韓曉玲 韓布新

(中國科學院心理健康重點實驗室(心理研究所)，北京 100101)

家庭干預對老年2型糖尿病患者身心健康的影響

韓曉玲1，2韓布新1

(中國科學院心理健康重點實驗室(心理研究所)，北京 100101)

目的 探討家庭干預對老年2型糖尿病(T2DM)患者焦慮、抑郁、遵醫(yī)行為及血糖的影響。方法 選取納入慢性病管理的T2DM患者100例，并隨機分成干預組和對照組。對照組采用常規(guī)指導和藥物治療，干預組在此基礎上進行家庭干預。以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、T2DM患者隨訪服務記錄表為評估工具。隨訪1年后觀察患者焦慮、抑郁、遵醫(yī)行為、血糖的改變并評價干預效果。結果 干預組的焦慮抑郁顯著低于對照組(P<0.01)，干預組的遵醫(yī)行為顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，干預組空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)顯著低于對照組(P<0.01)，血糖控制顯著。結論 家庭干預可顯著減輕老年T2DM患者的焦慮抑郁情緒、提高其遵醫(yī)行為、降低血糖水平，有效促進其身心健康，值得在社區(qū)衛(wèi)生服務健康管理中推廣。

家庭干預；2型糖尿??；焦慮；抑郁；遵醫(yī)行為

長期以來，老年糖尿病(DM)的治療措施注重對患者的健康教育，使其養(yǎng)成良好的行為習慣〔1，2〕。DM患者的家庭愈來愈受關注，實施家屬同步教育可以提高DM患者遵醫(yī)行為的自覺性，對血糖有顯著控制作用〔3〕，改善家庭功能有助于社區(qū)開展DM營養(yǎng)干預〔4〕。但DM作為心身疾病，負性情緒不利于患者的代謝控制，改善患者的焦慮抑郁情緒可有效控制其血糖水平〔5〕。肖存利等〔6〕調查發(fā)現(xiàn)，老年人的焦慮抑郁狀況多與家庭類型、與家人關系、社會支持、情緒調節(jié)有關。家庭干預作為一種心理干預模式普遍應用，但在老年2型糖尿病(T2DM)患者的身心健康管理應用中尚待研究。我們于2012年1～12月，運用“四聯(lián)干預法”對宿州市埇橋區(qū)南關街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入慢性病管理的100例老年T2DM患者進行家庭干預，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)衛(wèi)生部《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范2011年版》老年人健康管理服務規(guī)范中老年人標準(年齡≥65歲)，排列納入DM管理的老年人健康檔案，抽取100例T2DM患者，男58例，女42例，年齡65～81歲；皆有自知力，生活能自理，有溝通能力，空腹血糖(FBG)<11.1 mmol/L。排除嚴重并發(fā)癥患者。100例排序按單雙序號分為干預組和對照組各50例，兩組均配合、知情同意。干預組要求其有家屬或同伴，1年時間參與患者日常生活，且有初中以上文化，自知力完整，溝通良好。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟等無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 一般人口學資料特征(n，n=50)

1.2 方法 對照組只對患者進行常規(guī)的生活方式指導和藥物治療，干預組在常規(guī)治療的基礎上加強家庭訪視和家庭干預。干預前后患者均用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)測評。SAS、SDS采用四級評分，20個項目相加即得粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)即得標準分〔7〕。SAS標準分的分界值為50分，SDS中國分界值為53分，分值越高越嚴重?；颊吒鶕?jù)近1 w的情況評定。餐后2 h血糖(2 h PBG)每次隨訪后，全科醫(yī)生詳細填寫T2DM患者隨訪服務記錄表。項目包括患者癥狀、體征、生活方式指導(涉及吸煙、飲酒、運動、飲食、心理調整、遵醫(yī)行為等)、輔助檢查〔FBG、2 h PBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)〕及服藥依從性等。完全遵從醫(yī)生指導為遵醫(yī)行為良好，不完全依從為一般，完全不依從為差。

1.3 家庭干預方法 根據(jù)精神分析理論、人本主義理論、認知行為療法等原理，我們采用“聯(lián)系-分析-支持-認知行為干預”四聯(lián)干預法。干預概括為“家、評、教、心、藥”，即家庭訪視、健康評估、健康教育、心理干預、藥物指導。家庭干預期間DM藥物靈活控制在最低劑量，家庭干預沒有固定模式，不同的家庭靈活運用。具體方法如下。

