劉婧姜冠潮張斯琴朱鳳雪程琳劉淼曾莉岳思峰

臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系在外科學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用和效果

劉婧1姜冠潮1張斯琴1朱鳳雪2程琳2劉淼2曾莉2岳思峰1

目的探討臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系在外科學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法以北京大學(xué)人民醫(yī)院18名外科學(xué)專業(yè)長學(xué)制學(xué)生為研究對象，應(yīng)用臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系進行全程培養(yǎng)，追蹤并分析5年中重要節(jié)點的外科臨床技能考試成績。結(jié)果醫(yī)學(xué)生的外科技能考核成績處于持續(xù)上升趨勢（F=33.1，P=0.000），并在模擬訓(xùn)練階段明顯提高；最終模擬環(huán)境與臨床環(huán)境下的技能考核成績具有強相關(guān)性（r=0.662，P=0.003）。結(jié)論臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系可以有效提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

臨床技能；醫(yī)學(xué)生；外科學(xué)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性科學(xué)，《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》明確提出臨床技能訓(xùn)練是培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)人才的核心指標，是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本素質(zhì)?！吨袊t(yī)學(xué)本科教育標準》也強調(diào)了臨床技能訓(xùn)練的重要性。如何創(chuàng)新實踐教學(xué)體系，進一步推動臨床實踐教學(xué)改革，提升醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力，是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的重要問題[1-3]。北京大學(xué)人民醫(yī)院以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標和要求為導(dǎo)向，將臨床技能的培訓(xùn)、考核、認證有機結(jié)合，在國內(nèi)率先提出了“臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系”的新模式，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面獲得了良好的效果。本文就臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)長學(xué)制學(xué)生在臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系下逐步提高臨床能力的過程做一研究分析，以期對廣大醫(yī)學(xué)教育工作者有所啟發(fā)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

以北京大學(xué)人民醫(yī)院2006級外科學(xué)專業(yè)18名八年制學(xué)生為研究對象。18名學(xué)生均依照統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，在完成1學(xué)年通識教育（北京大學(xué)）、2學(xué)年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）后，進入北京大學(xué)人民醫(yī)院學(xué)習(xí)，歷經(jīng)2學(xué)年的橋梁課、系統(tǒng)課、臨床見習(xí)和臨床實習(xí)之后，該18名學(xué)生選擇外科學(xué)作為二級學(xué)科，并在外科學(xué)各亞?？七M行2年的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，直至畢業(yè)。

1.2 培訓(xùn)方法

從第四學(xué)年進入北京大學(xué)人民醫(yī)院起，全程納入“臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系”進行全程培養(yǎng)。針對醫(yī)學(xué)生在不同階段需要掌握的臨床能力建立明確的培訓(xùn)要求與認證標準。每項技能均依次歷經(jīng)以下流程：（1）技能相關(guān)理論學(xué)習(xí)：由醫(yī)學(xué)生根據(jù)技能操作教材（《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》第2版，人民衛(wèi)生出版社）自學(xué)技能相關(guān)理論及流程。（2）技能理論認證：醫(yī)學(xué)生通過預(yù)約，于網(wǎng)絡(luò)平臺上進行該項技能操作相關(guān)的理論考試，考試性質(zhì)為閉卷考試，定義正確率大于80%為通過。（3）模擬訓(xùn)練：由固定的教師于固定時間在模擬中心帶領(lǐng)學(xué)生進行模擬訓(xùn)練，教師與學(xué)生比約為1∶6～1∶4，每次訓(xùn)練4學(xué)時，每項技能保證4次訓(xùn)練。且項目內(nèi)容同同期進行的理論授課及床旁實踐結(jié)合。（4）模擬認證：由教師在模擬環(huán)境下，根據(jù)評分量表，采用多站或單項技能考核的方式，對醫(yī)學(xué)生的該項技能進行考核，正確率大于60%為通過，通過后獲得該項技能認證。（5）臨床實踐：由教師帶領(lǐng)，在臨床利用真實患者進行該項技能的實操訓(xùn)練。（6）臨床考核：在臨床真實環(huán)境下，對學(xué)生進行該項技能的考核。通過后完成該項技能的訓(xùn)練全過程。

