陳名智

(晉江市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 晉江 362200)

右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟舒張功能的改善作用

陳名智

(晉江市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 晉江 362200)

目的 探討右美托咪定治療早期膿毒癥患者心肌損傷的療效。方法 膿毒癥患者67例采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組(35例)和對照組(32例)，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予相同劑量生理鹽水，觀察并比較治療前后兩組心功能情況、炎癥指標(biāo)及心肌酶譜水平。結(jié)果 治療后觀察組心率(HR)、血壓水平均顯著降低，舒張早期二尖瓣流入速度/心房舒張期二尖辦流入速度(E/A)水平顯著升高且改善情況較對照組更明顯(均P<0.05)；治療后觀察組腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1及IL-6水平均顯著降低(P<0.05)，對照組各炎癥指標(biāo)水平均無顯著變化(P>0.05)，且觀察組各項指標(biāo)水平均低于對照組(P<0.05)；兩組治療前后肌酸激酶同工酶(CKMb)、肌紅蛋白(MYO)及傳統(tǒng)肌鈣蛋白(cTn)I水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟收縮功能影響較小，可改善心肌的舒張功能，降低炎性因子釋放，對早期膿毒癥患者心肌損傷具有保護(hù)作用。

右美托咪定；膿毒癥；舒張功能；心肌損傷

膿毒癥發(fā)病早期患者心臟舒張功能出現(xiàn)損傷，治療過程中由于治療方式的有創(chuàng)性及疾病本身給患者帶來的不適及疼痛癥狀，患者心理上常出現(xiàn)嚴(yán)重恐慌，加重患者因神經(jīng)內(nèi)分泌過度興奮而產(chǎn)生不良結(jié)局〔1〕。右美托咪定是一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，廣泛應(yīng)用于臨床，但目前關(guān)于其改善早期膿毒癥患者心室肌舒張功能及炎性因子釋放的研究較少〔2〕。本研究旨在探討右美托咪定對早期膿毒癥患者心臟舒張功能及分泌炎性因子的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年5月晉江市醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者67例，其中男35例，女32例；年齡27～67歲，平均(44.83±12.34)歲；病情：創(chuàng)傷8例、胰腺炎9例，重癥膽管炎13例，迷茫腹膜炎26例，重癥肺炎11例；急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分(17.14±4.39)分，鎮(zhèn)靜治療時間(23.23±4.83)h；采用隨機(jī)數(shù)字法分觀察組(35例)和對照組(32例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均診斷為膿毒癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克指南制定的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；(2)患者均竇性心率正常，收縮壓(SBP)均大于90 mmHg，均能夠耐受右美托咪定；(3)所有患者均無肝腎疾病、心臟病、慢性呼吸衰竭、造血系統(tǒng)疾病、精神病史及服用鎮(zhèn)靜劑者；(4)所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；本研究所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德。兩組性別、年齡、病情、APACHEⅡ評分及鎮(zhèn)靜治療時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較±s)

1.2 治療方法 所有患者入院后給予膿毒癥的常規(guī)治療，主要包括抗感染、擴(kuò)容、祛痰治療；所有患者給予萬汶注射液(羥乙基淀粉粉130/0.4氯化鈉)進(jìn)行液體復(fù)蘇，使患者的中心靜脈壓達(dá)8 cmH2O；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用微量泵注射右美托咪定，靜脈泵注1 μg·kg-1·h-1，負(fù)荷量泵入10 min后，維持0.4 μg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用相同方式給予患者泵注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 測量儀器 彩超機(jī)用索諾聲，型號為SonoSite M-Turbo，探頭頻率2.5 MHz；OPTIZEN分光光度計、TD-5000B高速冷凍離心機(jī)、BX5型Olympus顯微攝影系統(tǒng)、RM6240B信號采集和信息處理系統(tǒng)。

