王敬強(qiáng) 秦彥

綜合療法治療運(yùn)動(dòng)員髕腱末端病的臨床觀察

王敬強(qiáng) 秦彥

目的 觀察以推拿、溫針灸聯(lián)合股四頭肌特定的肌力訓(xùn)練的綜合療法醫(yī)治高水平運(yùn)動(dòng)員髕腱末端病的療效。方法 將59例患髕腱末端病運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分組。治療組30例應(yīng)用綜合療法。對照組29例用針灸治療。記錄研究指標(biāo)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 治療后治療組有效率（93.33%）高于對照組（80.00%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037 2）。治療組疼痛改善情況優(yōu)于對照組（P=0.002 3）。治療組還有預(yù)防方面的優(yōu)勢。結(jié)論 綜合療法是依據(jù)運(yùn)動(dòng)員患該病的特點(diǎn)，獨(dú)創(chuàng)地將三種治療方法結(jié)合。研究證明該療法效果佳。

髕腱末端??；推拿；溫針灸；股四頭肌肌力訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)員

髕腱末端?。╬atellar tendinopathy，PT）多因?yàn)樘S動(dòng)作過多引起，所以又叫做“跳躍膝”，是體育運(yùn)動(dòng)中常見的膝關(guān)節(jié)損傷[1-5]。研究發(fā)現(xiàn)該病除了多見球類項(xiàng)目，目前在技巧類項(xiàng)目也很常見。

運(yùn)動(dòng)員長期專項(xiàng)訓(xùn)練，有些人可以回憶起具體開始疼痛的情況比如猛發(fā)力起跳時(shí)的一次拉傷，或者是一次膝關(guān)節(jié)撞擊。而有些則是慢性起病過程。目前研究表明其損傷機(jī)制：急慢性拉傷、撞擊未愈及慢性勞損?，F(xiàn)主要是在對治療髕腱末端病治療手段進(jìn)行研究，為一種重點(diǎn)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行醫(yī)務(wù)保障提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

59例納入病例均為山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2012年6月—2016年9月接診的髕腱末端病運(yùn)動(dòng)員。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

參照曲綿域[6]等主編的實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)給出的髕腱末端病診斷要點(diǎn)：

（1）外傷史：如膝髕腱附近受撞擊、急慢性拉傷等。（2）勞損史：如長期跳躍類、蹲起類動(dòng)作過多。（3）跳躍痛、上下樓痛、半蹲位痛、打軟腿。（4）股抗阻伸膝痛。（5）四頭肌力量減弱，可有肌萎縮。（6）脛骨粗隆髕韌帶附著點(diǎn)（或髕尖）有疼痛、壓痛。（7）髕尖加長。（8）髕腱變粗。（9）影像學(xué)可見鈣化灶。

具備（1）或（2）項(xiàng)兼有（3）～（9）中的任3項(xiàng)可即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）膝關(guān)節(jié)骨性病變、韌帶損傷等疾患。（2）有針灸治療禁忌證者。（3）使用其他方法治療者。

1.4 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

臨床研究采用隨機(jī)、對照試驗(yàn)方法。將59例患者隨機(jī)分成兩組。對照組29例。治療組30例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用針灸治療[7]。取穴：阿是穴、血海、梁丘，足三里。患者取仰臥位，患膝屈曲，其下墊一軟枕。選取0.30×40 mm毫針，常規(guī)消毒后，快速進(jìn)針，入針1.0～1.5寸，行針至氣至，留針30 min。每日1次，7次為1個(gè)療程。

