姚士紅金攀胡濤孫陸軍

·研究報(bào)告·

梅尼埃病患者M(jìn)RI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水程度的臨床相關(guān)性研究

姚士紅1金攀1胡濤1孫陸軍1

目的分析梅尼埃病患者M(jìn)RI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水程度與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）的相關(guān)性。方法以本單位2014年6月～2016年6月診治的176例梅尼埃病患者為研究對(duì)象，均鼓室內(nèi)注射稀釋8倍的釓噴酸葡胺對(duì)比劑，在24h后進(jìn)行內(nèi)耳3D-FLATR MRI影像學(xué)檢查，計(jì)算患者的內(nèi)淋巴積水程度，并與梅尼埃疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、前庭誘發(fā)肌電位（VEMP）等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果①內(nèi)淋巴積水程度：176例梅尼埃病患者均獲得良好的MRI影像，有171例患者的R值＞33.3%，陽(yáng)性率為97.16%，其中顯示中度積水63例（36.84%）、重度積水108例（63.16%）。②純音聽(tīng)閾與疾病分級(jí)：患者聽(tīng)閾在10～88dBHL之間，平均聽(tīng)閾（42.8±13.59）dBHL；其中1級(jí)17例（9.66%），2級(jí)35例（19.89%），3級(jí)58例（32.95%），4級(jí)66例（37.50%）。③VEMP測(cè)試：VEMP測(cè)試正常者84例（47.73%），異常者37例（21.02%），未引出55例（31.25%）。④Spearman相關(guān)性分析，內(nèi)淋巴積水程度與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、VEMP分別相關(guān)（r=0.5218、0.5673、0.3904，P＜0.05）。結(jié)論MRI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水程度與純音聽(tīng)閾、疾病分級(jí)、VEMP等顯著相關(guān)，提示該檢查方法可以為梅尼埃病的臨床診斷提供客觀依據(jù)。

梅尼埃?。?D-FLAIR磁共振成像；內(nèi)淋巴積水；疾病分級(jí)；純音聽(tīng)閾；前庭誘發(fā)肌源性電位

梅尼埃病又稱作“美尼爾綜合征”或是“眩暈征”，是一種以膜迷路積水為特征的內(nèi)耳疾病，臨床比較常見(jiàn)，可通過(guò)臨床癥狀表現(xiàn)、疾病史以及常規(guī)檢查來(lái)診斷[1]。但目前臨床所用常規(guī)檢查方法如耳蝸電圖、純音聽(tīng)閾、閾上聽(tīng)功能、前庭誘發(fā)肌源性電位等檢查，均無(wú)法直觀、準(zhǔn)確地顯示患者的內(nèi)耳膜迷路積水情況，對(duì)臨床正確的診斷與治療造成一定影響。近年來(lái)，隨著高分辨率MRI技術(shù)的發(fā)展以及內(nèi)耳釓增強(qiáng)磁共振造影技術(shù)的出現(xiàn)，給梅尼埃病的診斷帶來(lái)了新契機(jī)，使內(nèi)耳膜迷路積水的清晰顯示成為可能[2，3]。采用MRI造影技術(shù)，對(duì)梅尼?；颊吖氖覂?nèi)注射稀釋的釓劑，待24h后經(jīng)由內(nèi)耳3DFLAIR序列磁共振成像，繼而觀察患者內(nèi)耳淋巴積水情況，并由此判斷患者疾病嚴(yán)重程度，為臨床的科學(xué)提供依據(jù)。本研究結(jié)合臨床實(shí)例，對(duì)MRI造影技術(shù)在梅尼埃病診斷中的應(yīng)用進(jìn)行論述，同時(shí)分析MRI造影所見(jiàn)耳蝸內(nèi)淋巴積水與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、VEMP等指標(biāo)的相關(guān)性，以論證MRI造影對(duì)臨床科學(xué)治療的意義，現(xiàn)作如下報(bào)道。

