張 輝

(河南煤化集團鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院腎病科，河南 鶴壁 458000)

不同血糖水平慢性腎臟病患者的液體超負荷、脈搏波傳導(dǎo)速度和臂預(yù)射血期與臂射血時間比

張 輝

(河南煤化集團鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院腎病科，河南 鶴壁 458000)

目的 觀察糖尿病和非糖尿病慢性腎臟病(CKD)患者液體超負荷、 脈搏波傳導(dǎo)速度和臂預(yù)射血期與臂射血時間比。方法 480例4～5 期CKD患者納入研究。液體狀態(tài)采用生物阻抗光譜學(xué)方法，檢測臂踝脈搏波速度(baPWV)、臂預(yù)射血期(bPEP)/臂射血時間(bET)和踝-臂指數(shù) (ABI)。結(jié)果 糖尿病 207例，非糖尿病273例，其中240例(50%)存在體液超負荷。非糖尿病 CKD患者體液超負荷與女性 (β=-2.87，P=0.003)、心臟病變(β=2.69，P=0.04)、高baPWV(β=0.27，P=0.04)、 低血紅蛋白(β=-1.10，P<0.001)、低白蛋白水平(β=-5.21，P<0.001)相關(guān)。糖尿病 CKD患者體液超負荷與利尿劑應(yīng)用(β=3.69，P=0.003)、 高平均動脈壓(β=0.14，P=0.01)、低bPEP/ET(β=-0.19，P=0.03)、低血紅蛋白(β=-1.55，P=0.001)、低白蛋白水平(β=-9.46，P<0.001)相關(guān)。結(jié)論 baPWV 與非糖尿病CKD患者體液超負荷相關(guān)，bPEP/bET與糖尿病CKD患者體液超負荷相關(guān)；早期精確評估這些與心血管危險因素可能會使CKD患者的治療效果得到改善。

糖尿??；慢性腎臟病；體液超負荷；脈搏波傳導(dǎo)速度

體液超負荷是慢性腎臟病(CKD)的主要伴發(fā)病和死亡原因。過多的體液引起動脈壓上升，使左心室增厚，與心血管事件有關(guān)〔1，2〕。體液超負荷與心血管危險因素顯著相關(guān)，如糖尿病、收縮期血壓、動脈僵硬等〔3〕。體液超負荷是透析患者心血管死亡的預(yù)示因素〔4〕。與非糖尿病CKD患者相比，糖尿病CKD患者透析風險極大，具有更高的全因和心血管死亡率。這可能是糖尿病患者較非糖尿病患者具有血管或心臟水平更嚴重的動脈粥樣硬化改變。此外，糖尿病更可能會有體液超負荷，糖尿病腎病變進展對細胞外液體容量增加有貢獻。體液超負荷、糖尿病和血管損傷或心臟功能障礙之間的相互影響可能會使CKD惡化。脈搏波速度(PWV)、踝臂指數(shù)(ABI)可以作為動脈僵硬度的指標。 臂預(yù)射血期(bPEP)和臂射血時間(bET)比與受損的左心室收縮功能顯著相關(guān)〔5〕。研究發(fā)現(xiàn)，bPEP/bET是透析或非透析CKD患者全因和心血管死亡率的獨立預(yù)示因素〔6〕。 本研究評價體液超負荷、糖尿病、臂-踝脈搏波速度(baPWV)或bPEP/bET之間的關(guān)系，觀察baPWV 或 bPEP/bET是否可作為晚期CKD危險分層的臨床指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年8月，共612例4～5期CKD患者納入研究。CKD分期根據(jù)K/DOQI 定義，估計腎小球濾過率(eGFR)計算按照4變量改良腎病膳食研究(MDRD)公式。 其中，排除115例不穩(wěn)定患者，12例皮膚完整受損患者及5例安裝起搏器患者；480例患者的資料進行最終分析。所有患者知情同意。

