許以德 許智永

心電散點圖在竇性心律失常二聯(lián)律鑒別診斷中的應(yīng)用

許以德 許智永

目的 對竇性早搏二聯(lián)律、3∶2文氏型竇房阻滯及竇房結(jié)功能“縱向”分離導(dǎo)致的長短二聯(lián)律進行鑒別診斷。方法 對在漳州市醫(yī)院心電圖室行24 h動態(tài)心電圖檢查的26例確診為竇性心律失常二聯(lián)律的患者，采用Lorenz散點圖與時間RR間期(t-RR)散點圖及逆向技術(shù)相結(jié)合的方法進行分析及計算機作圖。結(jié)果 對竇性早搏二聯(lián)律、3∶2文氏型竇房阻滯及竇房結(jié)功能“縱向”分離所致長短二聯(lián)律的鑒別診斷，不能單純依靠常規(guī)心電圖，而應(yīng)結(jié)合Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向技術(shù)，才能對這三者做出較為準(zhǔn)確的鑒別診斷。結(jié)論 利用心電散點圖及逆向技術(shù)對竇性心律失常二聯(lián)律現(xiàn)象進行鑒別診斷，可有效提高診斷符合率并降低漏診率。

心電圖學(xué)；心電散點圖；竇性早搏；文氏型竇房阻滯；竇性心律失常；二聯(lián)律

由于竇房結(jié)的激動在體表心電圖中無法直接觀察，需要以P波形態(tài)、時限的改變作為依據(jù)，同時心電圖檢查又受到患者年齡、體內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)、環(huán)境等諸多因素的影響[1]。因此在常規(guī)心電圖甚至24 h動態(tài)心電圖中，對于各種原因?qū)е碌母]性心律失常二聯(lián)律現(xiàn)象，有時較難做出相對準(zhǔn)確的鑒別。而心電散點圖是一個很好的工具，它采用非線性混沌方法學(xué)，對RR間期序列進行詮釋，同源的心律形成穩(wěn)態(tài)吸引子，其頻率范圍和形態(tài)可區(qū)分不同系統(tǒng)，不同系統(tǒng)交替則產(chǎn)生非穩(wěn)態(tài)吸引子[2]。這些對于我們心律失常的分析有較大的幫助。

1 資料與方法

本文選取2014年1月至2017年3月于漳州市醫(yī)院心電圖室行24 h動態(tài)心電圖檢查的竇性心律失常二聯(lián)律患者26例，其中診斷為竇性早搏二聯(lián)律的15例，3∶2文氏型竇房阻滯的8例，竇房結(jié)功能“縱向”分離導(dǎo)致的長短二聯(lián)律3例。采用Lorenz散點圖、時間RR間期(t-RR)散點圖及逆向技術(shù)相結(jié)合的辦法，對這三者進行分析及鑒別診斷，現(xiàn)選取較為典型的圖形各一例進行分析。

采用美國迪姆公司生產(chǎn)的DMS 300型動態(tài)心電圖儀對患者進行24 h心電信息記錄，并利用該公司的動態(tài)分析軟件(版本號v12.5)進行24 h心電散點圖繪制。對這些數(shù)據(jù)綜合運用Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向技術(shù)進行分析及計算機作圖。

1.1 竇性早搏二聯(lián)律

病例：患者女，80歲，腹痛發(fā)熱半天就診。入院動態(tài)心電圖檢查結(jié)果見圖1。心電圖診斷：竇性早搏二聯(lián)律。

1.1.1 心電圖特征 由竇房結(jié)內(nèi)正常起搏點附近提前發(fā)出的激動所引起的心搏，稱為竇性早搏；早搏與正常竇性心搏反復(fù)交替出現(xiàn)則形成竇性早搏二聯(lián)律。竇性早搏二聯(lián)律的心電圖特點[3]如下：① 在正常節(jié)律的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一組P-QRS-T波群，其P波的形態(tài)、時限、電壓與正常竇性P波完全一致；② 聯(lián)律間期固定；③ 具有等周期代償間歇，即竇性早搏的P波至其后的下一次正常竇性P波的間距等于一次正常竇性周期；④ 早搏與正常竇性心搏反復(fù)交替出現(xiàn)≥3次。