1.5.2 治療組 采用溫針灸配合股四頭肌肌力訓(xùn)練。

理筋手法：本手法為筆者自己總結(jié)的一種推拿方法。手法：兩拇指疊加置于治療部位，其他手指放在治療部位周圍起固定作用，雙拇指先垂直用力至目標(biāo)部位，然后沿經(jīng)脈、經(jīng)筋循行，或筋肉走行方向輕輕一推，頻率為每分鐘30次，手法力度為患者在肌肉放松狀態(tài)下能耐受的最大力量。治療沿著為通過病變部位的經(jīng)脈、經(jīng)筋循行路線上、下各一段，或沿著相關(guān)肌肉走行（從起點(diǎn)到止點(diǎn)）理筋，每部位重復(fù)3～5次。治療分別用理筋手法沿著足陽明胃經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)筋、足太陰脾經(jīng)以及股四頭肌的各個(gè)肌肉、髕韌帶分別理筋治療3～5次，經(jīng)驗(yàn)效穴1（梁丘穴附近沿著股外側(cè)肌在足陽明胃經(jīng)的循行線上取最敏感的壓痛點(diǎn)）和經(jīng)驗(yàn)效穴2（血海穴附近沿著股內(nèi)側(cè)肌在足太陰脾經(jīng)的循行線上取最敏感的壓痛點(diǎn)）每個(gè)穴位理筋3 min。髕尖部位及髕骨下緣壓痛點(diǎn)治療時(shí)要用其余手指按壓髕骨上緣使髕骨翹起重手法刺激。每日1次，7次為1個(gè)療程。

溫針灸:取穴：阿是穴、經(jīng)驗(yàn)效穴1、經(jīng)驗(yàn)效穴2，足三里。針刺同對照組行針調(diào)氣至氣至（阿是穴強(qiáng)刺激，髕尖部需先沿髕骨下緣斜刺，重手法刺激后退回直刺）后在針尾套上長約1.5 cm左右的純艾條插在針柄上，點(diǎn)燃施灸，以皮膚溫暖泛紅且無灼傷為度，待艾條自然燃盡變涼后取針（約30 min）。每日1次，7次為1個(gè)療程。

股四頭肌肌力練習(xí)[8]：根據(jù)專項(xiàng)發(fā)力角度要求屈膝，以剛剛引起疼痛為度（痛與不痛臨界點(diǎn)），兩足平行，自然分開，足尖朝前，與肩同寬。動(dòng)作要領(lǐng)是雙腿髕尖不得超過腳尖，腳尖不可抬起，后背靠緊貼墻面并保持垂直于地面，同時(shí)可以配合一些上肢輔助動(dòng)作，雙臂前伸并保持平衡不可起伏晃動(dòng)。靜蹲訓(xùn)練時(shí)間：每日1～2組，每組3～5次，每次2～8 min，2～3周為1個(gè)療程循序漸進(jìn)。最終的訓(xùn)練目標(biāo)需達(dá)到一次靜蹲在不引起疼痛的情況下可以堅(jiān)持10～15 min為宜。每次練習(xí)以股四頭肌發(fā)酸發(fā)脹為度，不宜引起疼痛。另外，當(dāng)肌力達(dá)到一定的水平之后可繼之以使用坡度板進(jìn)行股四頭肌離心力量的練習(xí)，雙腿下蹲，承受離心負(fù)荷，然后緩緩站立起來，當(dāng)雙腿肌力達(dá)到較高水平后可雙腿下蹲，單腿緩緩站立進(jìn)行練習(xí)。練習(xí)時(shí)注意提醒運(yùn)動(dòng)員：該動(dòng)作是以大腿前部肌群發(fā)力為目的，防止腰腹以及大腿后群肌肉來代償。正確的訓(xùn)練能夠體會到大腿前側(cè)肌肉有酸脹感，但不會感到膝關(guān)節(jié)與大腿部肌肉疼痛。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

（1）視覺模擬疼痛評分法（VAS）評分[9]（0分為無痛，10分為最痛）。

（2）膝關(guān)節(jié)表征綜合評分[10]。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用林志雄等[10]制定膝關(guān)節(jié)綜合評分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患膝疼痛（休息痛及運(yùn)動(dòng)痛）程度、活動(dòng)度情況、腫脹情況、是否壓痛及行走狀況共6個(gè)項(xiàng)目綜合評分。每項(xiàng)分4級評分。正常：0分，優(yōu)：0～2分，良：3～5分，可：6～10分，差：10分以上。參照上述評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定0～2分為痊愈，3～5分為顯效，6～10分為好轉(zhuǎn)，10分以上為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

59例患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，無脫落病例。兩組患者具有可比性。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.156，P=0.0372），見表2。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較（P=0.457），具有可比性。治療后治療組疼痛改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0023）。見表3。

