鄭志濤 劉興鵬

冠狀靜脈系統(tǒng)起源室性心律失常的心電圖特征和導(dǎo)管消融

鄭志濤 劉興鵬

起源于冠狀靜脈系統(tǒng)的室性心律失常并不少見，但是，該部位的解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)管消融困難，成功率較低。本文擬對冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)、心電圖特征及導(dǎo)管消融進行綜述，旨在提高該部位起源的室性心律失常導(dǎo)管消融成功率。

冠狀靜脈系統(tǒng)；室性心律失常；心電圖特征；導(dǎo)管消融

特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs)最常見的起源部位是右室流出道心內(nèi)膜，也可起源于肺動脈瓣上、主動脈竇、左室尖峰部等部位。當IVAs起源于冠狀靜脈系統(tǒng)(coronary venous system，CVS)時，可以在心大靜脈、前室間靜脈或其毗鄰部位消融成功。既往觀點認為該部位起源的IVAs少見，近年的研究則表明在IVAs中CVS心外膜起源的比例為9%～15%[1-2]，消融成功率為50%～70%[2-3]。在CVS內(nèi)消融是一項富有挑戰(zhàn)性的工作，本文擬對CVS的解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)、心電圖特征及導(dǎo)管消融進行綜述，旨在提高該部位起源的IVAs的導(dǎo)管消融成功率。

1 冠狀靜脈系統(tǒng)的解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)

CVS走形迂曲、分支較多，根據(jù)其開口部位、血管粗細及其回流心室血液的部位分為：冠狀靜脈竇、心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、前室間靜脈、左室后靜脈、左室側(cè)靜脈(圖1，引自文獻[2])。CVS起始為冠狀靜脈竇，是導(dǎo)管進入CVS的開口位置。與冠狀靜脈竇連接的心大靜脈走形最長、直徑最大，是常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極的部位，也是消融導(dǎo)管在CVS內(nèi)常規(guī)標測部位，其遠端連接前室間靜脈。前室間靜脈以近稱為心大靜脈近端，以遠稱為心大靜脈遠端。前室間靜脈走形在前室間溝內(nèi)，由于與心大靜脈成角陡直，消融導(dǎo)管常常難以到達。心中靜脈開口在冠狀靜脈竇近端，走形于后室間溝內(nèi)，其遠端可繞過心尖，接近前室間靜脈遠端。CVS存在變異的情況常見，但幾乎100%存在心大靜脈、心中靜脈，99%存在前室間靜脈。單獨存在左室側(cè)靜脈和左室后靜脈的比例分別是82%、55%；二者中有一支存在的比例為99%；但是左室側(cè)靜脈和左室后靜脈的變異最多見，可以單獨存在，也可以二者并存，二者之間也可以存在多支血管，形成血管網(wǎng)[4]。

CVS位于心外膜，其毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對IVAs的標測和消融造成困難。其主要毗鄰結(jié)構(gòu)包括：前降支、回旋支、對角支等冠狀動脈，左冠竇，左室尖峰部，主動脈瓣-二尖瓣連接部，心外膜脂肪墊[5](圖2，引自文獻[5])。由于心大靜脈或前室間靜脈的某些部位緊鄰冠狀動脈，是消融損傷冠狀動脈的解剖基礎(chǔ)，所以在心大靜脈或前室間靜脈消融前一定要進行冠脈造影，確定安全消融距離，避免出現(xiàn)冠狀動脈損傷。有研究測量過可以在CVS內(nèi)成功消融的心外膜IVAs最早激動點與毗鄰結(jié)構(gòu)的距離，距離CVS 約(2.1±1.5)mm，距離心包約(9.7±3.7) mm，距離左室心內(nèi)膜約(7.7±2.7) mm[6]，可見在局部狹小的空間內(nèi)各結(jié)構(gòu)非常接近。所以，當CVS內(nèi)到達困難或消融能量不足時，可以在左冠竇、左室尖峰部等部位消融成功，60%的患者需要在CVS和主動脈竇、左室心內(nèi)膜等毗鄰部位聯(lián)合消融[6]。

右前斜位逆行冠狀靜脈造影，顯示冠狀靜脈系統(tǒng)