1.3.2 觀察指標(biāo) 觀察并記錄給藥前30 min及用藥24 h時患者心率(HR)、SBP、舒張壓(DBP)、左心室壁厚度、射血分?jǐn)?shù)(EF)、短軸收縮率(FS)，舒張早期二尖瓣流入速度/心房舒張期二尖辦流入速度比值(E/A)。在給藥前及治療24 h后分別采集患者肘靜脈血，采用采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定患者血清白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平及心肌酶譜〔肌酶激酶同工酶(CK-Mb)、肌紅蛋白(MYO)及傳統(tǒng)肌鈣蛋白(cTn)I〕水平，檢測所用試劑盒均購置于上海森雄科技實業(yè)有限公司，本研究所有試驗操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組HR、SBP、DBP、左心室壁厚度、EF、FS及E/A比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后觀察組HR、SBP、DBP水平均顯著降低，E/A水平顯著升高，且觀察組HR、SBP、DBP水平顯著低于對照組，E/A顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組TNF-α、IL-1及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組均顯著降低(P<0.05)；對照組均無顯著變化(P>0.05)，且觀察組各項指標(biāo)水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后心肌酶譜比較 治療前后兩組CKMb、MYO及cTnI水平均無顯著變化(P>0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)比較±s)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較±s,pg/ml)

表4 兩組治療前后心肌酶譜比較

3 討 論

膿毒癥是指機(jī)體由感染導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征，患者發(fā)病早期易發(fā)生心肌損傷，其原因有以下幾方面〔4，5〕：(1)機(jī)體炎性因子及細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放對患者心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用；(2)患者微循環(huán)出現(xiàn)障礙，影響心肌細(xì)胞供血供氧；(3)血管活性藥物的應(yīng)用增加心肌氧需，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞缺血缺氧性損害；(4)液體復(fù)蘇治療可引起患者心肌張力及心室充盈壓力升高，引起心肌受損。研究表明早期膿毒癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌過度興奮、炎癥因子大量釋放是導(dǎo)致患者心肌損傷、心功能障礙的主要誘因〔6〕。動物實驗已證實機(jī)體兒茶盼胺水平升高可引起一系列心肌損傷，如心肌缺血缺氧迅速增加心肌中去甲腎上腺素水平，增加心肌耗氧，進(jìn)一步加重心肌損傷，最終發(fā)生心功能障礙〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，較高劑量右美托咪定對機(jī)體并無明顯心肌供血、供氧失調(diào)狀態(tài)，右美托咪定能夠通過降低心肌缺血性應(yīng)激引起兒茶酚胺水平，對缺血再灌注導(dǎo)致左室功能障礙具有保護(hù)作用。

既往報道，機(jī)體內(nèi)血清炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致心肌抑制，如白三烯、前列腺素及血小板活化因子等〔9〕，但這些物質(zhì)易溶于水，具有熱不穩(wěn)定性，較難被檢測。細(xì)胞因子介質(zhì)在心肌抑制的研究較為成熟，機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子水平升高會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生發(fā)熱、彌散性血管內(nèi)凝血、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或死亡。因此，檢測機(jī)體細(xì)胞因子水平的變化在治療膿毒癥過程中具有重要意義。TNF-α、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子在心肌損傷的最早期大量釋放，參與多種生理、病理及免疫過程，也是導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多器官功能障礙的關(guān)鍵因素〔10〕。當(dāng)機(jī)體TNF-α水平升高時，可引起發(fā)熱、血管收縮能力降低及心泵血能力下降等現(xiàn)象，對機(jī)體的各臟器產(chǎn)生損傷〔11，12〕。本研究說明膿毒癥患者機(jī)體會釋放大量炎癥因子，而觀察組經(jīng)右美托咪定治療后機(jī)體炎癥水平得到緩解。此外，本研究顯示觀察組在給予右美托咪定治療后患者HR、SBP、DBP水平均顯著降低，E/A水平顯著升高，而對照組除E/A出現(xiàn)升高外，其他指標(biāo)均顯著變化，其原因主要與右美托咪定的作用機(jī)制相關(guān)，主要有以下幾方面〔13，14〕：(1)右美托咪定是α2腎上腺素受體的激動劑，能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，控制患者心動過速及高血壓；(2)右美托咪定對機(jī)體外周組織體液具有調(diào)節(jié)作用，對缺血再灌注引起的心室功能障礙具有保護(hù)作用。此外，本研究說明右美托咪定在治療膿毒癥過程中安全可靠。

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〔2017-01-13修回〕

(編輯 滕欣航)

陳名智(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥醫(yī)學(xué)研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2425-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.033