劉靜+遲巍

摘要：隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致的中樞神經系統(tǒng)的亞急性或慢性炎癥疾病，是深部真菌病中較為常見的一種類型。該病可見于任何年齡，在我國各地均有散在發(fā)病，病情重，癥狀明顯，治療周期長，恢復緩慢，針對性護理干預對促進療效亦有舉足輕重的作用。細致入微的基礎護理使患兒及家長舒適，有助于改善病情。本文重點介紹了兒童新型隱球菌腦膜炎患兒的臨床護理干預進展。

關鍵詞：兒童；新型隱球菌；腦膜炎；護理進展

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致的中樞神經系統(tǒng)的亞急性或慢性炎癥疾病，是深部真菌病中較為常見的一種類型。該病可見于任何年齡，在我國各地均有散在發(fā)病，目前發(fā)病率有所上升，由于免疫功能低下，患兒死亡率達50%以上[1]。新型隱球菌腦膜炎其經典的治療是靜點兩性霉素B，口服5-氟胞嘧啶治療，其中兩性霉素B是主要的治療藥物，但其不良反應較多且明顯患兒常不能耐受治療，因此必須采取針對性的護理措施，以預防并減少不良反應的發(fā)生。

1 臨床資料

新型隱球菌性腦膜炎主要臨床表現(xiàn)為長期發(fā)熱，不同程度的頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽性。常規(guī)治療采用靜脈聯(lián)合腰穿鞘內注射兩性霉素B，口服5-氟胞嘧啶聯(lián)合用藥，并采取積極護理措施。

2 護理

2.1顱內壓增高的病情觀察和護理 顱內壓增高是隱球菌性腦膜炎最為突出的一個臨床表現(xiàn)，也是隱球菌性腦膜炎死亡的主要因素[2]。其中頭痛是首發(fā)癥狀，嚴重時會引起腦疝，本組患兒有一半表現(xiàn)為意識障礙。

2.1.1密切觀察患兒的意識，瞳孔，生命體征變化，警惕顱內壓增高情況，顱內壓增高主要表現(xiàn)為視力下降、嘔吐、頭痛、脈搏有力且慢，且顱內壓增高會增大患兒發(fā)生腦疝的風險，使得患兒生命安全受到嚴重威脅。如果患兒出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，呼吸不規(guī)則，意識障礙，要警惕發(fā)生腦疝，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑迅速給與20%甘露醇靜脈快速靜點，準確記錄24 h出入量。

2.1.2避免和消除引起顱內壓增高的因素，保持大便通暢，以免引起顱內壓增高腦疝的危險，如果3 d沒有排大便，遵醫(yī)囑給予開塞露外用幫助排便，按摩腹部時動作要輕柔，避免因外力引起的壓力性腦疝的發(fā)生。

2.2用藥的護理 兩性霉素B+5-氟胞嘧啶時公認的治療新型隱球菌性腦膜炎的最佳方案之一[3]。兩性霉素B是治療隱球菌性腦膜炎的首選藥物[4]，但是該藥毒性大，副反應多，因此該藥要從小劑量開始使用，根據(jù)患兒對藥物的耐受程度而逐漸加量，總量2～4 g[5]。

2.2.1靜脈輸注兩性霉素B時要認真核對醫(yī)囑，準確把握劑量，嚴格執(zhí)行無菌操作，此藥應置于4 ℃～10 ℃冰箱內保存，使用時現(xiàn)用現(xiàn)配，避光輸注，輸液時嚴格控制速度，一般為10～20 ml/h。在應用兩性霉素B后患兒常出現(xiàn)高熱，寒顫，頭痛，惡心，嘔吐，尿少等不良反應。如輸注過程中患兒體溫大于38.5 ℃時，遵醫(yī)囑暫停兩性霉素B輸注，給予對癥退熱處理，待體溫下降后繼續(xù)輸注，密切監(jiān)測患兒體溫，給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化，加強巡視。同時應向患兒及家長解釋定期監(jiān)測造血系統(tǒng)，心、肝、腎功能的必要性，讓患兒及家長積極配合治療，對肝功損害，血鉀低者，應及時遵醫(yī)囑進行保肝，補鉀治療。

