■ 賈曉慧余海英胡師東朱 聰

FCC模式下兒童呼吸科CA-MRSA定植和感染患兒的綜合管理

■ 賈曉慧①余海英①胡師東①朱 聰①

FCC模式 CA-MRSA 鼻定植 院感防控 手衛(wèi)生

目的：對(duì)兒童呼吸科CA-MRSA進(jìn)行分析,探討以家庭為中心的護(hù)理模式下CA-MRSA定植和感染患兒的綜合管理方案。方法：選擇醫(yī)院兒童呼吸科2016年1月～2017年2月收住的45例CA-MRSA進(jìn)行相關(guān)因素分析，并對(duì)其進(jìn)行各種干預(yù)措施。結(jié)果：CA-MRSA的定植和感染與鼻腔定植、年齡及終末消毒明顯相關(guān)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后院感防控知識(shí)及手衛(wèi)生執(zhí)行率得到明顯上升。結(jié)論：通過(guò)清除鼻部定植菌、加強(qiáng)防控知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)手衛(wèi)生、重視護(hù)工的工作模式及做好消毒隔離工作，可以有效控制CA-MRSA對(duì)患兒的影響。

Author's address：The Second Affiliated Hospital &Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University, No.109, Xueyuan West Road, Wenzhou, 325027, Zhejiang Province, PRC

中華護(hù)理學(xué)會(huì)兒科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)在2010年提出在兒科病房開(kāi)展“以家庭為中心的護(hù)理（familycentered care，F(xiàn)CC）模式”中，強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)是照顧患兒的主要力量，為家屬提供各種疾病護(hù)理知識(shí)，可以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。但同時(shí)由于家屬缺乏院內(nèi)感染防控的相關(guān)知識(shí)[1]，給院感的防控特別是社區(qū)獲得性MRSA（community acquired MRSA，CA-MRSA）患兒的院感防控工作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。

CA-MRSA是指來(lái)自門(mén)診、社區(qū)（社區(qū)起?。┗蜃≡?8小時(shí)內(nèi)（醫(yī)院起?。┑腗RSA[2]，主要涉及兒童和年輕人[3]，以呼吸系統(tǒng)疾病多見(jiàn)[4]。本研究選取醫(yī)院兒童呼吸科收住的45例CA-MRSA定植和感染的患兒，分析其危險(xiǎn)因素，通過(guò)進(jìn)行綜合管理，有效控制CA-MRSA對(duì)患兒的影響，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年2月兒童呼吸科病房收住并檢出MRSA的45例患兒為研究對(duì)象，其中男27例、女18例。標(biāo)本采集情況：痰標(biāo)本經(jīng)鼻腔采集，咽拭子標(biāo)本按規(guī)范化流程采取，肺泡灌洗液標(biāo)本經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)獲得，所有標(biāo)本均在48h內(nèi)獲取。

1.2 研究方法

針對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于CA-MRSA的防控知識(shí)經(jīng)常會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)及考核的情況，本研究在該項(xiàng)知識(shí)的調(diào)查主要集中在護(hù)工和患兒家屬。自行設(shè)計(jì)《CA-MRSA感染相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷表》進(jìn)行調(diào)查后，再根據(jù)存在的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后3天再次分發(fā)問(wèn)卷表進(jìn)行調(diào)查。手衛(wèi)生則采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法，調(diào)查對(duì)象包括護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)工、陪護(hù)人員或患兒本人。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，計(jì)算不同標(biāo)本及年齡組的CA-MRSA檢出構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 CA-MRSA定植和感染相關(guān)性

2.1.1 標(biāo)本來(lái)源情況。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示經(jīng)鼻腔吸取痰液標(biāo)本的CA-MRSA定植及感染明顯高于其他途徑獲得的標(biāo)本，詳見(jiàn)表1。

2.1.2 患兒年齡因素。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示患兒年齡與CA-MRSA定植及感染有關(guān)，嬰兒定植及感染情況明顯高于其他年齡組，詳見(jiàn)表2。

2.1.3 終末消毒的落實(shí)。兒童呼吸科檢出CA-MRSA的患兒出院后，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的終末消毒處理后，未發(fā)現(xiàn)同一病床或同一病房的患兒檢出HAMRSA的感染。

2.2 院感防控知識(shí)

