婁 滿 高春燕 蘇 寧 胡曉英 英俊岐

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院老年病一科，河北 衡水 053000)

左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪同時(shí)或不同時(shí)給藥對(duì)反杓型高血壓的影響

婁 滿 高春燕 蘇 寧 胡曉英 英俊岐

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院老年病一科，河北 衡水 053000)

目的 探討左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪同時(shí)或不同時(shí)給藥對(duì)反杓型高血壓的影響。方法 收縮壓(SBP)<180 mmHg，舒張壓(DBP)91～109 mmHg，年齡>45歲的反杓型高血壓患者200例，隨機(jī)分為不同時(shí)給藥組：晨服替米沙坦40 mg、氫氯噻嗪10 mg，晚服左旋氨氯地平5 mg；同時(shí)給藥組上述3種藥物均晨服。治療前及治療后8 w行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)檢查。結(jié)果 治療8 w后兩組24 h SBP/DBP分別降低30.28/13.12 mmHg和29.98/13.87 mmHg，日間SBP/DBP分別降低24.26/10.39 mmHg和26.69/12.24 mmg，夜間SBP/DBP分別降低37.50/17.71 mmHg和32.94/15.41 mmHg，均較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后兩組24 h SBP/DBP相較無明顯差異(P>0.05)，而治療后不同時(shí)給藥組日間SBP/DBP較同時(shí)給藥組高(P<0.05)，夜間SBP/DBP較同時(shí)給藥組低(P<0.05)。不同時(shí)給藥組的逆轉(zhuǎn)率為61%，高于同時(shí)給藥組的為31%(P<0.05)。結(jié)論 左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪兩種服藥方法均能有效控制24 h血壓，不同時(shí)給藥能更好地逆轉(zhuǎn)杓型血壓。

左旋氨氯地平；替米沙坦；氫氯噻嗪；反杓型高血壓

隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)技術(shù)的發(fā)展及其在臨床上的廣泛應(yīng)用，人們根據(jù)夜間血壓下降率將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型和超杓型〔1〕。杓型血壓為正常的晝夜節(jié)律，夜間血壓下降10%～20%；反杓型血壓，即夜間血壓不下降，反而較日間血壓升高。歐洲收縮壓(SBP)試驗(yàn)〔2〕結(jié)果表明，夜間與日間SBP比值越高，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性越大，故反杓型高血壓對(duì)于靶器官的損害可能更嚴(yán)重。有報(bào)道稱〔3〕，隨著原發(fā)性高血壓患者的年齡增長(zhǎng)，反杓型高血壓的發(fā)生率逐漸升高。本研究旨在探討左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪同時(shí)與不同時(shí)給藥對(duì)反杓型高血壓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年5月至2016年4月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院門診及住院患者200例，均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，即SBP≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓24 h≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜間≥120/70 mmHg，患者入組前停藥1～2 w進(jìn)行24 h ABPM，反杓型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：夜間血壓較白天血壓不降反升(SBP和DBP不一致時(shí)，以SBP為準(zhǔn))。入選標(biāo)準(zhǔn)：SBP<180 mmHg，DBP 91～109 mmHg，年齡>45歲的反杓型高血壓患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：非反杓型高血壓患者，繼發(fā)性高血壓、心肌病、心臟瓣膜病、左室肥厚及腦、腎、肺疾患者。隨機(jī)分為不同時(shí)給藥組和同時(shí)給藥組，不同時(shí)給藥組男66例，女34例，年齡50～72〔平均(60.80±7.27)〕歲，體重指數(shù)(BMI，25.82±0.98)kg/m2，24 h平均SBP(24 h SBP)為(160.10±3.94)mmHg，24 h平均DBP(24 h DBP)為(96.19±1.59)mmHg；同時(shí)給藥組男63例，女37例，年齡51～73〔平均(61.21±7.08)〕歲，BMI(25.80±1.01)kg/m2，24 h SBP為(160.41±4.87)mmHg，24 h DBP為(96.63±1.26)mmHg。兩組患者年齡、性別、BMI、治療前24 h SBP及24 h DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有過程經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 不同時(shí)給藥組：清晨口服40 mg替米沙坦(生產(chǎn)商：浙江金立源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20041252)，10 mg氫氯噻嗪(生產(chǎn)商：山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20058629)，晚上口服5 mg左旋氨氯地平 (生產(chǎn)商：施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H19991083)。同時(shí)給藥組上述3種藥物均晨服，各藥劑量同不同時(shí)給藥組。治療后8 w再次行24 h ABPM檢查。