3 討論

研究觀察發(fā)現(xiàn)患有髕腱末端病的運(yùn)動(dòng)員多有受傷或筋骨勞損的病史。運(yùn)動(dòng)員長期訓(xùn)練，如果訓(xùn)練安排項(xiàng)目過于單一，動(dòng)作重復(fù)，對髕腱損耗極大，中醫(yī)稱之為筋骨勞損。形成過程可能是氣血瘀滯，阻滯經(jīng)絡(luò)致痛。運(yùn)動(dòng)員就會表現(xiàn)出刺痛，舌質(zhì)多呈暗紅色，甚至有瘀點(diǎn)。病程長者，耗氣傷血，無法濡養(yǎng)筋骨，不榮則痛。運(yùn)動(dòng)員會出現(xiàn)股四頭肌肌肉萎縮，肌力下降的現(xiàn)象?，F(xiàn)采用理筋手法聯(lián)合溫針灸治療該病。

理筋手法理順足陽明胃經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)筋、足太陰脾經(jīng)以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)；理筋治療股四頭肌的各個(gè)肌肉、髕韌帶，目的是放松肌肉，改善血液循環(huán)營養(yǎng)肌腱；經(jīng)驗(yàn)效穴、髕尖部位及髕骨下緣壓痛點(diǎn)為本病的氣血聚結(jié)之處重手法刺激可宣散氣血、活絡(luò)止痛，是手法治療的重點(diǎn)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較 （，例）

表2 兩組患者臨床療效比較 （，例）

組別例數(shù)痊愈顯效好轉(zhuǎn)無效有效率（%）治療組301765293.33對照組291454680.00

表3 兩組VAS評分比較 （）

表3 兩組VAS評分比較 （）

組別例數(shù)治療前（分）治療后（分）治療組308.23±1.022.45±1.35對照組298.12±1.234.34±1.98 t 1.2838.936 0 P 0.4570.002 3

溫針灸是針法與灸法的結(jié)合。針法更加偏重于行氣活血。灸法有溫通經(jīng)脈，補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)筋骨的效用。切合本病的中醫(yī)病機(jī)，是該治療起效的原因之一。有科研報(bào)告溫針灸能夠改善局部血管壁的通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，加快局部炎癥滲出的吸收。溫針灸對血液流變學(xué)有影響，改善血液濃稠性、黏滯性、聚集性等，改變了血液動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。從而修復(fù)被損傷的組織，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[11]。另外，合理的選取穴位也很重要，阿是穴為局部取穴，可活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。經(jīng)驗(yàn)效穴為筆者長期觀察發(fā)現(xiàn)患有髕腱末端病的運(yùn)動(dòng)員這兩個(gè)部位往往會有明顯的壓痛點(diǎn)，尤其是梁丘穴附近基本都有壓痛點(diǎn)，其機(jī)制可能為股四頭肌長期過度負(fù)荷，肌肉僵硬、彈性下降除導(dǎo)致髕腱及其附著區(qū)損傷還會損傷肌腹，刺激周圍軟組織如滑囊引起反應(yīng)，尤其是股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌若用力不當(dāng)更易受累。另外，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)角度這兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)效穴分別位于足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的循行線上，根據(jù)“寧失其穴，不離其經(jīng)”的原則，尋找敏感點(diǎn)療效更佳。久病傷氣耗血足三里補(bǔ)之。

現(xiàn)觀察發(fā)現(xiàn)患有髕腱末端病的運(yùn)動(dòng)員呈現(xiàn)兩種發(fā)病特點(diǎn)。（1）一些訓(xùn)練時(shí)間短、技術(shù)水平較低的或者是經(jīng)驗(yàn)不足的運(yùn)動(dòng)員容易患髕腱末端病?，F(xiàn)結(jié)合對他們訓(xùn)練情況的觀察以及與教練的探討，發(fā)現(xiàn)這類運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練中普遍存在股四頭肌用力不當(dāng)、技術(shù)動(dòng)作不夠嫻熟、力量訓(xùn)練不足、專項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練量過大等問題。股四頭肌本身富有彈性，對髕骨及其附著區(qū)的牽拉有緩沖作用。運(yùn)動(dòng)員長期股四頭肌用力不當(dāng)，造成股四頭肌收縮產(chǎn)生的應(yīng)力不能通過髕腱止點(diǎn)均勻地傳遞到髕尖骨骼上，這就造成髕腱區(qū)域的勞損傷。有些運(yùn)動(dòng)員會因?yàn)槟骋淮蔚膹椞^猛時(shí)拉傷，導(dǎo)致髕腱出現(xiàn)小的撕脫骨折。（2）高水平運(yùn)動(dòng)員也容易患有此病。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)這類運(yùn)動(dòng)員主要是因?yàn)殚L期大量專項(xiàng)訓(xùn)練過多，過度使用膝關(guān)節(jié)，且忽視了股四頭肌的力量練習(xí)或者是力量訓(xùn)練不到位造成股四頭肌長期過度負(fù)荷，肌肉僵硬、彈性下降，緩沖作用降低髕腱及其附著區(qū)承受的直接牽拉應(yīng)力增強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)生慢性細(xì)小損傷形成勞損。