2.2.1 CA-MRSA感染相關(guān)知識(shí)。共對(duì)本科室的4名護(hù)工及45名患兒的128名家屬進(jìn)行了培訓(xùn)及問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示干預(yù)后家屬及護(hù)工對(duì)于相關(guān)防控知識(shí)知曉率高于培訓(xùn)前，詳見(jiàn)表3。2.2.2 手衛(wèi)生執(zhí)行情況。針對(duì)護(hù)士287次的手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，手衛(wèi)生執(zhí)行率為42.50%；針對(duì)醫(yī)生156次的手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，手衛(wèi)生執(zhí)行率為31.57%；針對(duì)家屬242次的手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，手衛(wèi)生執(zhí)行率為65.29%；針對(duì)護(hù)工78次的手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，手衛(wèi)生執(zhí)行率為19.23%。

3 討論

3.1 鼻部清除定植菌

鼻前庭是金葡菌最主要的定植部位[5]。本研究中痰液標(biāo)本檢出MRSA后予復(fù)查痰培養(yǎng)時(shí)選擇經(jīng)口腔吸取痰液標(biāo)本，MRSA則未檢出，同樣證實(shí)鼻腔中MRSA的定植。而鼻部定植又是金葡菌感染的潛在危險(xiǎn)因素[6]，且呼吸道為侵入途徑之一的因素，加之?huà)胗變阂蛉狈Ψ置谛許igE等免疫特點(diǎn)及其解剖生理特點(diǎn)等因素，容易引起呼吸道MRSA感染。本研究中痰液標(biāo)本均經(jīng)鼻腔采集，占全部檢出CAMRSA的75.56%，由于下呼吸道獲取的標(biāo)本會(huì)受到上呼吸道定植病原菌一定程度的污染[7]，而且容易將上呼吸道的定植菌帶入下呼吸道造成二次感染，因此清除鼻腔的金葡菌定植顯得尤為重要。張慧等[8]試用5%聚維酮碘溶液消毒鼻孔30s以上，每日3次，共5天可以去除鼻腔定植。本研究因檢出的MRSA中嬰兒占73.33%，使用5%聚維酮碘溶液消毒鼻孔患兒極度不配合，則采用2%莫匹羅星[9]涂抹在清潔后的鼻腔內(nèi)并保留8～12h、每天2次的方法去除鼻部定植菌的定植，并教會(huì)家屬上藥的方式，鼓勵(lì)家屬參與。同樣需要關(guān)注的是醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員、護(hù)工的鼻部定植情況，本研究將進(jìn)一步采取研究措施進(jìn)行監(jiān)控。

3.2 加強(qiáng)家屬防控知識(shí)培訓(xùn)

由于檢出的CA-MRSA以嬰兒居多，因此家屬參與患兒的生活護(hù)理項(xiàng)目則更多，加之FCC模式下需要部分家屬參與的護(hù)理工作如叩背等技能的增多，需要家屬掌握CA-MRSA的防控知識(shí)及技能，以免產(chǎn)生二次感染?；谥R(shí)的掌握較技能的掌握更快，且知識(shí)能夠?yàn)榧寄芴峁├碚撘罁?jù)的基礎(chǔ)，對(duì)家屬的培訓(xùn)內(nèi)容包括什么是CA-MRSA、醫(yī)院的隔離措施及防控措施、洗手時(shí)機(jī)有哪些。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線，分別在第二天、第四天重復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，采用當(dāng)面講解、分發(fā)宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行，且需要對(duì)更換后的家屬再次進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。培訓(xùn)后家屬的相關(guān)院感知識(shí)明顯提升，為72.85%。

3.3 提高手衛(wèi)生依從性及正確性

表1 標(biāo)本來(lái)源與CA-MRSA定植和感染的相關(guān)性

表2 年齡與CA-MRSA定植和感染的相關(guān)性

表3 干預(yù)前后護(hù)工及家屬對(duì)CA-MRSA感染相關(guān)知識(shí)掌握情況[n，（%）]

手衛(wèi)生作為最簡(jiǎn)便易行的防控措施之一，包括醫(yī)護(hù)人員及家屬的手衛(wèi)生。合理進(jìn)行排班，以免因人力資源不足、工作繁忙導(dǎo)致洗手依從性不高?？剖覂?nèi)配置足夠的快速手消毒液，各個(gè)洗手臺(tái)包括病人的洗手臺(tái)旁粘貼“七步規(guī)范洗手法”，并且分發(fā)速干手消毒液給CA-MRSA家屬，培訓(xùn)家屬洗手的相關(guān)技能，家屬經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的洗手依從性可達(dá)65.29%，考慮與家屬重視患兒疾病的轉(zhuǎn)歸及康復(fù)有關(guān)。從洗手的依從性來(lái)說(shuō)，依次為家屬、護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)工，尤其是護(hù)工在接觸患兒及床單位或其他洗手時(shí)機(jī)鮮有洗手的情況，洗手執(zhí)行率僅為19.23%，需要大力加強(qiáng)。