2.2.2腰椎穿刺術和鞘內注射兩性霉素B的護理，對患兒顱內壓進行測定，并進行腦脊液墨汁涂片染色等檢查工作，為醫(yī)師調整治療方案提供依據(jù)。腰穿前對患兒及家長進行宣教，說明治療的目的及注意事項，使之減少恐懼。嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺前快速靜點20%甘露醇降低顱內壓后進行鞘內注射兩性霉素B，穿刺完畢后指導患兒去枕平臥位禁食水4小時，避免患兒發(fā)生腰痛、頭痛、腦疝等不良情況，同時密切監(jiān)測生命體征，注意觀察患兒有無頭痛，惡心，低顱壓癥狀；或劇烈頭痛，噴射性嘔吐高顱壓癥狀。

2.3?？谱o理 用藥安全的護理，由于患兒應用甘露醇，兩性霉素B這些藥物對血管均有一定的刺激性，治療時間有較長，為防止藥物對血管的損害，應采用經外周靜脈導入中心靜脈導管（PICC）治療。

2.3.1靜脈炎：患兒在使用甘露醇，兩性霉素B治療期間出現(xiàn)穿刺部位皮膚紅腫，同時沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅腫硬結，觸及有疼痛感，遵醫(yī)囑給予喜遼妥軟膏外用及半導體紅外線激光照射理療。兩性霉素B對血管的刺激性大，靜脈炎的發(fā)生率高，為了患兒靜脈輸注安全，輸液標簽上貼防外滲警示標志藥物，護理人員對患兒靜脈通道工具的選擇也影響其治療并發(fā)癥的發(fā)生，靜脈通道選擇PICC置管以保證有效靜脈通道[6]。

2.3.2靜脈管路的護理：保持導管通暢，輸液前先抽回血，確定有無血栓，采用正確的脈沖式沖洗管路，輸注高滲性，高粘度，刺激性藥物時，最好每隔1 h有生理鹽水使用脈沖式方式沖洗導管，輸注兩性霉素B時只能用5%葡萄糖20 ml脈沖式沖洗。正確的封管也是預防導管堵塞的關鍵，輸液完畢必須用20 ml的生理鹽水脈沖式封管，邊推邊拔針，以防止在撤出注射器的瞬間導管內形成負壓[7]。

2.3.3合理安排輸液，由于新型隱球菌性腦膜炎患兒常反復靜點甘露醇降顱壓，靜點甘露醇時應快速，需要保證管道通暢，以免管道的堵塞影響了甘露醇的降顱壓效果，兩性霉素B由于濃度高，輸液時間需要6～8 h，一般放在最后輸注，兩性霉素B輸液速度應嚴格控制[8]。

2.4基礎護理 患兒治療用藥特殊，病程長，住院時間均為3～4個月，療效慢，患兒長期臥床，活動受阻，體質較弱，抵抗力較差，因此做好基礎護理很重要[9]?；純河捎谏裰静磺濉⒋蠛?、發(fā)熱、大小便失禁等情況，需做好皮膚護理，及時清潔患兒口腔和會陰，保證皮膚潔凈，預防合并感染發(fā)生。予以患兒舒適臥位，墊海綿墊，保持肢體功能位，定時幫助患兒更換體位[10]。新型隱球菌腦膜炎會減弱患兒機體的抵抗能力，口腔中可能存在大量的細菌，可能引起口腔潰瘍、炎癥等，因此，需要加強口腔護理，采用5%碳酸氫鈉溶液對患兒口腔進行清潔，保持口腔潔凈，避免感染[11]。該病患兒患病時間較長，由于頭痛、發(fā)熱、藥物不良反應等作用，患兒通常存在食欲不振的情況，而營養(yǎng)不足會導致機體消瘦、貧血以及抵抗能力減弱，可能會導致病情進展而影響預后，因此，需要加強對患兒的飲食護理，加強均衡患者飲食，保證營養(yǎng)供應充足，予以患兒富含維生素、高熱量的食物，以保證身體需要如果患兒昏迷，則通過腸道營養(yǎng)支持提供營養(yǎng)，，提高機體抵抗力和免疫力[12]。