2 冠狀靜脈系統(tǒng)起源室性心律失常的心電圖特點

心外膜起源IVAs的心電圖判斷標準多樣，包括：類本位曲折時間、最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)等參數(shù)。但是，這些參數(shù)計算復(fù)雜，臨床應(yīng)用不便，并且不同的研究結(jié)果也不盡一致。例如Daniels等[7]認為最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)可鑒別心外膜起源和主動脈竇起源，最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)>0.55提示心外膜起源。而Yamada等[8]認為由于優(yōu)勢傳導(dǎo)通路和心肌內(nèi)部激動等原因，最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)鑒別心大靜脈、前室間靜脈起源的心外膜IVAs的可信度低。由于CVS走形較長，其不同部位的心電圖特點存在差異。本文旨在根據(jù)不同的起源部位對心外膜起源IVAs的心電圖一般特點進行判斷、分析。

心大靜脈起源時，起源點位于房室溝內(nèi)、心室較高的位置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高大的R波。由于起源部位偏左側(cè)，除極向量更多地指向Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，所以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)振幅>Ⅱ?qū)?lián)；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)一般呈rS或S型；aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，研究表明aVL/aVR>1.1提示心大靜脈或前室間靜脈起源[9]。當起源點位于心大靜脈近端時，該部位靠近左室的基底部側(cè)壁，除極的初始向量指向V1導(dǎo)聯(lián)，在V1導(dǎo)聯(lián)可見R波，呈右束支阻滯形態(tài)，胸前導(dǎo)聯(lián)移行75 ms提示心大靜脈近端起源[1]，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可見s波。由于該部位位于左室側(cè)壁，從心外膜起源后再激動整個左室時間更長，所以胸前導(dǎo)聯(lián)起始部假δ波較為明顯。

圖3 心大靜脈起源室早心電圖特點

而當起源點位于心大靜脈遠端時，位置相對偏右，Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)呈R型，下壁導(dǎo)聯(lián)雖然仍呈R型，但 Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)振幅>Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)與心大靜脈近端起源類似。由于該部位接近左室前間壁，除極的初始向量背離V1導(dǎo)聯(lián)，所以V1導(dǎo)聯(lián)呈QS形或僅可見窄r波，呈左束支阻滯形態(tài)，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2～V3導(dǎo)聯(lián)。

前室間靜脈起源時，下壁導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)振幅>Ⅱ?qū)?lián)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈qr或rS型，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，aVL/aVR>1.1[10]，V5、V6導(dǎo)聯(lián)有或無s波(圖4)。由于該部位走形在前室間溝內(nèi)，距離V2導(dǎo)聯(lián)更近，所以V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅最小，其典型特點是V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅>V2導(dǎo)聯(lián)。胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2～V3導(dǎo)聯(lián)。

圖4 前室間靜脈起源室早心電圖特點

當起源點為心中靜脈或冠狀靜脈竇近端時，由于該部位位于心底部，位置較低，下壁導(dǎo)聯(lián)呈S波；位置相對偏右，除極向量背離Ⅲ導(dǎo)聯(lián)更多，所以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波深度>Ⅱ?qū)?lián)。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈R型或Rs型。胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯形態(tài)，移行早于V2導(dǎo)聯(lián)。

利用聯(lián)律間期變異度也可鑒別主動脈竇起源和心大靜脈起源。聯(lián)律間期變異度的計算簡便，為最大聯(lián)律間期與最小聯(lián)律間期之差。聯(lián)律間期變異度>60 ms的敏感性89%、特異性100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值94%[10]。

3 冠狀靜脈系統(tǒng)起源室性心律失常的導(dǎo)管消融

3.1 標測

起源于CVS的IVAs中53%起源于心大靜脈，40%起源于前室間靜脈，7%起源于心中靜脈[2]。標測方法包括激動順序標測和起搏標測。

雖然CVS的室性心律失常有其特殊的心電圖特點，依據(jù)心電圖可以判斷左室或心外膜起源，但是北京朝陽醫(yī)院心臟中心遵從心腔標測順序：右室流出道—主動脈竇—左室心內(nèi)膜—冠狀靜脈系統(tǒng)。我們認為按照該順序進行標測能夠建立整個心腔激動順序的時間關(guān)系，判斷消融靶點毗鄰部位的時間先后順序，避免無效放電或消融無效后室性心律失常出口改變帶來的標測困難。盡管這會耗費一定時間，但是在遇到復(fù)雜病例時反而事半功倍。