1.3 24 h ABPM 90217型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀由美國(guó)廠商提供，在患者的左上臂縛袖帶束，經(jīng)過15～30 min穩(wěn)定后，進(jìn)行晝(6：00～22：00)、夜(22：00～6：00)24 h監(jiān)測(cè)，在不影響正常工作和活動(dòng)的前提下，測(cè)量血壓的時(shí)間間隔設(shè)置為30 min/次，測(cè)量過程中給袖帶充氣時(shí)需保證安靜。在24 h的測(cè)量時(shí)間內(nèi)有效數(shù)據(jù)所占比例超過85%，每個(gè)小時(shí)都有有效數(shù)據(jù)。排除血壓有效數(shù)據(jù)缺失患者。測(cè)量24 h SBP、日間平均SBP(dSBP)、夜晚平均DBP(nSBP)、24 h DBP、日間平均DBP(dDBP)、夜間平均DBP(nDBP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后24 h ABPM各數(shù)據(jù)的變化 治療8 w后不同時(shí)給藥組和同時(shí)給藥組24 h SBP/DBP分別降低30.28/13.12 mmHg和29.98/13.87 mmHg，日間SBP/DBP分別降低24.26/10.39 mmHg和26.69/12.24 mmg，夜間SBP/DBP分別降低37.50/17.71 mmHg和32.94/15.41 mmHg，均較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后兩組24 h SBP/DBP相較無明顯差異(P>0.05)，而治療后不同時(shí)給藥組日間SBP/DBP較同時(shí)給藥組高(P<0.05)，夜間SBP/DBP較同時(shí)給藥組低(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療后反杓型血壓節(jié)律恢復(fù)正常節(jié)律比例的比較 按照SBP夜間下降10%～20%為正常的杓型血壓計(jì)算，不同時(shí)服藥物組的逆轉(zhuǎn)率為61%(61/100)，高于同時(shí)服藥組的31%(31/100)(P<0.05)。

表1 兩組治療前后血壓變化

與治療前比較：1)P<0.05；與不同時(shí)給藥組治療后比較：2)P<0.05

3 討 論

反杓型高血壓是較非杓型高血壓更為嚴(yán)重的類型，夜間血壓明顯增高，血壓節(jié)律顯著改變，說明反杓型高血壓的患者交感神經(jīng)損害更為嚴(yán)重，進(jìn)而對(duì)靶器官的影響也更為嚴(yán)重。其形成的原因考慮有如下幾點(diǎn)：①年齡及高血壓的病史〔3〕，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年高血壓患者的主要臟器與內(nèi)分泌功能減低，迷走神經(jīng)活性、壓力感受器的敏感性、動(dòng)脈順應(yīng)性均降低，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律消失。②糖尿?。禾悄虿』颊叩慕桓泻透苯桓猩窠?jīng)的變化異常，致使其在夜間時(shí)交感神經(jīng)的活性強(qiáng)于副交感神經(jīng)，因此糖尿病患者在夜間的血壓升高〔6〕；胰島素低抗可能通過持續(xù)激活交感神經(jīng)，尤其是夜間交感神經(jīng)的活性而破壞血壓晝夜節(jié)律〔7〕。③多種繼發(fā)高血壓引起〔8〕。