1.2 體液狀態(tài)評估 體液狀態(tài)評估采用生物阻抗光譜儀和人體組分監(jiān)測儀(BCM)檢測，無脂組織正常水化、脂肪組織正常水化、細胞外液超負荷狀態(tài)根據(jù)不同組織的阻抗差別加以區(qū)分。體液超負荷根據(jù)正常預(yù)計值和測量的細胞外水計算(ECW)；體液超負荷值、ECW、細胞內(nèi)水(ICW) 和機體總水(TBW)計算由阻抗數(shù)據(jù)根據(jù)文獻計算〔3〕。 相對水化狀態(tài)(ΔHS，ΔHS=液體超負荷/ECW) 作為體液狀態(tài)評估指標〔5〕。本研究中，“體液超負荷”指ΔHS≥7%或超過正常參照值第90百分位值。

1.3 baPWV、 bPEP和 bET評估 baPWV作為動脈僵硬度參數(shù)，由ABI儀檢測，與評估體液狀態(tài)同期進行。對于PWV檢測，由臂和脛動脈獲得脈搏波和傳送時間(ΔTba，指臂和踝波形開始增大之間的時間間隔)。 由臂至踝的傳送距離計算根據(jù)身高。從胸骨上切跡至臂的長度(Lb)應(yīng)用下列公式計算：Lb=0.219 5×患者身長(cm)-2.073 4。由胸骨上切跡至踝的長度(La)計算：La=〔0.812 9×患者身長(cm)+12.328〕。 最后由以下公式自動得到baPWV：baPWV=(La-Lb)/ΔTba 。得到雙側(cè) PWV波后，較高一側(cè)用于最終分析。此外，bPEP和 bET亦同期測量。

1.4 數(shù)據(jù)采集 患者的人口學(xué)和臨床數(shù)據(jù)由面談和病例記錄中獲取。血和尿標本均在體液狀態(tài)評估同時采集。詢問患者近期至少12 h前是否進行過血液標本采集。尿內(nèi)蛋白質(zhì)檢測采用直接半定量尿蛋白試紙檢查，分為陰性、痕跡、1+、2+、3+或4+。體重指數(shù)(BMI)計算根據(jù)身高和體重。血壓測量兩次，間隔5 min，計算平均動脈壓(MAP)。糖尿病確定根據(jù)醫(yī)學(xué)記錄或先前的病史。心血管疾病指心力衰竭病史、急性或慢性缺血性心臟病、心肌梗死。病人的用藥信息包括利尿劑、HMG-CoA 轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEs)、鈣通道阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，時間為入組前3個月的記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象特征 糖尿病組患者男性、吸煙、BMI、心血管疾病、高血壓和高脂血癥發(fā)生率、MAP、脂肪組織指數(shù)、TBW、ECW、ECW/TBW和容量狀態(tài)(OH)高于非糖尿病組。體液超負荷糖尿病患者較多接受利尿劑、他汀類藥物、降壓藥物治療。 與非糖尿病組相比，糖尿病患者的baPWV較高，bPEP/bET較低。糖尿病組患者尿酸(UA)水平和尿蛋白程度較非糖尿病組高，而血清白蛋白較低(均P<0.05)。糖尿病與非糖尿病CKD組年齡、CKD分級、無脂組織指數(shù)、ICW、eGFR、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平無顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 研究對象的臨床特征±s)

2.2 非糖尿病組CKD患者體液超負荷影響因素 非糖尿病CKD患者baPWV和體液超負荷正相關(guān)(r=0.488，P<0.001)。單因素分析顯示，ΔHS與年齡、心臟疾病、利尿劑使用、降壓藥物、baPWV、尿蛋白質(zhì)正相關(guān)(P<0.05)，而與男性、BMI、eGFR 、血清白蛋白、總膽固醇、血紅蛋白水平呈負相關(guān)(P<0.05)。進一步多因素分析顯示，ΔHS增加與女性、心臟病、高baPWV、低血紅蛋白、 低白蛋白水平相關(guān)。見表2。

