王艷彩

心電向量圖對左前分支阻滯合并陳舊性下壁心肌梗死的診斷優(yōu)勢

王艷彩

目的 探討心電向量圖在左前分支阻滯(left anterior fascicular block，LAFB)合并陳舊性下壁心肌梗死診斷方面的優(yōu)勢。方法 釆集并分析兩例有代表性的LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死患者的心電圖和心電向量圖。心電圖和心電向量圖分別用Wilson導(dǎo)聯(lián)體系和Frank導(dǎo)聯(lián)體系采集。結(jié)果 心電圖無法明確診斷LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死。而心電向量圖的特征性表現(xiàn)為額面起始向量位于下方偏左或右，然后迅速轉(zhuǎn)向左上，環(huán)體向左上展開；離心支呈順鐘向運行，歸心支位于離心支的上方，呈逆鐘向運行。結(jié)論 心電向量圖診斷LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死明顯優(yōu)于心電圖。

下壁心肌梗死；左前分支阻滯；心電向量圖

由于左前分支阻滯(left anterior fascicular block，LAFB)合并陳舊性下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型，因此國內(nèi)外均未見相關(guān)的心電圖診斷標準，也就是說，心電圖一般無法對其作出診斷。而心電向量圖對診斷LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死具有一定的優(yōu)勢[1]。本文通過回顧性分析兩例有代表性的LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死患者的臨床資料、心電圖及心電向量圖，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，旨在探討心電向量圖對這類患者的診斷優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇來我院就診的兩例有代表性的LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死患者進行回顧性分析。入選患者均有臨床表現(xiàn)，且心電向量圖診斷明確。分別用Wilson導(dǎo)聯(lián)體系和Frank導(dǎo)聯(lián)體系同時采集并分析兩例患者的心電圖和心電向量圖。

1.2 診斷標準

LAFB的心電圖診斷標準：① 電軸左偏-45°～-90°；② QRSⅠ, aVL呈qR型，但QⅠ, aVL≤0.02 s，QRSⅡ, Ⅲ, aVF呈rS型，RaVL>RaVR；③ QRS不增寬或輕度增寬，一般≤0.11 s。陳舊性下壁心肌梗死時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，Q波時間≥0.03 s；但要確診仍需結(jié)合臨床資料，排除其他原因引起的異常Q波。

2 結(jié)果

2.1 典型病例1的心電圖及心電向量圖分析

患者男，68歲，既往有心肌梗死病史6余年、高血壓病10多年，一個月來出現(xiàn)發(fā)作性胸悶及心前區(qū)疼痛，血壓150/100 mmHg。心臟彩超示：左心室下壁及后壁運動幅度低平，左室收縮功能降低。臨床診斷：冠心病，陳舊性心肌梗死。心電圖及心電向量圖見圖1，下面分別進行具體分析：

心電圖特點：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rsr′型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，心電軸-50°，V1導(dǎo)聯(lián)呈rs型，V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。QRS波群時間0.11 s；部分導(dǎo)聯(lián)T波低平及倒置。心電圖診斷：① LAFB？② 部分T波改變。

再對心電向量圖進行分析：

F面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，而后迅速轉(zhuǎn)向右上及左上方，呈順鐘向運行。離心支呈順鐘向運行；歸心支位于離心支的上方，呈逆鐘向運行。環(huán)體絕大部分位于上方；最大向量位于左上(-4°)，振幅1 mV。終末部位于右上方，運行緩慢。T環(huán)位于左下方(31°)，振幅0.15 mV。

RS面：QRS環(huán)起始向量位于前下，呈逆鐘向運行；環(huán)體呈逆鐘向運行。環(huán)體絕大部分位于上方；最大向量位于后上(-153°)，振幅0.44 mV。終末部位于后上方，運行緩慢。T環(huán)位于后下方(155°)，振幅0.18 mV。

H面：QRS環(huán)起始向量位于右前，呈逆鐘向運行；環(huán)體呈逆鐘向運行。最大向量位于左前(17°)，振幅1.04 mV。終末部運行緩慢(46 ms)。前向面積占總面積的60%，向前時間54 ms，前向指數(shù)>1。T環(huán)位于左后方(-52°)，振幅0.21 mV。