A：24 h心率趨勢圖；B：圖A框所對應(yīng)的1 h t-RR散點圖，部分線段粗糙分層，分層位于主節(jié)律線段之下；C：正常節(jié)律向竇性早搏過渡的心電圖；D：與圖B對應(yīng)紅點處以“豎線”為起始時間逆向出來的心電圖，心電圖表現(xiàn)為交替出現(xiàn)的長短RR間期二聯(lián)律；E：圖A框所對應(yīng)的1 h Lorenz散點圖

1.1.2 散點圖特征 圖1A為該患者的24 h心率趨勢圖；圖1B為圖1A白框?qū)?yīng)的1 h t-RR散點圖。由圖1B可以看到此處的時間散點圖出現(xiàn)了上下分層，說明在此處出現(xiàn)了兩種不同的RR間期，原有的竇性節(jié)律位于上層，新出現(xiàn)的線段位于下方，與上層相互平行，兩線段距離較近。圖1C是圖1B紅點前逆向出來的心電圖，顯示這兩種RR間期的過渡。圖1D是圖1B紅點處豎線起始的心電圖，顯示這兩種節(jié)律呈長短間期交替出現(xiàn)。圖1E是圖1A白框?qū)?yīng)的1 h Lorenz散點圖，中間的一條線段由主導(dǎo)心律的RR間期散點構(gòu)成，位于等速線上呈棒球拍狀分布，其余散點線段互相平行且對稱于等速線分布，線段之間有部分融合。Lorenz散點圖中可見平行線段中RR間期變化的加、減速變化是一致的，說明自律性是相同的；心電圖中長的RR間期是該患者的原有竇性心律，對應(yīng)t-RR散點圖上層線段，較短的RR間期對應(yīng)t-RR散點圖的下層線段，具有等周期代償間歇，符合竇性早搏的定義，結(jié)合Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向心電圖，竇性早搏二聯(lián)律的診斷可以確立。

1.2 3∶2文氏型竇房阻滯

病例：患者女，77歲，胸悶、心悸半個月。動態(tài)心電圖檢查結(jié)果見圖2。心電圖診斷：文氏型竇房阻滯。1.2.1 心電圖特征 由于竇房傳導(dǎo)組織的有效不應(yīng)期病理性延長，致竇房結(jié)與心房之間間斷性發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，心電圖上表現(xiàn)為P波突然脫落，兩個竇性P波后出現(xiàn)一次漏搏，其間沒有P-QRS-T波群，形成長短二聯(lián)律，其短PP間期與基本竇性節(jié)律的PP間期相同。1.2.2 散點圖特征 圖2A為該患者的24 h心率趨勢圖；圖2B～圖2D為多時段的1 h t-RR散點圖，圖中可見時間散點圖呈上下分2、3層及帶狀，距離較近，提示RR間期在多種節(jié)律上切換。圖2E顯示長短間期交替出現(xiàn)的兩種節(jié)律；圖2F、圖2G符合(4∶3)～(5∶4)文氏型竇房阻滯的特點，可見RR間期逐漸縮短直到出現(xiàn)長的RR間期；圖2H的Lorenz散點圖等速線上呈細(xì)長棒狀分布的竇律點集，說明該時段心率變異性較差，竇律點集中段兩邊，阻滯前、后點集基本對稱分布于等速線兩邊，也有部分散點不對稱分布，代表還有其他比例的文氏型阻滯，符合文氏型竇房阻滯的特點[4]。逆向心電圖可見長短間期交替出現(xiàn)以及逐漸縮短直至脫漏的RR間期，分別代表3∶2、 4∶3、 5∶4文氏型竇房阻滯，散點圖的上邊界與右邊界基本成直線，提示全程大部分的長周期有固定的上限值1.3 s。逆向心電圖證實阻滯形成的長間歇被逸搏周期為1.3 s的結(jié)性逸搏所終止；結(jié)合Lorenz散點圖、t-RR散點圖及逆向心電圖證實該患者為文氏型竇房阻滯，部分為3∶2文氏型竇房阻滯。

A：24 h心率趨勢圖；B、C、D：一天中多時段的1 h t-RR散點圖，部分線段分2、3層甚至呈帶狀；E：交替出現(xiàn)的長短RR間期二聯(lián)律；F、G：分別為(4:3)～(5:4)文氏型竇房阻滯；H：C圖所對應(yīng)的1 h Lorenz散點圖