1.3.1 建立家庭聯(lián)系和健康評估 ①家訪，與家庭成員及患者進行攝入性會談，了解其家庭結構、家庭角色和地位、家庭關系質量、家庭背景、經(jīng)濟來源及有無家庭危機。②健康評估：涉及患者的身心健康及家庭健康。③與患者及其家屬初步建立合作關系：至少每3個月1次家訪，進行個體化干預、生活方式指導、用藥指導，其家屬在場。治療不滿意的2 w內(nèi)隨訪，保持與家庭長期穩(wěn)定聯(lián)系，加強信息反饋。

1.3.2 分析性家庭干預 ①全科醫(yī)生和心理咨詢師共同分析DM患者的身心狀況、家庭健康問題及相互影響。②探索家庭成員的潛意識的動機與欲望，了解個人心理及家庭關系的本質，找到出發(fā)點。③滿足其心理健康的需求，改善家庭關系。

1.3.3 支持性家庭干預 ①情緒上支持：首先耐心傾聽，具有同理心。其次耐心解釋，講解DM非不治之癥，可有效控制，增強患者及其家屬的信心，緩解其焦慮情緒。②家庭溝通干預：鼓勵家庭成員多交流，改善家庭溝通，處理矛盾沖突，動員家屬理解、尊重、關心患者，鞏固其家庭地位。③家庭支持干預：鼓勵家屬多陪伴患者，并督促其戒煙限酒、做適度有氧運動、規(guī)律生活飲食。動員家庭改進患者生活環(huán)境和醫(yī)療設備，如居住環(huán)境良好、配備自助血糖儀、及時購買DM藥品等。

1.3.4 認知行為性家庭干預 確立患者和家屬正確認知，改變其不良行為。①每3個月1次的家庭訪視時舉行家庭集會，共同學習DM基本知識，患者也參與，提出健康管理建議，并教會患者家屬使用血糖自助儀，定期監(jiān)測血糖并建立監(jiān)測記錄；同時讓家庭成員認識家庭面臨的問題與DM的關系，從而改變不當行為，改善家庭關系。②多個家庭集體講座，社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月舉辦1次，講座形式有醫(yī)學講座、多媒體講解等，不定期發(fā)放DM知識小冊子1 500余本。讓患者及家屬知曉DM并發(fā)癥的危害及防治，提高對DM的認知和重視。③加強督導及行為訓練，每月1次家庭電話訪視，了解患者的家庭關系、健康管理、血糖的監(jiān)測等情況并及時督導。對家庭積極行為及時強化，及時糾正不合理行為。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

家庭干預前，干預組和對照組的SAS、SDS評分無顯著差異(P>0.05)。家庭干預后干預組較干預前明顯降低(P<0.05)，且干預組SAS、SDS評分明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。家庭干預前，干預組和對照組FBG、2 h PBG和HbA1c無顯著差異(P>0.05)，家庭干預后，干預組與對照組均較干預前明顯降低(P<0.01),且干預組明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。家庭干預后，干預組的遵醫(yī)行為顯著好于對照組(P<0.05)，干預組及對照組均較干預前明顯降低(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表2 兩組SAS、SDS評分比較，分)

表3 兩組血糖控制情況比較

表4 兩組遵醫(yī)行為比較(n，n=50)

3 討 論

全科醫(yī)療理念要求全科醫(yī)生不僅關注疾病本身，更要關注患者的心理健康；不僅關注患者個人，還應關注患者的家庭。全科醫(yī)學強調“以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍”的整體健康維護和促進〔8〕，是現(xiàn)代醫(yī)學模式下的“全人照顧”，即照顧“完整的人、整體的家庭”的連續(xù)性、綜合性、多學科的服務。本研究中，“聯(lián)系-分析-支持-認知行為干預”四聯(lián)干預法在常規(guī)醫(yī)學指導的基礎上增加了家庭干預，將心理干預貫徹于“家、評、教、心、藥”五項干預內(nèi)容中，但又有別于心理學上單純的家庭治療，因為結合了DM的特點。全科醫(yī)生既融入了患者的家庭，具有“同理心”；又放眼其家庭整體，具有客觀分析力；既關注患者個體，又關注其家庭整體；既有醫(yī)學的指導，又有心理學的干預。這種綜合的家庭干預增加了患者的家庭社會支持，減輕了其負性情緒，提高了其遵醫(yī)行為，有效地控制了患者的血糖水平，更有利于老年T2DM患者的身心健康。