資料與方法

1一般資料

以醫(yī)院耳鼻咽喉科2014年6月～2016年6月收治的176例梅尼埃病患者為本次研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年貴陽(yáng)會(huì)議關(guān)于梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]，有2次以上的眩暈發(fā)作，結(jié)合聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果確診；排除由其他疾病引起的眩暈、中樞性病變可能、耳毒性藥物應(yīng)用史及耳科感染史等?；颊呔\斷為單側(cè)梅尼埃病，其中左側(cè)患病92例，右側(cè)患病84例；男性患者107例，女性患者69例；年齡24～72歲，平均（41.3±9.16）歲；純音聽(tīng)閾47～63dBHL，平均純音聽(tīng)閾（53.8±4.06）dBHL。

2方法

2.1 MRI影像學(xué)檢查

MRI檢查所用造影劑是生理鹽水與釓噴酸葡胺注射液按7:1體積比稀釋8倍后注射。指導(dǎo)患者取坐位，頭向健側(cè)面偏斜，術(shù)者面對(duì)患耳，先以75%酒精消毒外耳道，用1%的利多卡因注射麻醉鼓膜表面，然后在將0.5m l釓對(duì)比劑經(jīng)鼓膜注射至雙側(cè)鼓室腔內(nèi)。注射完畢后，叮囑患者在30min內(nèi)平躺，保持頭位不動(dòng)，并盡量避免做吞咽動(dòng)作。待24h后進(jìn)行3D-FLAIR MRI影像學(xué)檢查。

MRI影像學(xué)檢查采用德國(guó)產(chǎn)西門子Allegra3.0T磁共振掃描儀，8通道頭線圈采集。先采用快速自旋回波序列（T2WITSE）進(jìn)行經(jīng)過(guò)內(nèi)聽(tīng)道平面的常規(guī)冠狀T2加權(quán)像掃描，以排除腦內(nèi)與橋小腦角區(qū)的病變，重復(fù)時(shí)間9000ms，回波時(shí)間90ms，層厚6mm，間隔6mm，層數(shù)20層，視野240mm×240mm，掃描范圍為整個(gè)頭顱。然后采用3D FLAIR序列進(jìn)行迷路高分辨掃描定位，重復(fù)時(shí)間6000ms，回波時(shí)間128ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間1650ms，反轉(zhuǎn)角度90°，回波鏈23，層厚1mm，間隔1mm，矩陣400×400，視野160mm× 160mm，掃描范圍包括整個(gè)內(nèi)耳。進(jìn)行多平面圖像重建，獲取橫軸位圖像進(jìn)行分析。

造影劑注射后，外淋巴液會(huì)在3D-FLAIR MRI原始薄層圖上呈高信號(hào)區(qū)，膜迷路呈低信號(hào)區(qū)，在圖像后處理工作站上進(jìn)行三維重建，測(cè)量前庭中內(nèi)淋巴間隙面積，同側(cè)耳前庭總面積，并計(jì)算兩者間比值R，R=低信號(hào)區(qū)÷（低信號(hào)區(qū)+高信號(hào)區(qū)）× 100%。參照Nakashima等[5]所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕度積水：R值≤33.3%；中度積水：R值＞33.3%且≤50.0%；重度積水：R值＞50.0%；顯示為中度積水和重度積水，則可診斷為內(nèi)淋巴積水。所有影像學(xué)圖像分析均由同一位放射科醫(yī)生完成，并由第二位放射科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立審核，若兩位醫(yī)生分析結(jié)果不一致，再由耳科醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)，最后達(dá)成一致意見(jiàn)。

2.2 純音聽(tīng)閾測(cè)試及疾病分級(jí)方法

應(yīng)用美國(guó)GSI-61型純音聽(tīng)力計(jì)，對(duì)每例患者進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)試，取0.5、1、2、4kHz氣導(dǎo)閾值的平均值為純音聽(tīng)閾結(jié)果。同時(shí)根據(jù)純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果進(jìn)行疾病分級(jí)1級(jí)：PT＜25dBHL；2級(jí)：PTA 26～40dBHL；3級(jí)：PTA 41～70dBHL；4級(jí)：PTA＞70dBHL。