1.3 竇房結(jié)功能“縱向”分離現(xiàn)象

病例：患者男，68歲，因反復(fù)上腹痛一年余就診，入院動態(tài)心電圖檢查結(jié)果見圖3。心電圖診斷：竇房結(jié)功能“縱向”分離。

1.3.1 心電圖特征 竇房結(jié)功能“縱向”分離，是竇房結(jié)起搏頻率的連續(xù)性(變時功能不全)中斷的表現(xiàn)，其機制為竇房結(jié)作為一個整體的功能體分離為兩個或多個單獨的功能體(下面只探討兩個起源的分離)，其頻率范圍互不重疊并有一定范圍的“斷帶”，這是竇房結(jié)變時功能不全的一種特殊表現(xiàn)[5]。心電圖上可見竇性心律起源的節(jié)律A和B，節(jié)律表現(xiàn)為AA、BB以及節(jié)律轉(zhuǎn)換的AB、BA。

1.3.2 散點圖特征 圖3A為該患者的24 h心率趨勢圖；圖3B為圖3A白框?qū)?yīng)的1 h t-RR散點圖，圖中可見時間散點圖呈上下分層，兩條線段相互平行，坐標(biāo)上不存在倍數(shù)關(guān)系，兩層分開的間距較大，表明頻率出現(xiàn)“跳躍”；圖3C～圖3E為圖3B紅點處逆向出來的心電圖，分別代表快慢頻率交替形成長短二聯(lián)律、快頻率與慢頻率的“跳躍”現(xiàn)象以及慢頻率節(jié)律圖形；圖3F為圖3A白框?qū)?yīng)的1 h Lorenz散點圖，呈四分布圖形，散點圖上出現(xiàn)兩個棒球拍狀的散點圖形，部分有重疊，均沿等速線分布，是竇性節(jié)律分離為兩個起源的表現(xiàn)。分布于這兩部分竇律點集之間等速線兩邊的長短周期與短長周期散點集代表了兩種節(jié)律交替出現(xiàn)形成的長短二聯(lián)律現(xiàn)象，符合竇房結(jié)功能“縱向”分離的定義。結(jié)合Lorenz散點圖與t-RR散點圖及逆向心電圖，竇房結(jié)功能“縱向”分離的診斷可以確立。

A：24 h心率趨勢圖；B：圖A框所對應(yīng)的1 h t-RR散點圖，線段分上下兩層且間距較大；C、D、E：圖3B紅點處逆向出來的心電圖，分別代表快慢頻率交替形成長短二聯(lián)律、快頻率與慢頻率的“跳躍”現(xiàn)象以及慢頻率節(jié)律圖形；F：圖3A白框?qū)?yīng)的1 h Lorenz散點圖

