劉宇+楊洋+李秋萍

摘要：目的 對(duì)腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的圍手術(shù)期進(jìn)行臨床護(hù)理研究。方法 取2012年1月～2014年1月在我院采用經(jīng)皮腎鏡取石治療的腎結(jié)石患者83例作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料、手術(shù)方法、臨床效果、術(shù)前和術(shù)后護(hù)理策略，進(jìn)行回顧性研究總結(jié)。結(jié)果 本組患者有3例術(shù)后少量出血，1例患者術(shù)后疼痛明顯，余未見(jiàn)不良并發(fā)癥。所有患者術(shù)前進(jìn)行心理宣教、術(shù)后護(hù)理、飲食護(hù)理、等護(hù)理干預(yù)，均恢復(fù)良好。結(jié)論 對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)患者進(jìn)行合理的護(hù)理策略，能有效減少并發(fā)癥，臨床效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；圍術(shù)期；護(hù)理

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)在治療腎結(jié)石方面逐漸成熟，與傳統(tǒng)手術(shù)相比其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。對(duì)經(jīng)皮腎鏡結(jié)石患者圍手術(shù)期進(jìn)行合理的護(hù)理策略可有效提高手術(shù)效果并減少術(shù)后并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)將我院經(jīng)皮腎鏡取石圍手術(shù)期護(hù)理策略報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2012年1月～2014年1月對(duì)腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)83例患者。其中男36例，女47例；18歲以下患者2例，18～65歲患者64例，65歲以上患者17例，平均年齡45.7歲；一側(cè)腎結(jié)石患者67例，雙側(cè)腎結(jié)石患者16例；單純腎結(jié)石患者48例，輸尿管上段結(jié)石患者27例，腎結(jié)石和并輸尿管結(jié)石患者8例；所有患者術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確診斷。

1.2方法 患者在連硬麻醉或全身麻醉下，先行截石體位對(duì)結(jié)石存在側(cè)的輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管，保持輸尿管通暢。手術(shù)操作選擇俯臥位，消毒準(zhǔn)備完畢后將生理鹽水沿輸尿管導(dǎo)管注入，目的是形成腎積水，便于手術(shù)操作。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料所示或術(shù)中B超定位，使用腎盂穿刺針與水平面形成30°～60°向結(jié)石方向穿刺，直至患病腎盞。沿穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入筋膜擴(kuò)張器，初選18F進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，在操作鞘內(nèi)放入合適型號(hào)的腎鏡，對(duì)不同結(jié)石可選用不同方法，通常選用氣壓彈道碎石或超聲碎石，對(duì)大塊結(jié)石使用鏡鉗取出，小塊結(jié)石可隨灌洗液排出，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后放置輸尿管支架導(dǎo)管，放置比操作鞘稍小的腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組患者有3例術(shù)后少量出血，給予傷口加壓好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)傷口感染；1例患者術(shù)后疼痛明顯，給予止痛后好轉(zhuǎn)，其余未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)前進(jìn)行了心理宣教、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理、飲食護(hù)理等護(hù)理干預(yù)，均恢復(fù)良好，順利出院。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理宣教 經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)雖然在臨床上經(jīng)常使用，但是仍是新開(kāi)展的技術(shù)[3]。患者的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎結(jié)石的治療方法是自身跳躍、體外沖擊波排石、切開(kāi)取石，對(duì)于腔鏡技術(shù)知之甚少，因此對(duì)此手術(shù)存在困惑和擔(dān)憂，缺乏信心，甚至某些患者產(chǎn)生焦躁心理。這種心理及精神狀態(tài)可以影響患者術(shù)中生命體征，有患者可出現(xiàn)高血壓、冠心病等不適，同時(shí)不良的心理反應(yīng)還可以影響神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)活躍，使患者機(jī)體無(wú)法耐受手術(shù)，影響手術(shù)操作。還有部分患者對(duì)利用腎鏡取石，微創(chuàng)手術(shù)操作是否可以將結(jié)石順利取出同時(shí)能否將結(jié)石清理干凈等問(wèn)題存在疑問(wèn)。針對(duì)患者的疑慮，醫(yī)護(hù)人員需要制定相應(yīng)的方法，向患者解釋此手術(shù)的操作方法和優(yōu)點(diǎn)。我們播放室內(nèi)宣傳視頻，通過(guò)視覺(jué)感官的方式向患者介紹此技術(shù)從手術(shù)指征，手術(shù)操作方法，手術(shù)設(shè)備等方面；與傳統(tǒng)手術(shù)相比的不同之處，其通過(guò)置入很小的管道，達(dá)到創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等效果[1]。同時(shí)組織術(shù)后和術(shù)前患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流的方式，用最直接的面面的交流達(dá)到最大效果。對(duì)患者及家屬的疑問(wèn)進(jìn)行耐心細(xì)致的解答。通過(guò)多種手段盡可能的消除患者疑慮，對(duì)手術(shù)充滿信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后安排責(zé)任護(hù)士了解患者病情，安排患者進(jìn)行術(shù)前檢查后，對(duì)其術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行細(xì)致分析，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師。對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾患的患者，如高血壓、高血糖患者，要記錄患者生命體征，進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)于異?；颊叻e極治療；對(duì)于腦梗、心梗、靜脈栓塞等患者，詢問(wèn)是否服用了抗凝藥物，對(duì)于服用此類(lèi)藥物的患者術(shù)前1 w停用。對(duì)于老年和兒童患者，術(shù)前積極進(jìn)行模擬術(shù)中體位鍛煉。經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)體位分為俯臥位、側(cè)臥位和平臥位。前者應(yīng)用的最多，也是此手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)體位，我院通常采用此種體位。俯臥位時(shí)胸腔和腹腔都會(huì)受壓，壓力增高可造成膈肌及肋間肌功能受限，氣道壓力增高，肺通氣量減少，出現(xiàn)呼吸障礙。王平等[4]通過(guò)對(duì)36例肥胖患者進(jìn)行研究認(rèn)為術(shù)前積極進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，對(duì)術(shù)中俯臥位引起的限制性肺容量不足有改善作用，同時(shí)不同體位對(duì)患者血壓和心率有影響。因此，術(shù)前對(duì)于肥胖、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)問(wèn)題的患者，進(jìn)行模擬體位鍛煉是必要的。我們常規(guī)囑患者在腹部墊被子，堅(jiān)持1～2 h/d，1次/d，術(shù)前1 w開(kāi)始鍛煉，對(duì)于呼吸疾患患者囑其進(jìn)行爬樓訓(xùn)練，增加心肺功能。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后進(jìn)入病房后，護(hù)士應(yīng)觀察患者導(dǎo)管情況，包括靜脈導(dǎo)管、輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺導(dǎo)管，同時(shí)將其妥善安置。向麻醉醫(yī)生了解麻醉方式及患者術(shù)中麻醉情況，向手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)情況，以便于護(hù)理周全。術(shù)后患者頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)患者排痰的同時(shí)防止嘔吐物誤吸入肺。行心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的生命體征、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺導(dǎo)管的尿量、顏色、傷口滲出情況進(jìn)行詳細(xì)記錄；對(duì)接班護(hù)士詳細(xì)介紹患者情況和數(shù)據(jù)記錄情況。對(duì)于出現(xiàn)體溫升高的患者和傷口滲出增多的患者，及時(shí)通知值班醫(yī)生。術(shù)后6 h后患者開(kāi)始進(jìn)食，大量飲水促進(jìn)尿液排出。囑患者清醒后積極進(jìn)行肌肉等張收縮，逐步開(kāi)始進(jìn)行四肢功能鍛煉，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止靜脈栓塞，對(duì)于術(shù)后臥床老年患者預(yù)防褥瘡。

