張九恒+林偉+武彬

[摘要] 目的 探討利用股前外側(cè)皮瓣修復皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 對2012年3月—2016年3月蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的32例皮膚軟組織缺損患者采用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復。皮瓣切取范圍為12 cm×6 cm～22 cm×13 cm。 結(jié)果 該組32例皮瓣全部成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后無1例發(fā)生血管危象。隨訪6～24個月，平均16個月。所有皮瓣外形及功能均滿意。結(jié)論 臨床應用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復皮膚軟組織缺損是一種較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 股前外側(cè)皮瓣；軟組織缺損；移植；修復

[中圖分類號] R622 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0078-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of anterolateral thigh flap in repairing the skin soft tissue defect. Methods 32 cases of patients with skin soft tissue defect treated in our hospital from March 2012 to March 2016 were repaired by the anterolateral thigh flap， and the size of flaps ranged from12 cm×6 cm～22 cm×13 cm. Results In this group， the flaps of 32 cases were survival， and the wound was healed in Ⅰ stage， and there was no case with crisis of blood-circulation after operation， and the follow-up was between 6 months and 24 months， 16 months on average， and the appearance and function of all flaps were satisfactory. Conclusion In clinic， the application of anterolateral thigh flap in repairing the skin soft tissue defect is an ideal method.

[Key words] Anterolateral thigh flap； Soft tissue defect； Transplant； Repair

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，經(jīng)常會出現(xiàn)各種原因引起的四肢皮膚軟組織缺損。另外，腫瘤的切除（如舌癌切除術(shù)，外陰鱗癌切除術(shù)等）也往往會遺留大而深的缺損創(chuàng)面，以往多采用游離皮片移植或行鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復，但效果均不理想。自2012年3月—2016年3月應用股前外側(cè)皮瓣修復手部、足踝部、小腿、舌部、會陰部等軟組織缺損32例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組32例，男21例，女11例。年齡19～65歲，平均42歲。缺損原因：交通事故20例，機器碾壓傷8例，電擊傷2例，腫瘤切除術(shù)2例。缺損部位：手部10例，足踝部12例，小腿8例，舌部1例，會陰部1例。創(chuàng)面缺損范圍為11 cm×5 cm～21 cm×12 cm，皮瓣切取范圍為12 cm×6 cm～22 cm×13 cm，其中股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備及受區(qū)處理 因外傷常伴有組織的出血、水腫、壞死，在一定程度上增加了機體的消耗，降低了機體的免疫力，術(shù)前首先應補充營養(yǎng)，糾正機體貧血及低蛋白血癥，使免疫力達到正常水平。創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，選擇敏感抗生素抗感染治療。并加強創(chuàng)面換藥，促進肉芽組織健康生長。術(shù)中受區(qū)徹底清創(chuàng)，沿創(chuàng)面外緣正常皮膚向外2 mm處切開皮膚及皮下組織，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織。創(chuàng)面徹底止血后用3%雙氧水、0.1%新潔爾滅及生理鹽水反復沖洗，并用稀釋的聚維酮碘溶液紗布包扎備用。根據(jù)設(shè)計需要在受區(qū)解剖出相應的動靜脈及神經(jīng)，鹽水紗布覆蓋。涉及腫瘤手術(shù)時受區(qū)應先由一組手術(shù)人員進行腫瘤的切除，另一組人員再根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小和形狀進行皮瓣的制取。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，以此連線中點作標點，將標點作為皮瓣的中心點，再將標點與腹股溝韌帶中點作一連線，此線即為旋股外側(cè)動脈降支第一肌皮動脈的體表投影。按照受區(qū)皮膚軟組織缺損的形狀及大小決定皮瓣的選取，皮瓣2/3應在標點以下，并使皮瓣的上半部靠近標點附近，面積可根據(jù)創(chuàng)面大小向周圍擴大1～2 cm。為確保血管在皮瓣內(nèi)，術(shù)前采用彩色多普勒超聲對旋股外側(cè)動脈降支及其穿支的穿出點和走形進行精確定位，并用美藍標記。

1.2.3 皮瓣切取及移植 按皮瓣設(shè)計線，在皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切開皮膚及皮下組織達闊筋膜下，先將闊筋膜與皮瓣皮膚縫合數(shù)針固定，以防牽拉撕脫，影響皮瓣血運及成活。在闊筋膜下尋找股直肌與股外側(cè)肌間隙，分開股直肌和股外側(cè)肌后，將股直肌向內(nèi)側(cè)牽拉探尋旋股外側(cè)動脈降支及其穿支，在闊筋膜與股外側(cè)肌表面尋找所需穿支的穿出點，在距穿出點1 cm處切開股外側(cè)肌肌膜，若穿支為肌間隙支則可攜帶部分肌膜直接在穿出點逆行解剖分離穿支血管，若穿支為肌皮支則應在穿支周圍1 cm處行“梯形切口”切斷股外側(cè)肌，將部分股外側(cè)肌包含在內(nèi)，然后再進行血管的分離。沿途結(jié)扎供應肌肉的小血管。在降支及所選穿支的匯合處遠端分離旋股外側(cè)動脈降支。后依次切開皮瓣外緣、下緣及上緣，在闊筋膜下游離皮瓣。在解剖降支及其伴行靜脈時先分離出股神經(jīng)運動支，再游離出適當長度的血管蒂。同時術(shù)中將股外側(cè)皮神經(jīng)進行解剖分離以備和受區(qū)神經(jīng)吻合。徹底止血后將皮瓣先用溫鹽水紗布覆蓋，待受區(qū)血管神經(jīng)解剖完善后根據(jù)所需長度切斷蒂部。先將皮瓣縫合固定后再將血管神經(jīng)對應吻合，皮瓣下置負壓引流管或引流皮片，以防皮瓣下積血腫脹造成皮瓣缺血壞死。供區(qū)切口小于8 cm者一般可直接拉攏縫合，不能直接縫合時先在兩側(cè)縫合數(shù)針關(guān)閉部分創(chuàng)面，創(chuàng)底再用部分肌膜覆蓋，然后取中厚皮片植皮關(guān)閉。