2 討論

心電散點圖應(yīng)用了非線性混沌方法學(xué)，以一種整體的視角對心電圖的RR間期序列進行描繪，為我們提供了一個直觀而豐富多變的視圖，把普通動態(tài)心電圖中無法表現(xiàn)出來的重要信息通過散點集直觀地呈現(xiàn)出來[5]，讓我們有更多的方法對疑難心電圖進行分析、鑒別，從而相互印證，提高了診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。在心電散點圖問世之前，對于竇性心律失常導(dǎo)致的長短二聯(lián)律，只提到了竇性早搏二聯(lián)律和3∶2文氏型竇房阻滯的鑒別。如果二聯(lián)律消失時所顯現(xiàn)的竇性心律PP間期與成對二聯(lián)律中的較長PP間期相等，則此二聯(lián)律為竇性早搏二聯(lián)律；而正常竇性心律時的PP間距等于成對二聯(lián)律心搏的短PP間期，則診斷為3∶2竇房阻滯[1]。心電散點圖問世后，發(fā)現(xiàn)了竇房結(jié)“縱向”分離現(xiàn)象，由此推測竇房結(jié)分離成兩個或多個起搏點，在不同的時間內(nèi)分別控制著竇房結(jié)以一定范圍的頻率控制著心臟的節(jié)律；不管是哪個起搏點發(fā)揮作用，竇房結(jié)均表現(xiàn)出整體功能[4]。我們假定一個起搏點為A，另一個起搏點為B，則可出現(xiàn)心臟搏動的節(jié)律為AA、BB，或AB與BA的長短二聯(lián)律現(xiàn)象，那么之后無論是恢復(fù)了A節(jié)律還是B節(jié)律，都可以認(rèn)為是竇房結(jié)自身的正常節(jié)律，這樣按照文獻[1]的方法也無法排除竇房結(jié)的“縱向”分離現(xiàn)象。本文通過對26例竇性心律失?；颊叩纳Ⅻc圖進行分析，發(fā)現(xiàn)有規(guī)律可循：① 竇性早搏二聯(lián)律在Lorenz散點圖等速線上的棒球拍狀散點集吸引子出現(xiàn)分離現(xiàn)象，有多條互相平行且關(guān)于等速線對稱的線段，這些線段的RR間期變化速率一致。② 散點圖竇律點集的較遠(yuǎn)端可見對稱(2∶1或3∶2文氏型竇房阻滯)或不對稱[文氏型(4∶3)～(5∶4)等比例]分布于等速線兩邊的阻滯前、后點集，等速線遠(yuǎn)端的散點集代表2∶1阻滯的連續(xù)長周期點集。③ 竇房結(jié)縱向分離，表現(xiàn)為等速線上兩個棒球拍狀的散點圖，位于兩個棒球拍狀點集中間等速線兩邊的散點集代表了兩種節(jié)律交替出現(xiàn)形成的長短二聯(lián)律現(xiàn)象。這樣一來，我們利用散點圖相應(yīng)的圖形特征，與對應(yīng)的常規(guī)心電圖相結(jié)合，就能對竇性早搏二聯(lián)律、 3∶2文氏型竇房阻滯以及竇房結(jié)功能“縱向”分離的長短二聯(lián)律進行較準(zhǔn)確的鑒別診斷。由于竇房阻滯，特別是持續(xù)的竇房阻滯多見于器質(zhì)性心臟病，而竇性早搏以及竇房結(jié)功能分離多與生理因素有關(guān)，因此對這三者進行鑒別對于臨床用藥及采取治療措施有一定的意義。

[1] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:353-368.

[2] 李方潔，向晉濤.心電散點圖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:41-42.

[3] 景永明，向晉濤.二度房室或竇房傳導(dǎo)阻滯的RR間期散點圖特征及形成原理分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2014，28(4) : 286-291.

[4] 向晉濤，李曉清，陳元秀.心散點圖揭示的竇房結(jié)功能的分離現(xiàn)象[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27(2) : 101-106.

[5] 李方潔.混沌理論與心電學(xué)的結(jié)合[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2003，17(6) : 407-411.

Application of ECG scatterplot in differential diagnosis of bigeminy of sinus arrhythmia

Xu Yi-de, Xu Zhi-yong

(Department of Electrocardiogram, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou Fujian 363000, China)

Objective To make differential diagnosis of long and short bigeminy resulted from bigeminy of sinus premature beats, 3∶2 Wenckebach sinoatrial block and“l(fā)ongitudinal” dissociation of sinus node function. Methods Twenty-six patients diagnosed with bigeming of sinus arrhythmias underwent 24-hour ambulatory electrocardiography examination in the department of electrocardiogram of Zhangzhou Municipal Hospital. With a combination of Lorenz scatterplot, time-RR-interval scatterplot(t-RR scatterplot) and the reversal technique, the collected clinical data were analyzed and graphs were made by computer. Results To make differential diagnosis of long and short bigeminy resulted from bigeminy of sinus premature beats, 3∶2 Wenckebach sinoatrial block and “l(fā)ongitudinal” dissociation of sinus node function, it is not recommended to simply rely on routine ECG. A combination of Lorenz scatterplot, t-RR scatterplot and the reversal technique helps to make accurate differential diagnosis of these three kinds of bigeminy. Conclusion It can effectively elevate the diagnostic accordance rate and reduce the rate of missed diagnosis to apply ECG scatterplot and the reversal technique in the differential diagnosis of bigeminy of sinus arrhythmia.

electrocardiography; ECG scatterplot; sinus premature beats; Wenckebach sinoatrial block; sinus arrhythmia; bigeminy

363000福建 漳州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心電圖室

許以德，主治醫(yī)師，主要從事心電生理學(xué)的診斷，E-mail：50842203@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.005

2017-04-07) (本文編輯：李政萍)

R541.7

A

2095-9354(2017)03-0175-04