丁燕生

醫(yī)生集團(tuán)與室性心律失常管理

丁燕生

華醫(yī)心誠是由國內(nèi)心血管領(lǐng)域權(quán)威專家發(fā)起并組建的醫(yī)生集團(tuán)，通過整合配置三甲醫(yī)院最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和人力資源，實(shí)現(xiàn)對縣級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)和技術(shù)幫扶。為更好地介紹這一心血管領(lǐng)域的創(chuàng)新探索，讓更多心血管專業(yè)醫(yī)生了解醫(yī)生集團(tuán)，本文從室性心律失常流行病學(xué)，華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)狀，醫(yī)生集團(tuán)幫扶縣域醫(yī)院，醫(yī)生集團(tuán)出院前管理、院內(nèi)器械治療、出院后管理，醫(yī)生集團(tuán)臨床研究數(shù)據(jù)管理及未來發(fā)展方向等幾個(gè)方面，對醫(yī)生集團(tuán)的探索與實(shí)踐進(jìn)行介紹。

室性心律失常；室早危險(xiǎn)分層；導(dǎo)管消融；醫(yī)生集團(tuán)

醫(yī)生集團(tuán)又稱“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體”或“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，中國醫(yī)生集團(tuán)的三大模式為體制外醫(yī)生集團(tuán)(醫(yī)生全職自由執(zhí)業(yè))、體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)(醫(yī)生兼職多點(diǎn)執(zhí)業(yè))和移動(dòng)醫(yī)生集團(tuán)(移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)平臺)。醫(yī)生集團(tuán)的成立，旨在提高中國基層心血管疾病防治水平，為高水平的心血管醫(yī)師提供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的平臺，讓高端醫(yī)療服務(wù)真正惠及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者；通過創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式，為我國優(yōu)化醫(yī)療配置和盤活醫(yī)療資源做出貢獻(xiàn)，共同推進(jìn)“健康中國”的建設(shè)。

1 室性心律失常流行病學(xué)

1.1 室早流行病學(xué)

室早的普通人群發(fā)病率為1%～4%， 通過動(dòng)態(tài)心電圖檢測室早患病率高達(dá)40%～75%，室早發(fā)病率隨年齡增長而升高，>75歲人群發(fā)病率69%。器質(zhì)性心臟病患者中，急性心梗 48 h內(nèi)45%，肥厚型心肌病 20%～30%， 擴(kuò)張型心肌病50%～70%，瓣膜病25%，心力衰竭 30%～80%[1]。

1.2 患者就診現(xiàn)狀

大醫(yī)院存在掛號難、看病難、住院難等問題。 目前的政策導(dǎo)向是分級轉(zhuǎn)診——小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，復(fù)雜危重疑難疾病去大醫(yī)院。

1.3 我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀

看病難、看病貴等問題難以解決，醫(yī)療資源配置極度不合理；分級診療制度始終難以落地，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被“小病”占據(jù)，而基層醫(yī)療資源卻被閑置；城鄉(xiāng)差距大，縣級以下居民看病更難。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體提升空間巨大。醫(yī)生資源是問題的核心，而從醫(yī)療資源體系總量的維度來看，醫(yī)生資源也是問題的核心。改變醫(yī)生參與醫(yī)療服務(wù)的模式是解決醫(yī)生資源問題的關(guān)鍵，通過合理配置醫(yī)生資源， 方能有效緩解三甲醫(yī)院診療壓力、提高門診質(zhì)量、 優(yōu)化轉(zhuǎn)診制度。唯有醫(yī)生資源得到最大合理化使用，才能有效落實(shí)醫(yī)藥分開、化解就醫(yī)困難、滿足患者需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值市場化定價(jià)。

2 華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)狀

2.1 華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)介紹

華醫(yī)心誠是一家由國內(nèi)心血管領(lǐng)域權(quán)威專家發(fā)起并組建的醫(yī)生集團(tuán)。它通過整合配置三甲醫(yī)院最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和人力資源，實(shí)現(xiàn)對縣級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)和技術(shù)幫扶，協(xié)助縣域醫(yī)院全面完善科室建設(shè)，從而提升心內(nèi)科急診處置、病情甄別和綜合診治的能力。華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)的創(chuàng)立旨在真正實(shí)現(xiàn) “一般大病不出縣”的愿景，最終提高中國基層心血管疾病防治水平。