我中心采用“先粗標后細標”的熱點標測法，即先在單心腔內(nèi)進行激動順序標測，各部位均勻采點，初步判斷最早激動部位，即熱點；然后在熱點部位密集采點，精細標測最早激動點，觀察消融導(dǎo)管領(lǐng)先的激動時間及單極電圖形態(tài)，同時輔以起搏標測。各研究報道的消融導(dǎo)管領(lǐng)先QRS波起始的時間不一，最近的一項研究顯示最早激動點領(lǐng)先QRS波起始(39±18)ms[2]。我們的經(jīng)驗是，由于CVS位于心外膜，局部激動后需要傳導(dǎo)至鄰近心肌，電激動的傳導(dǎo)時間較長，一般領(lǐng)先QRS波起始25 ms以上。單極電圖要求呈QS型。起搏標測要求至少11個導(dǎo)聯(lián)的QRS波與自發(fā)QRS波形態(tài)一致，另外一個導(dǎo)聯(lián)可以存在細微差異。此外，消融導(dǎo)管頭端可能記錄到一些領(lǐng)先的、低幅高頻的心室前電位，這些電位也提示潛在的消融靶點。圖5顯示我們成功消融心大靜脈內(nèi)起源室早一例，在心大靜脈內(nèi)標測到最早激動點，其距離心內(nèi)膜最早激動部位13.1 mm，局部電圖領(lǐng)先體表心電圖QRS波起始58 ms，起搏標測相似度98%，放電2.3 s后室早消失。

A：CRATO下激動順序標測，在心大靜脈內(nèi)標測到最早激動點，其距離心內(nèi)膜最早激動部位13.1 mm；B：最早激動點局部電圖領(lǐng)先體表心電圖QRS波58 ms(走速200 mm/s)；C：在最早激動點起搏標測，相似度98% (走速

3.2 消融

在CVS內(nèi)消融前要求常規(guī)進行冠狀動脈造影，以了解消融部位與冠狀動脈的位置關(guān)系。尤其當消融導(dǎo)管位于心大靜脈和前室間靜脈的交界部位時，該部位作為“左室尖峰部不可到達區(qū)”三角形的底邊，與前降支、回旋支和對角支均有交集，如果盲目放電可能損傷冠狀動脈而帶來嚴重后果。造影體位常規(guī)采用左前斜和右前斜位，當消融導(dǎo)管貼近左主干尾部分叉處時，可加做蜘蛛位造影。目前認為消融導(dǎo)管距離冠狀動脈的安全距離為10 mm，10 mm以上時可以放電，小于10 mm時不能放電。

CVS內(nèi)消融常規(guī)使用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。采用溫控模式，設(shè)定功率20～25 W，溫度45℃，鹽水灌注速度17 mL/h。消融15 s并觀察消融效果，如果IVAs消失，或者放電后出現(xiàn)短暫的頻率加速或室早成串出現(xiàn)的現(xiàn)象也是有效消融的表現(xiàn)。單點消融60 s，逐步提高消融功率，最高功率35 W。放電有效的標志為放電后阻抗下降10～15 Ω。由于CVS內(nèi)空間狹小，局部阻抗會明顯升高，難以放電，或者采用溫控模式放電后快速達到預(yù)設(shè)溫度，而功率不再升高，難以達到額定功率。此時，可以將鹽水灌注速度提高到30 mL/h，以增強局部血流沖刷的降溫作用，或者采用功率模式，消融功率設(shè)定為15～20 W。

CVS內(nèi)消融不成功的最常見原因是消融靶點接近冠狀動脈，占55%。其次，是由于CVS細小，消融導(dǎo)管難以到達最早激動點，占9%。4%的消融失敗是由于放電時難以達到設(shè)定的額定功率[2]。

前室間靜脈是標測和消融最困難的部位，原因包括以下幾點：① 由于前室間靜脈與心大靜脈成角，導(dǎo)管操作困難，難以到達前室間靜脈所在的前室間溝；可以使用長鞘管，送至冠狀靜脈竇口或心大靜脈內(nèi)，增強導(dǎo)管支撐力和操作性；② 在前室間溝內(nèi)接近80%的前室間靜脈與前降支走形鄰近，而心大靜脈與冠狀動脈走形鄰近的情況只占40%，使得在前室間靜脈內(nèi)不能安全消融；③ 由于前室間靜脈更為細小，所以消融時容易發(fā)生阻抗高、消融功率不足的情況，此時可以調(diào)高鹽水灌注速度。