2.3 VEMP測(cè)試方法

應(yīng)用美國(guó)CHARTR Diagnostics System測(cè)試儀，將記錄電極放置于患者胸鎖乳突肌中點(diǎn)表面皮膚上，將參考電極放置于患者胸骨上部皮膚，前額正中接地。掃描時(shí)間100ms，帶通濾波50～3000Hz，疊加次數(shù)為150次，刺激率為5.1次/s，刺激強(qiáng)度95dBHL。開(kāi)始檢查時(shí)，指導(dǎo)患者將頭抬高30°，盡量保持頭頸部不晃動(dòng)，在一定檢查時(shí)間內(nèi)使胸鎖乳突肌處于緊張狀態(tài)。記錄雙側(cè)短聲刺激條件下的VEMP潛伏期、振幅，計(jì)算VEMP雙側(cè)振幅比與以稱性，若雙側(cè)振幅比＞1.61，則代表異常[6，7]。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用IBM SPSS 22.0分析軟件，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述應(yīng)用率（%）表示；內(nèi)淋巴積水程度與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、VEMP等指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Spearman檢驗(yàn)。取α=0.05為檢測(cè)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1影像學(xué)檢查分析

1.1 影像學(xué)圖像

176例梅尼埃病患者均獲得良好的MRI影像，內(nèi)耳影像學(xué)圖像顯示，患者鼓室內(nèi)釓稀釋液通過(guò)圓窗膜擴(kuò)散進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴間隙，患者耳蝸、前庭與（或）半規(guī)管的外淋巴間隙內(nèi)呈高信號(hào)，顯示有明顯的釓增強(qiáng)顯影，而內(nèi)淋巴間隙呈低信號(hào)，顯示無(wú)釓增加，并被明顯增強(qiáng)的外淋巴間隙所圍繞（見(jiàn)圖1）。

圖1 影像學(xué)圖像顯示

（患者，男，46歲，左側(cè)梅尼埃病，內(nèi)耳3DFLAIR MRI影像學(xué)顯影。圖1-a顯示對(duì)比劑分布于耳蝸、前庭與半規(guī)管的外淋巴間隙，呈高信號(hào)區(qū)；圖1-b顯示左側(cè)前庭外淋巴間隙顯影范圍明顯大于右側(cè)前庭，右側(cè)前庭區(qū)顯示有擴(kuò)張的內(nèi)淋巴間隙，呈低信號(hào)區(qū)。）

1.2 內(nèi)淋巴積水

通過(guò)計(jì)算可見(jiàn)，有171例患者的R值＞33.3%，陽(yáng)性率為97.16%（171/176）。其中，中度積水（R值33.4～50.0%）63例，占比36.84%（63/171）；重度積水（R值＞50.0%）108例，占比63.16%（108/171）。

1.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況

176例患者在注射釓造影劑后，有61例反應(yīng)有頭暈感，待休息片刻后有所好轉(zhuǎn)，對(duì)后期MRI掃描無(wú)影響，也未出現(xiàn)其他不適癥狀；MRI掃描1周后，經(jīng)門診或電話隨訪，所有患者均未出現(xiàn)鼓膜感染、穿孔等并發(fā)癥情況。

2純音聽(tīng)閾檢查與疾病分級(jí)情況分析

根據(jù)純音聽(tīng)閾測(cè)試情況，患者聽(tīng)閾在10～88dBHL之間，平均聽(tīng)閾（42.8±13.59）dBHL；對(duì)患者疾病進(jìn)行分級(jí)，其中1級(jí)17例（9.66%），2級(jí)35例（19.89%），3級(jí)58例（32.95%），4級(jí)66例（37.50%）。

3 VEMP測(cè)試情況分析

患者的VEMP測(cè)試結(jié)果分析可見(jiàn)，VEMP正常者84例（47.73%），異常者37例（21.02%），未引出55例（31.25%）。

4 MRI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水程度與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)性分析方法，觀察分析MRI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水嚴(yán)重程度與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、VEMP等指標(biāo)之間的相關(guān)性。分析結(jié)果可見(jiàn)，淋巴積水程度與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、VEMP分別相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 MRI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水程度與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

