許 靖， 尤鳳華， 陳秋惠

急性一氧化碳中毒致橫紋肌損傷的臨床分析

許 靖1， 尤鳳華1， 陳秋惠2

目的 探討不同程度急性一氧化碳中毒(ACOP)致橫紋肌損傷的發(fā)生情況以及心肌酶反應(yīng)橫紋肌損傷的臨床意義。方法 收集2014年10月～2015年2月吉林市中心醫(yī)院收治的45例ACOP患者的臨床資料，將ACOP患者分為輕度中毒、中度中毒、重度中毒組，根據(jù)有無(wú)橫紋肌損傷的癥狀和體征(腫脹、疼痛或極度肌無(wú)力等)將患者分為顯性肌損傷組與隱性肌損傷組，結(jié)合心肌酶(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶)、心電圖(ECG)、肌鈣蛋白I(CTnI)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 輕、中、重度中毒并發(fā)橫紋肌損傷的發(fā)生率分別為11.1%、24.4%、24.4%，33.3%的ACOP患者并發(fā)顯性肌損傷。ACOP會(huì)造成不同程度的心肌酶學(xué)改變，重度與輕、中度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中毒程度越重，心肌酶改變?cè)矫黠@，重度中毒組的顯性肌損傷發(fā)生率與輕度中毒組及中度中毒組的顯性肌損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.22，P>0.05)；顯性肌損傷組與隱性肌損傷組相比，肌酸激酶(CK)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CK-MB%(CK-MB/CK)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 中、重度ACOP致橫紋肌損傷較為常見(jiàn)。顯性肌損傷的發(fā)生率與中毒程度無(wú)關(guān)，與CK活力升高呈正相關(guān)，心肌酶的升高更大程度上提示橫紋肌的損傷，在反映心肌損傷方面特異性不高。

職業(yè)中毒； 橫紋肌溶解癥； 心肌酶； 肌酸激酶； 肌鈣蛋白； CO

自1910年Meyer Betz[1]報(bào)道首例橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)至今，人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入，非外傷性RM是急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)的并發(fā)癥之一。ACOP是中國(guó)北方常見(jiàn)的內(nèi)科病，因一氧化碳(carbon monoxide，CO)無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)刺激性，使其成為“隱形殺手”，ACOP對(duì)橫紋肌的損傷不容小覷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)廢用性肌肉壞死[2]、急性腎功能衰竭[2，3]，RM的早期診斷對(duì)改善預(yù)后具有重要的臨床意義。我們通過(guò)對(duì)45例ACOP病歷資料的回顧性分析，了解不同程度ACOP對(duì)橫紋肌損傷的影響，橫紋肌損傷與心肌損傷的關(guān)系，探討心肌酶在反映橫紋肌與心肌損傷方面的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年10月～2015年2月于發(fā)病24 h內(nèi)在吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的ACOP患者，共45例，男22例，女23例，年齡25～85歲，平均年齡(54.7±15.7)歲。所有病例均符合GBZ23-2002《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》。中毒后就診時(shí)間0.5～24.0 h，就診時(shí)昏迷時(shí)間0～24 h。有心血管病史(冠心病、高血壓、心電圖異常者)23例。并發(fā)腦水腫5例、休克1例、嚴(yán)重心肌損害0例、肺炎7例、上消化道出血1例、腦梗死2例。

1.2 研究方法

(1)分組：根據(jù)GBZ23-2002《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》將ACOP患者分為輕度中毒(18例)、中度中毒(16例)、重度中毒(11例)組，其中有肌肉腫脹、疼痛或極度肌無(wú)力(除外神經(jīng)系統(tǒng)病變所致)、心肌酶升高為顯性肌損傷組(15例)；心肌酶升高、無(wú)上述表現(xiàn)者為隱性肌損傷組(12例)。

(2)觀察指標(biāo)：①心電圖(ECG)：發(fā)病24 h內(nèi)檢查，部分病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，記錄最嚴(yán)重的改變表現(xiàn)。②CK(肌酸激酶)、CK-MB(肌酸激酶同工酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、LDH(乳酸脫氫酶)活力測(cè)定：首次標(biāo)本采集于發(fā)病48 h內(nèi)，對(duì)CK、CK-MB、心肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，CTnⅠ)同時(shí)升高的部分病例進(jìn)行復(fù)查。CTnⅠ在發(fā)病48 h內(nèi)測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，多組均數(shù)比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ACOP致橫紋肌損傷的發(fā)生情況