以上情況均屬股四頭肌長期過度負(fù)荷（或相對過度負(fù)荷），而其力量不足（或相對不足）。有文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)生確與患者股四頭肌肌力有很重要的關(guān)系[12]?，F(xiàn)認(rèn)為對股四頭肌進(jìn)行合理正確的肌力訓(xùn)練是本病治療的重要組成部分。通過臨床觀察結(jié)合股四頭肌肌力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員還可有效減少本病的復(fù)發(fā)。原因可能是由于肌力的增強(qiáng)導(dǎo)致髕骨及髕腱在運(yùn)動(dòng)軌跡上更加合理，髕尖部（髕骨下極）受力點(diǎn)不再過度集中，從而降低了單位面積的受力程度，降低了由于長期半蹲發(fā)力而引發(fā)細(xì)小損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究證實(shí)該康復(fù)訓(xùn)練方法可以有效治療且預(yù)防該病的發(fā)生。

值得注意的是運(yùn)動(dòng)員屬于特殊群體，而本病的發(fā)生與訓(xùn)練安排有關(guān)，所以與教練的密切配合很重要。尤其恢復(fù)期針對患病運(yùn)動(dòng)員個(gè)體化訓(xùn)練方案，改進(jìn)動(dòng)作技術(shù)等，運(yùn)動(dòng)員都需要教練員的指導(dǎo)。

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醫(yī)學(xué)論文的寫作模式

醫(yī)學(xué)論文內(nèi)容千差萬別，但寫作有一定模式，一篇完整的醫(yī)學(xué)論文的主體項(xiàng)目應(yīng)包括：（1）文題；（2）作者署名；（3）摘要；（4）關(guān)鍵詞；（5）引言（由此起才進(jìn)入論文正文）；（6）材料和方法（或改為臨床資料分析）；（7）結(jié)果；（8）討論；（9）參考文獻(xiàn)。論著、綜述、講座等一般不宜超過5 000字。多年來中外文期刊對論著文章的結(jié)構(gòu)已形成了通用模式，正文內(nèi)容主要由引言（Introduction）、材料和方法（Materials and Methods）、結(jié)果（Result）和（and）討論（Discussion）等部分組成，英文簡稱為IMRAD。此模式并非一成不變，可根據(jù)其具體情況改動(dòng)。

Clinical Observation of Comprehensive Therapy on Patellar Tendinopathy for Athletes

WANG Jingqiang QIN Yan Motion Rehabilitation Research Center of Shandong Province, Ji’nan Shandong 250102, China

s] Objective To observe the curative effect of comprehensive therapy that including massage、warm acupuncture with quadriceps strength training for patellar tendinopathy. Methods 59 cases of athletes who had patellar tendinopathy were randomly divided into the two groups. 30 cases of treatment group

comprehensive therapy. 29 cases of control group received acupuncture. After the therapy, the efficacy was evaluated. Results The results of the two groups were studied. And the eff i cient of the treatment group (93.33%) was higher than that of the control group (80.00%). Differences in the 2 groups was statistically signif i cant (P=0.037 2). In alleviating pain the treatment group was better than the control group (P=0.002 3). The treatment group had the advantage of prevention. Conclusion Comprehensive therapy was based on the characteristics of the athletes suffering from the disease, uniquely combines three treatment methods. Study had shown that the treatment effect was good.

patellar tendinopathy; massage; warm acupuncture; quadriceps strength training; athletes

R681

A

1674-9316（2017）10-0069-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.037

山東省體育局局管課題（魯體科計(jì)字2012016號）

山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心，山東 濟(jì)南 250102