3.4 重視護(hù)工院感防控工作

護(hù)工作為醫(yī)院重要的一份子，承擔(dān)著病區(qū)環(huán)境的清潔衛(wèi)生工作，包括在院病人床單位、床頭柜、設(shè)備帶的每日清潔消毒、空氣消毒，出院病人的終末消毒，病區(qū)地面的消毒，重點(diǎn)集中在拖把的使用及消毒液的配置。但往往在院感培訓(xùn)或入院用工培訓(xùn)時(shí)容易忽略這部分人群，因此容易造成很多問(wèn)題出現(xiàn)。對(duì)于CA-MRSA的患兒，首先應(yīng)使用單獨(dú)的消毒拖把進(jìn)行拖地，以免交叉感染。床單位如床頭柜、床欄、設(shè)備帶的擦拭同樣使用一次性消毒濕巾，避免用同一條消毒小毛巾反復(fù)擦拭導(dǎo)致交叉感染的可能性，而且消毒液的濃度不易監(jiān)測(cè)。病人出院后使用床單位終末消毒機(jī)進(jìn)行消毒。經(jīng)過(guò)這些措施的實(shí)施，杜絕了患兒因床單位問(wèn)題導(dǎo)致的交叉感染問(wèn)題。本研究中45例患兒無(wú)一例次為同一病床延續(xù)發(fā)生的感染。

3.5 加強(qiáng)消毒隔離工作

CA-MRSA傳播以接觸方式為主，因此化驗(yàn)室回報(bào)為MRSA時(shí)，即開(kāi)具“接觸隔離”醫(yī)囑，并在床頭卡、病人腕帶等處做好“多重耐藥菌感染”“接觸隔離”等標(biāo)識(shí)牌，并告知家屬，提醒醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)工和清潔員知曉?；純寒a(chǎn)生的垃圾置入黃色垃圾袋內(nèi)，按醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。定植患兒相互之間可以共居一室，患兒的玩具不應(yīng)借給其他小朋友共享，可用一次性消毒濕巾進(jìn)行擦拭?；純旱穆?tīng)診器、監(jiān)護(hù)儀、微泵、耳溫儀等使用后立即用0.18%季銨鹽表面消毒濕巾進(jìn)行擦拭。除去每日2次、每次30分鐘的開(kāi)窗通風(fēng)之外，病室還需每日一次的臭氧消毒。

醫(yī)院感染防控的最終目的是降低醫(yī)院感染發(fā)生率[10]，根據(jù)MRSA本身的定植特點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員及家屬共同采取綜合有效的控制措施，切斷CAMRSA的傳播途徑，預(yù)防和控制CAMRSA在院內(nèi)的傳播，加之鼻部定植菌的清除等措施的開(kāi)展，有效降低了患兒罹患呼吸道MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)。

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The family-centered care based integrated management of community acquired MRSA colonization or infection in division of pediatric respiratory medicine

/ JIA Xiaohui, YU Haiying, HU Shidong, ZHU Cong// Chinese Hospitals. -2017,21(6):40-42

family-centered care mode, CA-MRSA, nasal colonization, hospital infection control, hand hygiene

Objectives: To explore the community acquired methicillin resistant staphylococcus aureus (AC-MRSA) colonization and infection status in airways of patients in division of pediatric respiratory medicine and to investigate the integrated management for patients with CA-MRSA colonization or infection under family-centered care (FCC) mode. Methods: 45 patients who were hospitalized in department of pediatric respiratory from Jan. 2016 to Feb. 2017 were selected has the research objects. Risk factors of CA-MRSA colonization or infection were analyzed and different interventions were carried out. Results: The colonization or infection of CA-MRSA was strongly correlated to nasal colonization, age and terminal disinfection. After training, both of nurses’ knowledge of hospital infection control and the ratio of hand hygiene were improved significantly. Conclusions: The effect of CA-MRSA upon pediatric could be well controlled by cleaning the colonized bacterium in nose, enhancing the hospital infection control training, enhancing hand hygiene, paying more attention to the work mode the of care workers and improve the disinfection and isolation.

2017-03-22](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院，325027 浙江省溫州市學(xué)院西路109號(hào)

朱 聰：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院主任護(hù)師

E-mail：zhuc2003@163.com