輕、中、重度ACOP并發(fā)橫紋肌損傷的發(fā)生率分別為11.1%(5例)、24.4%(11例)、24.4%(11例)。在45例ACOP患者中33.3%(15例)并發(fā)顯性肌損傷，表現(xiàn)為不同程度的肢體、軀干、臀部局部腫脹發(fā)硬、壓痛，伴皮膚紅斑、張力性水泡，在中毒癥狀好轉(zhuǎn)至消失后逐漸出現(xiàn)；8例合并肌紅蛋白尿，2例并發(fā)急性腎功能不全(ARF)，1例并發(fā)骨筋膜室綜合征。橫紋肌損傷與急性CO中毒程度的關(guān)系見(jiàn)表1，重度中毒組的顯性肌損傷發(fā)生率與輕度中毒組及中度中毒組的顯性肌損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.22，P>0.05)，顯性肌損傷的發(fā)生率與中毒程度無(wú)關(guān)。

2.2 ACOP程度與心肌酶的關(guān)系

見(jiàn)表2，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重度CO中毒與輕、中度CO中毒相比，CK、CK-MB、AST、LDH差異均有顯著性(P<0.05)，中、輕度2組間比較，心肌酶譜差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重度CO中毒心肌酶改變最明顯。

2.3 CK與橫紋肌、心肌損傷的關(guān)系分析

見(jiàn)表3，ACOP患者中，27例CK、CK-MB升高，發(fā)生生化指標(biāo)異常的比例為60%，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，CK、CK-MB差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即顯性肌損傷的發(fā)生率隨CK、CK-MB活力的升高而增加。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，顯性肌損傷組與隱性肌損傷組比較，CK-MB%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，部分CK、CK-MB明顯升高的病例，行CTnI檢查，均有不同程度的升高，經(jīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，復(fù)查CK、CK-MB、CTnI，均排除急性心肌梗死等心肌受損相關(guān)因素，考慮ACOP后心肌酶的升高更大程度上提示橫紋肌的損傷，在反映心肌損傷方面其特異性不高。

表1 橫紋肌損傷與ACOP程度關(guān)系

注：Z=0.22，P>0.05

表2 ACOP程度與心肌酶譜的關(guān)系

注：重度組與其余2組比較，心肌酶譜差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，中、輕度2組間比較，心肌酶譜差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表3 CK、CK-MB%與橫紋肌、心肌損傷的關(guān)系

注：CK、CK-MB兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CK-MB%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

RM是指多種原因?qū)е碌墓趋兰〖±w維壞死，肌細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)肌酸激酶和肌紅蛋白等多種物質(zhì)進(jìn)入血液，并由此產(chǎn)生肌肉疼痛、肌無(wú)力，甚至腎功能衰竭等一系列癥狀構(gòu)成的綜合征[4]。RM的病因廣泛而復(fù)雜，可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。非創(chuàng)傷性RM表現(xiàn)復(fù)雜多樣且有原發(fā)病掩蓋易漏診或延誤診治。非創(chuàng)傷性RM是ACOP嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組ACOP病例中并發(fā)顯性肌損傷占33.3%，較國(guó)內(nèi)報(bào)道的16.6%～25.5%[5]高，發(fā)生生化異常的比例60%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)顯性橫紋肌損傷的比例，實(shí)際橫紋肌損傷在ACOP中的發(fā)生率可能更高。CO中毒性肌損傷多見(jiàn)于中、重度中毒，極少見(jiàn)于輕度中毒。

國(guó)外報(bào)道，急性重度CO中毒患者血清中CK升高的發(fā)生率可達(dá)60%～70%[6]。CK是神經(jīng)肌肉疾病和心肌梗死的重要血生化指標(biāo)，CK主要存在于骨骼肌、心肌和腦細(xì)胞，在CK明顯升高、特別是超過(guò)正常5倍以上時(shí)，基本排除了CK-BB(肌酸激酶腦型同工酶)的影響[5]，可考慮診斷為RM。大約10%～50%RM患者發(fā)生ARF[7]，可用CK水平預(yù)測(cè)ARF的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)CK>5000 U/L或更高水平時(shí)易發(fā)生ARF[8]。CK一般于肌肉細(xì)胞損傷后12 h內(nèi)升高，1～3 d達(dá)高峰，3～5 d后逐漸下降[8]，骨骼肌是CK含量最為豐富的組織，盡管CK-MB在其中含量較少[9]，但由于肌肉容量大，一旦受損傷，在濃度極高的CK總酶中也可檢測(cè)到CK-MB，CK半衰期為48 h，CK-MB半衰期約2～3 h，CK-MB水平可于6～8 h恢復(fù)正常，CK-MB不是診斷RM的可靠指標(biāo)[8]。本組研究中CK與CK-MB活力呈正相關(guān)，但與CK-MB%無(wú)正相關(guān)性，提示ACOP時(shí)CK活力的升高并非主要源于CK-MB，部分CK、CK-MB明顯升高的病例，其CTnI升高，經(jīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，復(fù)查CK、CK-MB、CTnI，排除急性心肌梗死等心肌受損相關(guān)因素的干擾，提示ACOP時(shí)CK及CK-MB對(duì)于診斷心肌損傷缺乏特異性。據(jù)Aslan等[10]報(bào)道，對(duì)碳氧血紅蛋白水平低于60%、無(wú)冠心病病史的CO中毒患者不會(huì)出現(xiàn)心肌損傷和威脅生命的心源性血流動(dòng)力學(xué)改變，沒(méi)有必要對(duì)ECG正常、無(wú)冠心病病史及缺血性心臟病癥狀的ACOP患者常規(guī)行CK、CK-MB、CTnT以及心肌SPECT灌注成像檢查明確心肌損害。筆者認(rèn)為，CK升高幅度越大，提示CO中毒程度越重，吸入CO濃度越高，中毒時(shí)間越長(zhǎng)，肌細(xì)胞損傷、橫紋肌溶解的范圍更大，發(fā)生ARF的幾率更高，疾病恢復(fù)的時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)后可能更差。