討論

梅尼埃病作為一種耳科常見(jiàn)疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性的眩暈感，波動(dòng)性、進(jìn)行性的聽(tīng)力下降，同時(shí)伴有耳鳴、耳悶脹感等[8]。有研究通過(guò)對(duì)梅尼埃患者的尸檢及大量的顳骨標(biāo)本和動(dòng)物模型，認(rèn)為梅尼埃病的組織病理學(xué)改變主要為內(nèi)淋巴積水，但是由于無(wú)法進(jìn)行活體內(nèi)耳病理檢查，且以往的檢查方法不能明確證明內(nèi)淋巴積水，所以傳統(tǒng)的梅尼埃病檢查主要是依靠典型癥狀表現(xiàn)及相關(guān)間接臨床檢查，如純音聽(tīng)閾測(cè)試、前庭誘發(fā)肌源性電位、耳蝸電圖等[9，10]。但是，這些傳統(tǒng)檢查方法存在一定的缺陷，使得早期以及非典型的梅尼埃病容易與其他相關(guān)疾病混淆，無(wú)明準(zhǔn)確診斷及有效治療，給患者的早期康復(fù)造成影響。

MRI（磁共振成像技術(shù)）是80年代的尖端科學(xué)帶來(lái)的最杰出的診斷技術(shù)，我國(guó)引入應(yīng)用已有二十多年，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐與不斷完善，目前在臨床各領(lǐng)域的應(yīng)用已十分廣泛，在梅尼埃病診斷中的應(yīng)用也逐漸有涉及[11]。2003年外國(guó)學(xué)者Zhou J等[12]將釓造影劑注射于鼓室內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)耳顯影，但當(dāng)時(shí)尚無(wú)法區(qū)分內(nèi)外淋巴系統(tǒng)。2007年Nakashima等[13]研究中，對(duì)梅尼?；颊咦⑸溽徳煊皠?，并行3DFLAIR MRI影像學(xué)檢查，首次對(duì)內(nèi)、外淋巴系統(tǒng)區(qū)分，至2009年的研究，便提出對(duì)內(nèi)淋巴積水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。目前，通過(guò)MRI影像學(xué)檢查梅尼?；颊叩膬?nèi)淋巴積水情況，來(lái)判斷患者疾病情況，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，已成為趨勢(shì)[14，15]。

梅尼埃病的積水部位分為前庭和耳蝸，前庭生理功能為平衡器官，耳蝸為聽(tīng)覺(jué)器官。理論上來(lái)講，耳蝸積水越嚴(yán)重，聽(tīng)力損失越大。內(nèi)淋巴積水的部位是非均衡性的，因?yàn)槎伹巴ツO其菲薄，易受內(nèi)淋巴積水影響有關(guān)，同時(shí)與內(nèi)淋巴的循環(huán)特點(diǎn)有關(guān)。內(nèi)淋巴液由內(nèi)耳暗細(xì)胞所產(chǎn)生，通過(guò)耳蝸血管紋區(qū)內(nèi)淋巴液局部循環(huán)吸收。另一方面又存在由耳蝸、前庭到內(nèi)淋巴囊的內(nèi)淋巴液縱流吸收，因此耳蝸出現(xiàn)內(nèi)淋巴積水的可能性比前庭部大，通過(guò)判斷耳蝸內(nèi)淋巴積水，便可對(duì)梅尼埃疾病作出診斷。本研究便對(duì)176例梅尼?；颊邔?shí)施3D-FLAIR MRI影像學(xué)檢查，釓顯影十分清晰，其中有171例患者耳蝸明顯可見(jiàn)內(nèi)淋巴積水，陽(yáng)性率為97.16%，由此證前該檢查方法在梅尼埃病檢查中應(yīng)用的有效性與可行性。本次研究中也有5例患者未見(jiàn)內(nèi)淋巴積水，具體是何原因，還需作進(jìn)一步的分析。