2.5心理護理 心理因素對疾病的發(fā)展和轉歸起著重要作用，由于新型隱球菌性腦膜炎患兒病程長，急性期病情兇險，治療費用高，兩性霉素B藥物毒副作用大，患兒及家長往往會出現(xiàn)焦慮，恐懼的心理，對治療失去信心，因此醫(yī)護人員要和患兒及家長多溝通，介紹本病的知識，給予鼓勵，同時介紹成功的案例，增強信心，采取正確的態(tài)度積極配合治療，提高治愈率[13]。

2.6發(fā)熱期護理 患兒通常存在發(fā)熱癥狀，體溫通常在38 ℃～40 ℃，此時全面了解患兒的情況，及時了解血培養(yǎng)、胸片、腦脊液報告、血象等檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化情況，如果患兒病情持續(xù)加重，高熱不退，發(fā)生大汗淋漓、嘔吐、頭痛、頸項強直，則及時向醫(yī)生報告，并進行腰穿CSF檢查，保證患兒獲得及時診治。如果體溫超過39 ℃，則遵照醫(yī)囑予以地塞米松針、氨基比林針降溫，或用物理方法進行降溫處理，并對體溫進行持續(xù)監(jiān)測[4]。

2.7出院指導及健康宣教 停用兩性霉素B治療后，患兒臨床癥狀消失，腦脊液常規(guī)檢查正常，連續(xù)3次檢測腦脊液真菌培養(yǎng)無隱球菌生長及腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)隱球菌，予以出院。出院后隨訪，每2 w隨訪1次，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服抗真菌藥物治療，不可隨便停藥，復查血常規(guī)，肝、腎功，并注意加強營養(yǎng)，如出現(xiàn)頭痛，嘔吐，顱內壓升高的癥狀及時就診。

3 結論

新型隱球菌性腦膜炎為中樞神經系統(tǒng)的深部真菌病，病情重，癥狀明顯，治療周期長，恢復緩慢，治療以應用兩性霉素B為主，其治療效果較好，但不良反應較多且明顯。除了給予對癥支持治療及特效藥物治療外，針對性護理干預對促進療效亦有舉足輕重的作用。細致入微的基礎護理使患兒及家長舒適，有助于改善病情。心理護理可讓患兒及家長以積極的心態(tài)配合診療及護理工作，對提高療效有很大幫助。顱內壓升高為新型隱球菌性腦膜炎最為嚴重的并發(fā)癥，處理不及時可使患兒因發(fā)生腦疝而死亡，嚴密觀察癥狀及病情發(fā)展情況至關重要。?？谱o理，選擇合理的輸液工具，減輕了患兒對治療的恐懼，同時降低了患兒家庭的經濟負擔[15]。臨床上為了了解新型隱球菌性腦膜炎患兒的治療效果，通常需要反復進行腰椎穿刺術，而腰椎穿刺術容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如腦疝等，因此需要加強對該術的護理。而護理人員術前對患兒及其家長進行健康教育，能消除患兒及其家長的疑慮，提高患兒及其家長主動配合的積極性，能保證手術的順利進行。且術后通過對患兒各項生命體征的密切觀察，嚴格去枕俯臥5h左右，予以患兒細致的護理，能有效減少低顱內壓頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員做好對患兒的基礎護理工作，如皮膚護理、飲食護理、口腔護理等，能有效減少感染等情況發(fā)生，且合理的營養(yǎng)支持能提高患兒身體素質，提高其抵抗能力，能為身體的康復奠定良好的基礎。護理人員加強對患兒發(fā)熱期的護理干預，密切觀察患兒體溫，及時予以針對性的處理，能避免患兒病情加重。

綜上所述，在有效治療的基礎上，實施針對性的護理干預，能提高治療效果，促進患兒康復，達到治愈的最終目的。

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