CO中毒造成的橫紋肌損傷可能與以下因素有關(guān)：(1)吸入體內(nèi)的85%CO與血紅蛋白結(jié)合，血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧；(2)CO與還原型細(xì)胞色素氧化酶的二價(jià)鐵結(jié)合，抑制肌細(xì)胞的有氧呼吸和氧化過(guò)程，阻斷氧化磷酸化，阻礙對(duì)氧的利用；(3)CO與含二價(jià)鐵的肌球蛋白結(jié)合，干擾了氧氣與肌紅蛋白的正常結(jié)合[11]，導(dǎo)致氧儲(chǔ)備庫(kù)耗竭。肌肉活檢提示非特異性炎癥，肌肉酶活性測(cè)定顯示糖酵解酶活性下降或完全喪失，推測(cè)肌肉損傷與糖酵解酶活性下降使無(wú)氧情況下能量產(chǎn)生停止有關(guān)[6]。當(dāng)缺血肌肉再灌注時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞缺血受損，釋放氧自由基，加之炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)，造成毛細(xì)血管通透性增加，局部水腫，脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生損害細(xì)胞膜正常的流動(dòng)性和滲透性導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)鈣釋放增加和鈣依賴蛋白酶的激活，導(dǎo)致了肌原纖維的破壞和溶酶體對(duì)肌原纖維的溶解[12]。

非創(chuàng)傷性RM是ACOP后嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床并不少見(jiàn)，有報(bào)道CO中毒時(shí)RM的發(fā)生率可達(dá)25%[13]，易被漏診或延誤診治，應(yīng)該對(duì)CK、AST、LDH進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以期早期診斷并給予及時(shí)治療，使受損肌肉很快恢復(fù)，防止重癥ACOP患者因RM發(fā)生ARF、骨筋膜室綜合征、DIC、心律失常[14]，甚至死亡，在發(fā)生RM時(shí)，應(yīng)盡快去除誘因，及早給予水化、堿化尿液、利尿，必要時(shí)給予血液凈化治療。

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Striated muscular injury caused by acute carbon monoxide poisoning

XUJing，YOUFenghua，CHENQiuhui.

(JilinCentralHospital，Jilin132011，China)

Objective To investigate the incidence of rhabdomyolysis，and the role of elevated serum myocardial enzyme played in acute carbon monoxide poisoning(ACOP). Methods 45 patients with ACOP from October 2014 to February 2015 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups：mild poisoning(18 patients)，moderate poisoning(16 patients)，severe poisoning(11 patients)，in addition，according to the clinical manifestations of striated muscular injury(swelling，pain or serious myasthenia)，the patients were divided into two groups：the evident injury group and nonevident injury group. Results The rates of striated muscular injury were11.1%、24.4%、24.4% in mild、moderate、severe poisoning. The rate of the evident injury patients was 33.3% in ACOP. There was a positive correlation between severe poisoning and mild/moderate poisoning(P<0.05)，the severer poisoning，the more obvious changes of serum myocardial enzymes，There was no significant difference in the incidence of positive muscular injury symptoms among three groups(Z=0.22，P>0.05)，there was significant difference in the creatine kinase(CK)between the evident injury group and nonevident injury group(P<0.05)，however，there was no significant difference in CK-MB%(CK-MB/CK). Conclusion Striated muscular injury is not a rare complication of ACOP，mainly in moderate and severe poisoning. The elevation of serum myocardial enzymes and the degree of poisoning were unrelated with the incidence of positive muscular injury symptoms. The strikingly elevated serum level of serum myocardial enzyme in patients with ACOP might be more likely to indicate the striated muscle but not myocardiac injury.

Carbon monoxide poisoning； Rhabdomyolysis； Myocardial enzyme； Creatine kinase； Troponin I； CO

2017-01-20；

2017-04-29 作者單位：(1.吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132011；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

尤鳳華，E-mail：474021453@qq.com

1003-2754(2017)05-0416-03

R595.1

A