前人研究多以疾病為出發(fā)點，限于對健康教育和醫(yī)學干預對DM的影響，健康教育可以提高T2DM患者服藥依從性〔9〕，從而達到控制血糖、減少并發(fā)癥的目的。患者家庭的參與亦漸被重視，家庭參與式健康管理有助于提高T2DM患者的自護行為，建立良好的行為習慣〔10〕，強化家屬的健康教育，跟蹤患者飲食、運動，督促其及時復查，可提高DM患者治療依從性〔11〕。本研究再次證明，以家庭為單位的干預是DM治療的基礎，更有助于DM患者的血糖控制及身體健康。

生物-心理-社會的醫(yī)學模式和身心健康的交互作用要求全科醫(yī)生更應關注患者的心理健康和社會環(huán)境。家庭常常是疾病的來源，DM患者的負性情緒多緣于疾病困擾和家庭功能的缺失。獨居、喪偶、負性生活事件會對老年人產(chǎn)生巨大的心理影響，并影響慢性病的治療效果〔12〕。社會是患者生活的大環(huán)境，社區(qū)無社保的老年女性軀體、心理健康狀況較差，身心交互作用顯著〔13〕。離退休老人產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁等消極情緒，經(jīng)濟狀況、婚姻狀態(tài)和居住方式是主要因素，提高社會支持可以提高患者的心理韌性〔14〕。另外，伴隨焦慮抑郁老年T2DM患者的照顧者，也會有經(jīng)濟、精神上的雙重壓力，那么誰來照顧這些心理疾病患者的照顧者〔15〕，這樣的家庭又怎么會和諧？健康和諧的家庭可以使患者感受到愛，可以減少其負性情緒，更利于DM患者的心理健康和疾病恢復。社區(qū)衛(wèi)生服務是“以人為中心，以家庭為單位”的綜合性、連續(xù)性的服務，全科醫(yī)生在治療疾病的同時進行家庭干預，協(xié)調家庭關系，動員家庭給予患者愛的支持、經(jīng)濟的支持、醫(yī)療的支持和健康監(jiān)督，給予患者良好的家庭氛圍和健康的教育環(huán)境。正確而及時的家庭干預有助于老年T2DM患者的身心健康。

家庭干預在社區(qū)衛(wèi)生服務中具有方便性、可操作性、有效性，也有局限性。家庭干預需要良好、穩(wěn)定的醫(yī)患關系做基礎，社區(qū)全科醫(yī)生有自己管理區(qū)域的DM患者，經(jīng)常家訪增加了醫(yī)患溝通，更了解患者及其家庭，可以更準確地評估和及時地干預。家庭醫(yī)生簽約制度也在試行，社區(qū)簽約的DM患者有自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生服務可以使社區(qū)空巢老人的孤獨抑郁水平下降，改善其健康狀況〔16〕，明顯控制DM患者血糖水平〔17〕。家庭醫(yī)生制度的實施使家庭干預更方便可行。家庭干預的困難之處是個別患者及家屬不配合或因各種原因不能每次參與，甚至失訪；故其局限性是需要家庭成員的共同參與。所以家庭干預還有待于社區(qū)宣傳和患者及其家屬的理解與配合。

綜上，全科醫(yī)生應教育并充分調動患者及其家庭主動參與疾病防治和健康管理，充分利用社區(qū)老年T2DM患者的家庭資源進行家庭干預，綜合家庭干預可以提高患者的家庭社會支持，減少其焦慮抑郁情緒，提高其遵醫(yī)行為，增加其依從性，可以有效地控制血糖、增強老年T2DM患者的健康管理效果，促進其身心健康。

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〔2015-12-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

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中國科學院心理健康重點實驗室開放課題(KLMH2014K02)

韓布新(1966-)，男，博士，研究員，博士生導師，主要從事心理健康發(fā)展研究。

韓曉玲(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事社區(qū)老年人身心健康管理研究。

R592

A

1005-9202(2017)10-2434-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.037

1 中國科學院大學 2 宿州市埇橋區(qū)南關街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心