QRS環(huán)總時間115 ms。

心電向量圖診斷：① LAFB合并陳舊性下壁(可能累及后壁)心肌梗死；② 終末部異常；③ T環(huán)改變。

圖1 左前分支阻滯合并陳舊性下后壁心肌梗死心電圖和心電向量圖

2.2 典型病例2的心電圖及心電向量圖分析

患者女，72歲，兩年前患心肌梗死，因近幾天心前區(qū)不適來院就診，血壓140/90 mmHg。心臟彩超示：左心室下壁變薄及運動幅度低平，左室收縮功能降低。臨床診斷：冠心病，陳舊性心肌梗死。心電圖及心電向量圖見圖2，下面分別進行具體分析：

心電圖特點：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。Ⅱ?qū)?lián)呈qrS′型，q波呈針尖樣，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVR導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，心電軸-49°，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V2～V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型。QRS波群時間0.09 s。大部分導(dǎo)聯(lián)T波低平。心電圖診斷：① LAFB？② 部分T波改變。

再對心電向量圖進行分析：

F面：QRS環(huán)起始向量位于右下方，而后迅速轉(zhuǎn)向右上及左上方，呈順鐘向運行。離心支呈順鐘向運行；歸心支位于離心支的上方，呈逆鐘向運行。環(huán)體絕大部分位于上方；最大向量位于左上(-2°)，振幅0.75 mV。終末部位于右上方。T環(huán)位于右上方(-178°)，振幅0.06 mV。

RS面：QRS環(huán)起始向量位于前下，環(huán)體呈扭曲“8”字形運行。環(huán)體絕大部分位于上方；最大向量位于后上(-147°)，振幅0.76 mV。T環(huán)位于后上方(-168°)，振幅0.03 mV。

H面：QRS環(huán)起始向量位于右前，呈逆鐘向運行；環(huán)體呈逆鐘向運行。R向量位于左前(10°)；最大向量位于右后(-124°)，振幅0.78 mV。終末部運行緩慢(36 ms)。T環(huán)位于左后方(-174°)，振幅0.06 mV。

QRS環(huán)總時間92 ms。

心電向量圖診斷：① LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死；② 終末部異常；③ T環(huán)改變。

圖2 左前分支阻滯合并陳舊性下壁心肌梗死心電圖和心電向量圖

3 討論

發(fā)生LAFB時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，從心電圖上很難判斷出陳舊性下壁心肌梗死存在與否，而心電向量圖則在診斷方面顯示出明顯的優(yōu)越性。LAFB和下壁心肌梗死在心電圖上可以互相掩蓋，因而難以鑒別，容易造成漏診和誤診。而在心電向量圖上，由于下壁心肌梗死主要影響QRS環(huán)的起始向量及離心支，LAFB主要影響QRS環(huán)的歸心支和終末向量， 因此二者的心電向量圖特征可在額面上同時表現(xiàn)出來。在額面上，QRS環(huán)可因梗死而使起始向量和離心支向上移位，呈順鐘向運行；有時起始向量雖開始向下，但一般≤10 ms。

發(fā)生心肌梗死后，梗死區(qū)的向量消失，而其對側(cè)正常的心肌向量相對增大，導(dǎo)致QRS環(huán)初始向量的方位、運行方向及最大向量發(fā)生變化。QRS環(huán)體改變的程度與心肌梗死的部位、面積有關(guān)[2-3]。典型的單純下壁心肌梗死額面向量圖診斷要點[4]47如下：① 額面環(huán)體呈順鐘向運行；② 起始向上時間≥25～30 ms；③ 向上電壓≥0.2 mV；④ 向上向左電壓≥0.3 mV；⑤ QRS環(huán)體的最大向量一般位于+10°～-30°。