CVS內(nèi)消融需要面對以上所述的各種困難，并且左室開口部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有時需要在心內(nèi)膜對應(yīng)的部位聯(lián)合消融才能損傷中層心肌，所以在毗鄰部位的聯(lián)合消融是重要的消融策略。研究顯示，34% CVS起源的IVAs可在CVS外毗鄰部位消融成功[2]。在鄰近部位聯(lián)合消融時需要更長的消融時間以達到足夠的消融深度。常見的聯(lián)合消融部位是左室心內(nèi)膜、左冠竇、主動脈瓣-二尖瓣連接部，少見的聯(lián)合消融部位是右室流出道。

心大靜脈遠端和前室間靜脈近端起源的IVAs可以在左冠竇、左室心內(nèi)膜連接處、主動脈瓣-二尖瓣連接部消融成功。聯(lián)合消融成功的預(yù)測指標包括：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)起始部存在r波[11]、QaVL/QaVR<1.45[3]、CVS內(nèi)最早激動點到毗鄰消融部位的距離<13.5 mm[3]、CVS內(nèi)最早激動點到毗鄰消融部位的激動間期≤7 ms[11]。

當右室流出道非常偏前、偏左時，右室流出道覆蓋在心大靜脈遠端向右走形部分或前室間靜脈的前方，所以能夠在右室流出道間隔偏后的部位消融成功[2]。

經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)逆行或心內(nèi)膜聯(lián)合消融失敗后，可以選擇心包穿刺后經(jīng)心外膜途徑消融。但是，經(jīng)心包途徑消融的成功率低，僅為8%～14%[2,11]。影響成功率的因素包括：① 左心耳覆蓋在心大靜脈表面；② 右室流出道覆蓋在心大靜脈遠端和前室間靜脈表面；③ 心外膜脂肪墊具有隔熱作用，覆蓋在左室尖峰部，當厚度>7 mm時消融難以成功[12]；④ 干性心包穿刺及心包內(nèi)導(dǎo)管操作困難，存在一定風(fēng)險，消融容易損傷冠狀動脈。此外，當起源點位于CVS與心肌的連接側(cè)時，心外膜消融難以到達。

對于消融困難的病例，有報道稱外科醫(yī)生采用胸腔鏡技術(shù)將消融導(dǎo)管送入心包內(nèi)，從而可以在直視下進行標測并成功消融[13]。

4 總結(jié)

CVS的解剖和毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可通過CVS進行消融的室性心律失常主要起源于心大靜脈。心電圖對該部位IVAs的判斷有一定的提示作用。消融前要進行冠脈造影，采用功率滴定消融，對于導(dǎo)管操作困難者可使用長鞘支撐。經(jīng)CVS無法消融成功者可在左冠竇、左室心內(nèi)膜連接處、主動脈瓣-二尖瓣連接部等毗鄰結(jié)構(gòu)消融或二者聯(lián)合消融，或者采用經(jīng)胸腔鏡途徑直視下消融。

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(本文編輯：郭欣)

ECG features and catheter ablation of ventricular arrhythmias originating from the coronary venous system

Zheng Zhi-tao1, Liu Xing-peng2

(Heart Center, 1. Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 101100; 2. Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Ventricular arrhythmia originating from the coronary venous system(CVS) is not rare in clinical practice. However, the success rate of catheter ablation is low due to the complicated anatomical structure of CVS and its adjacent tissue. This paper reviews on the anatomical structure of CVS and its adjacent tissue, and the ECG features and catheter ablation of ventricular arrhythmia, aiming to elevate the success rate of catheter ablation of ventricular arrhythmia originating from this site.

coronary venous system; ventricular arrhythmia; electrocardiographic characteristics; catheter ablation

國家自然科學(xué)基金資助項目(81370293, 81470023)

101100 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心臟中心(鄭志濤)；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心(劉興鵬)

鄭志濤，副主任醫(yī)師，主要從事心臟電生理和起搏的研究。

劉興鵬，E-mail：liuxingpeng@medmail.com.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.003

2017-03-28)

R541.7

A

2095-9354(2017)03-0161-06