2.2 華醫(yī)心誠醫(yī)生集團(tuán)的三大特點(diǎn)和發(fā)展理念

三大特點(diǎn)：頂級專家團(tuán)隊(duì)；醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、管理團(tuán)隊(duì)和投資方強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合；可拓展性強(qiáng)，整合資源，幫扶縣域醫(yī)院。

發(fā)展理念：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)入手，從院前、院中、院后，從預(yù)防、急救、規(guī)范化治療和康復(fù)二級預(yù)防，整體打造一個(gè)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，推動(dòng)我國心血管病防治工作。

3 醫(yī)生集團(tuán)幫扶縣域醫(yī)院，提升基層醫(yī)院診治水平

華醫(yī)心誠合作培訓(xùn)單位對醫(yī)生心血管介入能力進(jìn)行評估，制訂進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃和臨床指導(dǎo)。

3.1 訂制進(jìn)修培訓(xùn)

培訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月，進(jìn)修內(nèi)容為理論培訓(xùn)和實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合。① 冠心病介入：在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成 >50例冠脈造影病例及25例冠心病介入治療病例。② 導(dǎo)管消融： 在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成 >20例導(dǎo)管消融治療病例。③ 起搏器：在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成 >10例起搏器治療病例。培訓(xùn)結(jié)束后，由合作培訓(xùn)單位對醫(yī)生進(jìn)行考核。

3.2 訂制臨床指導(dǎo)

醫(yī)生進(jìn)修期間，華醫(yī)心誠指定相關(guān)專家對縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員進(jìn)行介入診療技術(shù)培訓(xùn)，開展輔助配合工作的指導(dǎo)，并對考核結(jié)果進(jìn)行評估。為確保醫(yī)生進(jìn)修結(jié)束后，可在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立開展相關(guān)介入診療技術(shù)工作，進(jìn)修結(jié)束后，華醫(yī)心誠指定相關(guān)專家，前往其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)指導(dǎo)其開展相關(guān)介入診療工作。

3.3 輔助能力建設(shè)

華醫(yī)心誠組織相關(guān)專家，對合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管疾病介入診療的相關(guān)設(shè)備設(shè)施建設(shè)進(jìn)行指導(dǎo)，確保其符合國家相關(guān)規(guī)定的要求。對于達(dá)到相關(guān)要求的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，華醫(yī)心誠可協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)藥器械企業(yè)對其相關(guān)設(shè)備設(shè)施的建設(shè)給予扶植。

4 醫(yī)生集團(tuán)院前管理

4.1 社區(qū)/區(qū)/縣醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)課程

4.1.1 心力衰竭 ① 呼吸困難的鑒別診斷；② 心力衰竭的定義與臨床分類；③ 心力衰竭的病理生理學(xué)；④ 急性心力衰竭的診斷與治療；⑤ 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭診斷與治療；⑥ 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療；⑦ 心力衰竭的非藥物(器械)治療；⑧ 心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；⑨ 心力衰竭的外科治療；⑩ 慢性心力衰竭的管理與隨訪。

4.1.2 心律失常 ① 心肌梗死急性期心律失常診斷與處理；② 抗心律失常藥物治療；③ 緩慢心律失常心電圖判讀與處理；④ 窄QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷與處理；⑤ 寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷與處理；⑥ 快速心律失常電復(fù)律與電除顫；⑦ 心臟性猝死急救；⑧ 快速心律失常射頻消融術(shù)；⑨ 臨時(shí)起搏器植入術(shù)；⑩ 永久起搏器植入術(shù)。

4.2 社區(qū)/區(qū)/縣醫(yī)院分級轉(zhuǎn)診

① 縣域醫(yī)生：臨床診斷和危險(xiǎn)分層。② 科普教育：患者健康教育。③ 風(fēng)險(xiǎn)評估：識別高風(fēng)險(xiǎn)患者。④ 轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診：高風(fēng)險(xiǎn)患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