3.2.2導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)尿管的主要作用促進(jìn)尿液順利排出體外，同時(shí)殘留結(jié)石也會(huì)隨著尿液排出。術(shù)后要保持導(dǎo)尿管通暢，防止其返折及受壓。記錄尿液量的同時(shí)還要觀察尿液顏色，當(dāng)尿液顏色變紅色時(shí)，及時(shí)通知值班醫(yī)生。囑患者每日大量飲水，保持在2000 ml/d，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石或者絮狀物堵塞尿管時(shí)可進(jìn)行尿管沖洗，同時(shí)每3 d進(jìn)行膀胱沖洗，每天進(jìn)行會(huì)陰清洗，防止泌尿系感染。腎造瘺導(dǎo)管一般在患者回到病房后需要夾閉4 h，當(dāng)松開(kāi)腎造瘺導(dǎo)管的同時(shí)，在記錄尿液引流的同時(shí)，還要觀察其顏色情況，顏色通常由紅色變?yōu)榍辶聊蛞侯伾?dāng)導(dǎo)管內(nèi)顏色較深時(shí)及時(shí)通知值班醫(yī)生。觀察導(dǎo)管通暢情況和傷口滲出情況，當(dāng)傷口敷料滲出面積增大，可能是導(dǎo)管內(nèi)被凝血塊或者殘留的結(jié)石堵塞時(shí)，通過(guò)擠壓導(dǎo)管促進(jìn)其排出。囑患者及家屬在其進(jìn)行活動(dòng)時(shí)應(yīng)放置好引流袋，防止導(dǎo)管脫出，扭轉(zhuǎn)。在腎造瘺導(dǎo)管拔出前先對(duì)患處進(jìn)行影像學(xué)檢查，當(dāng)確認(rèn)體內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留時(shí)，將其拔出，一般保留時(shí)間為7 d。在拔管前1 d夾閉腎造瘺導(dǎo)管，觀察患者是否出現(xiàn)尿量增加，患腎區(qū)疼痛，有無(wú)發(fā)熱情況。拔出腎造瘺管后，繼續(xù)觀察傷口滲出情況。

3.2.3飲食護(hù)理 術(shù)后囑患者多飲水，促進(jìn)尿液排泄的同時(shí)，不僅可以預(yù)防感染，又可以防止結(jié)石形成[5]。有些水質(zhì)含鈣鹽較多，需要凈化飲用，也可以在用金錢(qián)草做茶飲，可以促進(jìn)結(jié)石排出，預(yù)防感染和腎絞痛。誤食用含草酸多的食物如菠菜、青椒、草莓等，日常避免食用碳酸飲料、堅(jiān)果。多食用維生素A含量高的食物，例如香瓜、南瓜、牛肝、胡蘿卜等，其是組成尿道內(nèi)膜必須的物質(zhì)，可以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

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