當發(fā)生LAFB時，左室激動沿著左后分支和左間隔支傳導(dǎo)，右束支傳導(dǎo)仍正常進行，唯有左前分支所支配的左室前、側(cè)壁除極延遲，然后激動由左后分支通過浦肯野氏纖維延緩傳導(dǎo)。當左前分支除極時，右室除極向量已除極完畢，左前分支所形成的向左向上而偏后向量表現(xiàn)明顯。因而，環(huán)體在左上偏后展開，形成特征性的心電向量改變。由于改變主要在上下和左右方向，因而在額面表現(xiàn)較明顯。典型的LAFB額面向量圖具有以下特點[4]221：① QRS環(huán)起始向量位于右下或左下，30 ms后向量均轉(zhuǎn)向左上，環(huán)體呈逆鐘向運行并向左上呈扇形展開，最大QRS環(huán)向量位于左上，偶爾稍向左下；② 終末向量位于左上或右上，可伴有輕度的傳導(dǎo)延緩。

當LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死時，心電圖往往相互掩蓋，而在心電向量圖上可觀察到其特征性改變，即額面上的QRS環(huán)起始向量方位相反，環(huán)體運行方向也相反。下壁心肌梗死時，起始向下向量消失，向上向量抵消了單純的LAFB起始向下向量。QRS環(huán)歸心支由于LAFB向左上向量的增大，而影響單純下壁心肌梗死時的歸心支，形成了下壁心肌梗死合并LAFB心電向量圖所特有的歸心支位于離心支上方的QRS環(huán)特征。已有大量研究肯定了心電向量圖對于LAFB合并下壁心肌梗死鑒別診斷的優(yōu)勢[3]。LAFB與下壁心肌梗死并存時的心電向量圖特點如下：額面起始向量位于下方偏左或偏右，然后迅速轉(zhuǎn)向左上，呈順鐘向運行；再由左上展開，呈逆鐘向運行。而這樣的環(huán)體運行情況在體表心電圖上是無法表現(xiàn)出來的。

心電向量圖對LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死的診斷較心電圖有明顯的優(yōu)勢。當心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型、qrS型及QS型時，不能明確診斷LAFB、陳舊性下壁心肌梗死及LAFB合并陳舊性下壁心肌梗死。此時，必須結(jié)合臨床資料認真分析，同時行心電向量圖檢查，方可避免漏診和誤診。

[1] Cooksey JD, Dunn M, Massie E. Clinical vectorcardiography and electrocardiography[M]. 2nd ed. Chicago：Year Book, 1997：349.

[2] 王永權(quán). 心電向量圖在診斷心肌梗死中的優(yōu)勢[J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2009, 18(2)：86-89.

[3] 耿旭紅, 王永權(quán). 局限性前壁心肌梗死合并左心室肥大的心電向量分析[J]. 江蘇實用心電學(xué)雜志, 2014, 23(6)：448-450.

[4] 李春山. 心電向量圖入門[M]. 烏魯木齊：新疆科學(xué)技術(shù)出版社, 2013.

(本文編輯：顧艷)

The advantages of vectorcardiogram in diagnosing left anterior fascicular block complicating old inferior wall myocardial infarction

Wang Yan-cai

(Xuchang Municipal Hospital, Xuchang Henan 461000, China)

Objective To explore the advantages of vectorcardiogram(VCG) in diagnosing left anterior fascicular block(LAFB) complicating old inferior wall myocardial infarction. Methods ECG and VCG of two typical patients with LAFB complicating old inferior wall myocardial infarction were collected and analyzed. Wilson and Frank lead systems were utilized in collecting ECG and VCG, respectively. Results ECG can not lead to definitive diagnosis of LAFB. VCG showed distinctive manifestations. Frontal initial vector on VCG was located on the left or right at the bottom and then quickly turned to upper left, and the ring also developed to the upper left; the centrifugal limb ran in clockwise direction while the above afferent limb ran in counterclockwise direction. Conclusion VCG proves to be obviously superior to ECG in diagnosing LAFB complicating old inferior wall MI.

inferior wall myocardial infarction; left anterior fascicular block; vectorcardiogram

461000 河南 許昌，許昌市立醫(yī)院心電圖室

王艷彩，主管技師，主要從事心電學(xué)診斷與研究，E-mail：1427989676@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.012

2017-02-20)

R542.22；R540.42

A

2095-9354(2017)03-0203-04