2.3 糖尿病CKD患者ΔHS 糖尿病CKD患者bPEP/bET 和體液超負荷負相關(guān)(r=-0.251，P=0.01)。單因素分析顯示，ΔHS與利尿劑使用、降壓藥使用、MAP、尿蛋白呈正相關(guān)，與年齡、男性、BMI、bPEP/bET、eGFR、血清白蛋白、血紅蛋白水平負相關(guān)。進一步多因素分析顯示，ΔHS 增多與利尿劑使用、高MAP、低bPEP/bET、低血紅蛋白水平和低血清白蛋白水平負相關(guān)。見表3。

表2 非糖尿病CKD患者相對水化狀態(tài)分析

表3 糖尿病CKD患者相對水化狀態(tài)分析

3 討 論

體液超負荷可能影響血管功能，導(dǎo)致血管重構(gòu)，其特征是肌肉的增大和彈力型動脈擴大，血管壁增厚，使得動脈僵硬，引起一些后續(xù)心血管事件〔6〕。研究顯示 baPWV與CKD體液超負荷相關(guān)〔3〕。 另外，糖尿病對脈管系統(tǒng)有重要影響，baPWV似乎與糖尿病的臨床變化和小血管系統(tǒng)及大血管系統(tǒng)的并發(fā)癥有關(guān)。體液超負荷、 baPWV和糖尿病之間可能存在相互影響。 本研究顯示體液超負荷和baPWV之間正相關(guān)，但是糖尿病和體液超負荷之間并無交互作用，非糖尿病CKD體液超負荷和baPWV之間存在顯著關(guān)聯(lián)，糖尿病CKD則否。

值得說明的是，低bPEP/bET 與左心室射血分數(shù)受損存在顯著相關(guān)性〔3，5〕，與糖尿病患者的體液超負荷相關(guān)。 采用超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室射血分數(shù)與糖尿病患者體液超負荷顯著相關(guān)，非糖尿病CKD則否。這些發(fā)現(xiàn)提示體液超負荷對CKD患者的影響可能因有或無糖尿病而產(chǎn)生差異。體液超負荷可能與非糖尿病CKD患者的血管水平改變有關(guān)，而與糖尿病CKD患者的心臟水平修飾相關(guān)。

由于體液超負荷與不良預(yù)后強相關(guān)，精確地測量體液狀態(tài)在CKD患者臨床實際中具有重要意義。傳統(tǒng)的體格檢查不足以檢出體液狀態(tài)的輕微變化。多頻光譜生物阻抗可以提供體液增加和體質(zhì)構(gòu)成的關(guān)系。此外，應(yīng)用非侵入性ABI檢測儀，臨床醫(yī)生可以十分容易獲得baPWV值(動脈僵硬度標志)和bPEP/bET值(左心室收縮功能)。這些低費用和便利檢查工具可以幫助臨床醫(yī)生評估腎病進展和心血管并發(fā)病及更早期的死亡率。

綜上，本研究評價晚期CKD患者體液超負荷、糖尿病和動脈僵硬度或心功能之間的關(guān)系，體液超負荷與非糖尿病CKD患者動脈僵硬度相關(guān)，而糖尿病CKD患者體液超負荷與左心室功能障礙相關(guān)。體液超負荷對于是否存在糖尿病患者或許具有獨特的動脈和心臟功能的影響，早期而精確地評價這些心血管危險因素的關(guān)系可能使晚期CKD患者的整體管理得到改善。

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3 Moody WE，Edwards NC，Chue CD，etal.Arterial disease in chronic kidney disease〔J〕.Heart，2013；99(6)：365-72.

4 Kim WJ，Park CY，Park SE，etal.The association between regional arterial stiffness and diabetic retinopathy in type 2 diabetes〔J〕.Atherosclerosis，2012；225(1)：237-41.

5 Tsai YC，Tsai JC，Chen SC，etal.Association of fluid overload with kidney disease progression in advanced CKD：a prospective cohort study〔J〕.Am J Kidney Dis，2014；63(1)：68-75.

6 Crepaldi C，Soni S，Chionh CY，etal.Application of body composition monitoring to peritoneal dialysis patients〔J〕.Contrib Nephrol，2009；163(1)：1-6.

〔2015-06-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張 輝(1971-)，女，副主任護師，主要從事糖尿病臨床研究。

R322.6；R692.5

A

1005-9202(2017)10-2510-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.073