目前，梅尼埃病的組織病理學(xué)改變?yōu)閮?nèi)淋巴積水這一觀點(diǎn)已得到臨床普遍的認(rèn)同，但仍不是十分清楚積水在梅尼埃病的病理生理學(xué)，而內(nèi)淋巴積水的程度是否與內(nèi)耳功能存在相關(guān)性，臨床也不是十分明確。有研究認(rèn)為內(nèi)淋巴積水與疾病分級(jí)、VEMP等相關(guān)，認(rèn)為內(nèi)淋巴積水越嚴(yán)重則聽(tīng)力越差，但是關(guān)于梅尼埃病的MRI造影所見(jiàn)內(nèi)淋巴積水與其他檢查指標(biāo)的相關(guān)性，臨床尚無(wú)統(tǒng)一的定論[16]。本次研究中，將純音聽(tīng)閾、疾病分級(jí)、VEMP作為影響因素，分析其與MRI顯示耳蝸內(nèi)淋巴積水程度之間的相關(guān)性，通過(guò)Spearman相關(guān)性分析可見(jiàn)，前庭內(nèi)淋巴積水程度與疾病分級(jí)、純音聽(tīng)閾、VEMP分別相關(guān)（r=0.5218、0.5673、0.3904，P＜0.05）。因此認(rèn)為，經(jīng)鼓室注射釓造影劑行內(nèi)耳3D-FLAIR MRI成像，可以顯著區(qū)分內(nèi)、外淋巴間隙，顯示耳蝸膜迷路積水程度，為梅尼埃的臨床診斷提供直觀的影像學(xué)參考依據(jù)。當(dāng)然，本研究還未分析內(nèi)淋巴積水程度是否與患者年齡、病程、性別、眩暈發(fā)作次數(shù)、耳蝸電圖等因素相關(guān)，后期將做更深入的分析。

1張袆,李云,劉博,等.梅尼埃病的耳鳴特征與影響因素分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2016,14(2):153-157.

2陳曦,張曉東,顧晰,等.經(jīng)鼓室釓注射內(nèi)耳成像技術(shù)在梅尼埃病患者中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011, 91(46):3247-3249.

3 Robert Gurkov,Wilhelm Flatz,Julia Louza,et al.In Vivo Visualized Endolymphatic Hydrops and Inner Ear Functions in Patients With Electrocochleographically Confirmed Meniere，s disease[J].Otology&Neurotolog, 2012,33:1040-1045.

4中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì).梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)估（2006年，貴陽(yáng)）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42 (3)-163.

5 Nakashima T,Naganawa S,Pyykko I,et al.Crading of endolymphatic hydrops usingmagnetic resonance imaging. ActaOt-Laryngologica,2009,129:5-8.

6劉金環(huán),張智風(fēng).前庭誘發(fā)的肌源性電位對(duì)診斷梅尼埃病的重要臨床意義[J].醫(yī)藥與保健,2015,23(7):6.

7 Lamounier P,de Souza TS,Gobbo DA,et al.Evaluation of vestibular evoked myogenic potentials(VEMP)and electrocochleography for the diagnosis of Ménière's disease[J].Braz JOtorhinolaryngol,2016,4:21.

8韓琳,靜媛媛,余力生,等.乳突氣房發(fā)育類型與梅尼埃病發(fā)病的關(guān)系[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013, 48(2):135-138.

9 Hirt B,Penkova ZH,Eckhard A,et al.The subcellular distribution of aquaporin 5 in the cochlea reveals a water shunt at the perilymph-endolymph barrier[J]. Neuroscience,2010,168(4):957-970.

10楊鳳,劉陽(yáng),王慶軍,等.梅尼埃病內(nèi)淋巴積水MRI影像診斷評(píng)價(jià)及影響因素分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2015, 13(3):493-496.

11張婭,陳建宇.梅尼埃病的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2011,34(6):526-531.

12 Zhou J,Pyykko I,Counter SA,et al.In vivo observation of dynamic perilymph formation using 4.7 T MRI with gadolinium as atracer[J].Acta Otolar-yngol,2003,123: 910-915.

13 Nakashima T,Naganawa S，Sugiura M,et al.Visualization of endolymphatichydrops in patients with Meniere，s disease[J].Laryngoscope,2007,117:415-420.

14張道宮,史宏璐,樊兆民,等.經(jīng)鼓室釓注射內(nèi)耳成像磁共振檢查在梅尼埃病中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(8):627-633.

15郝媛媛,孫建軍.梅尼埃病影像診斷新進(jìn)展與臨床應(yīng)用—內(nèi)耳釓核磁成像技術(shù)[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,12(1): 165-167.

16 Fiorino F,Pizzinif B,Beltramelo A,et al.MRI performed after intratympanic gadolinium administratian in patients with Meniere，s disease：correlation with symptoms and signs[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268:181-187.

（收稿:2017-01-06）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.018

1湖北漢川市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（431600）

姚士紅，副主任醫(yī)師.Email:Xg-ming@sina.com