5 醫(yī)生集團(tuán)專家共識

5.1 室性心律失常臨床分類

室性心律失常的臨床分類與心電圖分類見表1[2-4]。

表1 室性心律失常的分類

5.2 室早危險(xiǎn)分層

5.2.1 Lown氏分級 針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層：Ⅲ級以下為輕度室早；≥Ⅲ級室早危險(xiǎn)度高，猝死預(yù)警。見表2。

表2 室早Lown氏分級

5.2.2 Myerburg分級 根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的室早危險(xiǎn)度分級，主要針對慢性心臟病患者。見表3。

5.2.3 Schamaroth分類 根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，分為功能性室早和病理性室早，也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。見表4。

表3 室早Myerburg分級

表4 室早Schamaroth分類

5.3 室早指數(shù)

室早指數(shù)(PI)= RR′(室早聯(lián)律間期)/前次心律 QT間期。與室速 /室顫的發(fā)生相關(guān)；PI<0.85易引發(fā)室速或室顫；PI>0.85相對安全。室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其心室搏出量銳減，動(dòng)脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，易引發(fā)惡性心律失常。

5.4 R on T

R on T室早最具潛在危險(xiǎn)。T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而 T波峰頂前20～30 ms被稱為心室易顫期。落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫。 R on T室早是否能引發(fā)室速或室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。

5.5 室早診治流程

室早的診治流程見圖1。

5.6 非持續(xù)性室速診治流程

非持續(xù)性室速的診治流程見圖2。

DE-MRI：延時(shí)增強(qiáng)磁共振成像；CRT：心臟再同步化治療

圖2 非持續(xù)性室速診治流程圖

6 醫(yī)生集團(tuán)患者的管理

6.1 出院前管理

① 健康宣教(科普講師、藥劑師、專科護(hù)師)。② 出院醫(yī)囑：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)進(jìn)行規(guī)范化操作。③ 預(yù)約復(fù)診隨訪(電話、微信)。

6.2 出院后管理

① 預(yù)約定期復(fù)診。② 專人管理病例檔案。③ 按照項(xiàng)目要求復(fù)查(如Holter、超聲心動(dòng)圖)。④ 復(fù)發(fā)患者處理。⑤ 縣域/社區(qū)醫(yī)生連線管理。

7 醫(yī)生集團(tuán)臨床研究數(shù)據(jù)管理

① 臨床科研數(shù)據(jù)管理。 ② 建立心血管慢病管理網(wǎng)絡(luò)。③ 標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集、管理。④ 質(zhì)量控制。

8 未來發(fā)展方向

華醫(yī)心誠的三個(gè)戰(zhàn)略發(fā)展階段：中短期(1～3年)，人力資源形成及服務(wù)階段，為高水平的心血管醫(yī)師提供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的平臺；中期(3～5年)，人力資源培養(yǎng)及升級發(fā)展階段，建設(shè)華醫(yī)心誠人力資源及專業(yè)體系；中長期(5～10年)，參與和建立中國醫(yī)生及醫(yī)療健康發(fā)展新體系階段，為中國醫(yī)療健康體系提供解決方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會.室性心律失常中國專家共識[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(4):283-325.

[2] Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2006,114(10):e385-e484.

[3] Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM,et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA)[J]. Europace, 2009,11(6):771-817.

[4] Pedersen CT, Kay GN, Kalman J,et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias[J]. Europace, 2014 ,16(9):1257-1283.

Physicians group and management of ventricular arrhythmias

Ding Yan-sheng

(Department of Cardiology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

Cardiologists & Partners is a physicians group initiated and established by domestic authoritative experts in the field of cardiovascular medicine. By integrating and allocating the advanced medical technologies and top-quality human resources of first class hospitals, it aims to help primary medical institutions of county level in personnel training and technical assistance. In order to make a detailed introduction to this innovative exploration in the field of cardiovascular medicine, and promote understanding of physicians group among more cardiovascular specialists, this paper focuses on the exploration and practice of physicians group from several aspects involving the epidemiology of ventricular arrhythmias, current situation of Cardiologists & Partners, its efforts in helping county hospitals, its pre-discharge management, in-hospital appliance therapy and post-discharge management, clinical research data management, future development directions, etc.

ventricular arrhythmias; risk stratification of premature ventricular contraction; catheter ablation; physicians group

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

丁燕生，教授，主要從事心律失常的射頻消融治療，E-mail：dysdn@vip.sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.002

2017-03-06) (本文編輯：郭欣)

R541.7

A

2095-9354(2017)03-0157-04