替米沙坦是高選擇性非肽類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，半衰期長(zhǎng)，具有緩和、持久的降壓效果，起效平穩(wěn)，生物利用度高，口服吸收好，可以有效改善機(jī)體的代謝功能，并發(fā)揮保護(hù)器官的作用，但可輕度升高血鉀〔9〕；氫氯噻嗪屬噻嗪類利尿劑，主要通過利鈉排尿減低高血壓容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用，它可以明顯降低夜間血壓且使血壓晝夜節(jié)律恢復(fù)為杓型〔10〕，小劑量氫氯噻嗪對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥物合用可顯著增加后者的降壓作用，但長(zhǎng)服用可引起低血鉀〔11〕；左旋氨氯地平是長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(CCB)，口服時(shí)，吸收速度慢，體內(nèi)濃度變化較大，因此患者在晚間服用左旋氨氯地平不僅可以降低夜間的血壓水平，而且可以有效控制全天的血壓水平〔12〕。多種類型的降壓藥聯(lián)合的降壓效果顯著優(yōu)于單藥加倍劑量的效果，另外不同的藥物之間還具有協(xié)同作用，在減少用藥量的同時(shí)，可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和對(duì)靶器官的保護(hù)作用〔13〕。《指南》〔5〕在三聯(lián)治療方案中指出，CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑最為常用，并指出應(yīng)遵循小劑量、長(zhǎng)效、聯(lián)合及個(gè)體化原則。本課題采用相同的設(shè)計(jì)方案，將上述三種藥物聯(lián)合：氫氯噻嗪可增加替米沙坦的降壓效果，互相抵消對(duì)血鉀的影響，清晨服藥還能避免晚服致夜尿增多，造成夜間血壓波動(dòng)；替米沙坦可選擇性降低由左旋氨氯地平誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮及心率加快的不良反應(yīng)〔14〕，且聯(lián)用協(xié)同降壓效果增加；有研究〔15〕證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用左旋氨氯地平和氫氯噻嗪對(duì)于降低腦卒中的發(fā)生率具有影響。

本研究結(jié)果顯示：兩種服藥方法均能有效控制患者24 h血壓，說明三種藥物的長(zhǎng)效性，不同時(shí)服藥物組較同時(shí)服藥組能更好地控制夜間血壓，逆轉(zhuǎn)反杓型血壓的非正常節(jié)律，考慮與晚上服用左旋氨氯地平使其夜間血藥濃度高有關(guān)。

1 Pickering TG,Shimbo D,Haas D.Ambulatory boold-pressure monitoring〔J〕.N Engl J Med,2006;354(22):2368-74.

2 Staessen JA,Thijs L,Fagard R,etal.Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension.Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators〔J〕.JAMA,1999;282(6):539-46.

3 劉學(xué)森,徐新娟,珠勒皮亞·司馬儀,等.原發(fā)性高血壓患者中心動(dòng)脈壓與血壓晝夜節(jié)律異常變化的相互關(guān)系〔J〕.中華高血壓雜志,2012;20(1):44-9.

4 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(8):701-8.

5 Fagard RH,Thijs L,Staessen JA,etal.Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension〔J〕.J Hum Hypertens,2009;23(10):645-53.

6 顧 玨,周 志,杜潔紅.老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓與血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平關(guān)系〔J〕.中國(guó)臨床保健雜志,2009;12(5):460-2.

7 Anan F,Takahashi N,Ooie T,etal.Role of insulin resistance in nondipper essential hypertensive patients〔J〕.Hypertens Res,2003;26(9):669-76.

8 汪俊劍.持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)OSAHS合并高血壓患者血壓節(jié)律的影響〔J〕.山東醫(yī)藥,2011;51(39):93-4.

9 英俊岐,高春燕,侯麗萍,等.900例中老年高血壓患者服藥情況及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的調(diào)查〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012;20(11):1796-8.

10 郭藝芳,張海燕.血壓的生物節(jié)律與高血壓的時(shí)間治療學(xué)〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2007;28(14):7-9.

11 婁 滿,英俊岐,高春燕.氫氯噻嗪的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀〔J〕.醫(yī)學(xué)研究與教育,2012;29(2):67-71.

12 孫寧玲,喜 楊,荊 珊,等.左旋氨氯地平的時(shí)間藥理學(xué)對(duì)糾正老年非杓型高血壓的作用〔J〕.中華高血壓雜志,2007;15(1):26-9.

13 吳海英.高血壓的規(guī)范化治療〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009;12(19):1754.

14 王 文，張維忠，孫寧玲，等.中國(guó)血壓測(cè)量指南〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(12):1101-15.

15 Liu L,Zhang Y,Liu G,etal.The felodipine event reduction(FEVER)study:a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients〔J〕.J Hypertens,2005;23(12):2157-72.

〔2017-01-10修回〕

(編輯 袁左鳴)

婁 滿(1982-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事老年心腦血管病方面的研究。

R544

A

1005-9202(2017)10-2453-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.046