1.3 考核方法

對醫(yī)學(xué)生在全學(xué)程的各個階段進行臨床技能操作考核。本研究以外科學(xué)專業(yè)最重要的外科技能考核（包括無菌術(shù)及外科基本操作技術(shù)）為例，分別于第四學(xué)年末（臨床見習(xí)末期）、第五學(xué)年末（臨床實習(xí)末期）、二級學(xué)科培養(yǎng)第1年、二級學(xué)科培養(yǎng)第2年4個節(jié)點在模擬環(huán)境下進行考核。并于二級學(xué)科培養(yǎng)第2年時在臨床真實環(huán)境下進行考核?？己瞬捎帽本┐髮W(xué)人民醫(yī)院長期應(yīng)用的考核標準，考核難度逐年上升，并由最初的單純技能考核發(fā)展至融入部分臨床思維的考核。

1.4 考核委員

考核委員由北京大學(xué)人民醫(yī)院長期從事臨床一線工作及教學(xué)工作的醫(yī)師構(gòu)成，均具備3年以上主治醫(yī)師水平，考前均經(jīng)流程培訓(xùn)及評分一致性培訓(xùn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用回顧性研究法，分析并比較4個重要節(jié)點的外科操作技術(shù)考核成績。所有技能考核成績均換算為100分。應(yīng)用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和處理，計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示，在相鄰兩組間進行組間配對t檢驗，并采用Bonferroni法校正檢驗水準,多次的臨床技能考核成績采用單因素重復(fù)測量方差分析，模擬環(huán)境下的考核成績與臨床環(huán)境下的考核成績之間采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 各階段臨床技能考核成績分析

結(jié)果顯示：學(xué)生在模擬環(huán)境下的臨床技能考核成績隨年級升高而升高，經(jīng)單因素重復(fù)測量方差分析顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=33.1，P=0.000）。對臨近兩組間的成績進行配對t檢驗，可見學(xué)生技能成績在模擬訓(xùn)練階段上升最為明顯（臨床見習(xí)后 vs.生產(chǎn)實習(xí)后，t=-4.49，P=0.000），在進入二級學(xué)科臨床訓(xùn)練階段后進入相對穩(wěn)定的平臺（二級學(xué)科第1年培養(yǎng)后 vs.二級學(xué)科第2年培養(yǎng)后，t=0.375，P=0.726），見表1。

2.2 臨床環(huán)境與模擬環(huán)境下技能考核成績的相關(guān)性

結(jié)果顯示臨床環(huán)境與模擬環(huán)境下技能考核成績具有強相關(guān)性，（r=0.662，P=0.003），見圖1。

圖1 臨床環(huán)境與模擬環(huán)境下技能考核成績的相關(guān)性圖（n=18）

表1 外科臨床技能考核成績（n=18，模擬環(huán)境）

3 討論

在臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系中，由于學(xué)生可以獲得不斷的回顧與深化，促進了臨床能力的持續(xù)性提升。在近期效果和遠期效果方面都可以獲得較好的結(jié)果，尤其適合于長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的實踐教學(xué)[4]。本研究中，學(xué)生在全學(xué)程中的4次臨床技能考核成績始終處于上升趨勢，醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平得到穩(wěn)步提升與鞏固；且經(jīng)過學(xué)習(xí)后，最終在模擬環(huán)境下的成績與在臨床環(huán)境下的成績具有強相關(guān)性。說明了臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系的有效性。那么，如何能夠系統(tǒng)地實施臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系呢？

3.1 將循環(huán)技能培訓(xùn)體系整合入醫(yī)學(xué)生課程體系

對于醫(yī)學(xué)生而言，由于其有固定的教學(xué)計劃，必須完成相應(yīng)的教學(xué)安排，因此，將循環(huán)技能培訓(xùn)體系整合入醫(yī)學(xué)生的課程體系中，可以最大化地保證培訓(xùn)保質(zhì)保量地開展。本研究的培養(yǎng)過程中，將循環(huán)技能培訓(xùn)體系的理論自學(xué)、理論考核、模擬訓(xùn)練、模擬考核、床旁訓(xùn)練、床旁考核各個環(huán)節(jié)都納入了醫(yī)學(xué)生固有的課程安排中，且同時期內(nèi)，項目內(nèi)容同理論授課與床旁實踐相互呼應(yīng)，不允許隨意進行內(nèi)容和項目的更改，并配有教學(xué)督導(dǎo)定期進行質(zhì)量監(jiān)控，有效地保障了循環(huán)技能培訓(xùn)體系的開展。

3.2 循環(huán)漸深，不斷提升臨床能力

臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系中，每個循環(huán)的回顧，其培訓(xùn)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、考核難度都隨之而改變，如外科基本操作技術(shù)的培訓(xùn)，理論學(xué)習(xí)注重的是基本掌握概念；模擬訓(xùn)練注重的是掌握流程；臨床訓(xùn)練注重的是掌握實際應(yīng)用。且在模擬訓(xùn)練階段，會至少回顧4次，以快速提高，并進入平臺期，第1次回顧著重于基本流程的熟悉；第2次回顧著重于理解操作步驟的設(shè)置；第3次回顧著重于職業(yè)素養(yǎng)的融入；第4次回顧著重于并發(fā)癥的處理和綜合應(yīng)用；如此在不同層次間進行循環(huán)培訓(xùn)，才能使臨床能力逐步提升。

3.3 加強學(xué)生的自主訓(xùn)練

臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系雖設(shè)定了多次回顧，但每個學(xué)生的知識、技能掌握程度均不同，如能開放模擬中心，使學(xué)生通過自主預(yù)約的形式，進行自主訓(xùn)練，可以更大程度地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和靈活性，實現(xiàn)“授人以魚”至“授人以漁”的轉(zhuǎn)變。

3.4 建立完善的考核認證制度

完善的培訓(xùn)過程，需要完善的考核認證制度予以檢驗和督促。使考核認證成為檢驗醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的一個有力的評測工具，學(xué)生必須通過考核認證后才能進入下一階段的學(xué)習(xí)，促進了培訓(xùn)的標準化、規(guī)范化，確保醫(yī)學(xué)生在進入臨床前掌握基本的操作流程和操作要點，從而更好地保障患者的安全[4]。

3.5 終極目標是回歸臨床實踐

模擬訓(xùn)練是臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系中的重要環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供了一種相對安全和放松的操作環(huán)境，有利于學(xué)生迅速掌握操作技術(shù)[5-8]，但模擬培訓(xùn)的終極目的是為了更好地進行臨床實踐，臨床實際操作中的自信心與經(jīng)驗還需要在臨床真實操作過程中培養(yǎng)。在臨床教學(xué)安排中，切不可用模擬完全替代臨床實踐，而應(yīng)注重模擬培訓(xùn)與臨床實踐的結(jié)合和逐漸過渡。

總之，臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系是一種行之有效的技能培訓(xùn)方式，可以有效地提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

[1] 劉剛，向國春，黃河清，等. 新形勢下臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)體系的構(gòu)建與實踐[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（17）：2244-2245.

[2] 張衛(wèi)華，劉濤，吳銘娟.全程情境模擬教學(xué)法在臨床技能實訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（1）：72-75.

[3] 馮秀山，陳宇涵，鄭志群. 婦產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作快速床旁考核的價值探討[J]. 高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究：電子版，2015，5（4）：20-22.

[4] 趙旸，祝洪瀾，吳燕，等.循環(huán)式臨床技能培訓(xùn)體系在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)中的構(gòu)建與應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（9）：940-943.

[5] 金龍玉，高琴，胡靖，等. 模擬病例教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床綜合技能訓(xùn)練體系中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21（12）：114.

[6] 廖暉，史雯靜，何曉峰，等. 八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的實踐與體會[J]. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（2）：225-227.

[7] 蒲丹，韓英，周舟，等. 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的作用與探討[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：146-149.

[8] 陳玉清，常亞杰. 模擬教學(xué)結(jié)合問題教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 高教探索，2012，27（1）：102-104.

Application of the Clinical Competence Spiral Training Plan in the Clinical Skills Training of Surgery

LIU Jing1JIANG Guanchao1ZHANG Siqin1ZHU Fengxue2CHENG Lin2LIU Miao2ZENG Li2YUE Sifeng11 Department of Education, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China; 2 Sta ff Room of Surgery

ObjectiveTo evaluate the application effect of the clinical competence spiral training plan in the clinical skills training of surgery.MethodsTotally 18 program medical students of surgery were enrolled. All the students accept the clinical competence spiral training plan. The results of clinical skills examinations were record in continued 5 years.ResultsThe scores of the clinical skills were continue to rise (F=33.1, P=0.000), and were improved significantly in the simulation stage. The results in simulation were associated with the results in real clinic (r=0.662, P=0.003).ConclusionThe clinical competence spiral training plancan steadily improve the clinical competence.

clinical skills; medical students; surgery

G642

A

1674-9308（2017）10-0035-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.017

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教育教學(xué)研究課題（2014年度）

基金項目：北京大學(xué)人民醫(yī)院教育教學(xué)研究課題（RD-Edu-201619）

1 北京大學(xué)人民醫(yī)院教育處，北京 100044；2 外科教研室

姜冠潮