2 結(jié)果

該組32例皮瓣全部成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后無一例血管危象發(fā)生。32例隨訪6～24個月，平均16個月。18例術(shù)后3～12個月行一次或兩次皮瓣整形修復術(shù)，30例皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，有彈性，外形及功能滿意。有2例供區(qū)出現(xiàn)感覺減退，但不影響正常生活。12例吻合股外側(cè)皮神經(jīng)后有11例6個月內(nèi)即恢復保護性感覺，而未吻合神經(jīng)者10個月后才逐漸恢復部分保護性感覺。1例修復舌部皮瓣8個月后開始出現(xiàn)粘膜化。手部功能按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]綜合評價：優(yōu)6例，良3例，差1例，優(yōu)良率：90.00%。足踝部根據(jù)張健等[2]引用美國足踝外科學會AOFAS踝-后足評分標準進行評價：優(yōu)7例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率91.67%。

3 討論

自1984年徐達傳等[3]報道股前外側(cè)皮瓣的解剖學和臨床應用以來，國內(nèi)外學者經(jīng)過多年的研究和實踐，積累了相當豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)在該皮瓣已被廣泛應用于頭頸部、口腔頜面部、上肢（手及前臂）、下肢（小腿及足踝）、會陰部等處的缺損修復[4-8]，被稱為“萬用皮瓣”。

股前外側(cè)皮瓣的解剖學基礎(chǔ)：股前外側(cè)皮瓣又稱旋股外側(cè)皮瓣，旋股外側(cè)動脈大部分起自股深動脈，少部分直接由股動脈發(fā)出，其在進入闊筋膜之前分出升支、橫支和降支，降支在股直肌與股外側(cè)肌之間的血管束筋膜鞘中通過，繼向下外方斜行，在髂前上棘與髕骨外緣連線中點，即股外側(cè)肌內(nèi)緣處分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支沿股外側(cè)肌內(nèi)緣繼續(xù)下行，外側(cè)支沿股外側(cè)肌向后外側(cè)行進，沿途發(fā)出多個分支，大多為肌皮穿支，供養(yǎng)股前外側(cè)皮膚。其中第一肌皮動脈穿支較粗大，外徑為0.6（0.5～1.0）mm，是股前外側(cè)皮瓣的主要血管。第二以下的肌皮穿支呈階梯狀向外下方發(fā)出，其外徑為0.4～0.6 mm[9]。

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點有：①皮瓣可切取面積大，質(zhì)地優(yōu)良，彈性好。且皮瓣可大可小，可薄可厚，并能根據(jù)需要進行折疊、修剪，可塑性強。②皮瓣供血的主干血管解剖位置較恒定，口徑粗，易于吻合。③皮瓣內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)，對創(chuàng)面感覺的恢復作用較大。④供區(qū)較隱蔽，對供區(qū)的功能及影響小。⑤可以利用帶闊筋膜的股外側(cè)皮瓣修復手足部背側(cè)皮膚軟組織伴肌腱缺損。

股前外側(cè)皮瓣的應用體會：①切取股前外側(cè)皮瓣時，有術(shù)者選擇從皮瓣內(nèi)側(cè)進路，但也有術(shù)者從外側(cè)進路，誰優(yōu)誰劣目前尚無定論。宋達疆等[10]從兩方面的優(yōu)缺點和適應癥做了大量的分析，但也未給出答案。該研究認為股前外側(cè)皮瓣的切取先從內(nèi)側(cè)開始較好，在找到穿支點進行分離后，再切開外側(cè)和下側(cè)，采取內(nèi)外“會師”法，這樣既保證了血管的顯露，又能避免穿支血管的損傷。另外，術(shù)前可采用彩色多普勒超聲對血管進行精確定位，Golusiński等[11]研究認為，彩超對穿支血管的探查比手持多普勒超聲探查更準確更靈敏，通過這種方法很好的解決了因血管變異造成的穿支損傷，避免了手術(shù)的盲目性。②在分離血管蒂方面，朱躍良等[12]提出先從血管穿支穿出肌纖維的位置逆行追蹤穿支蒂至降支分叉處，再從降支上段切斷降支主干，并向下順行分離至穿支處，此方法雖然分離血管蒂方便快捷，縮短了手術(shù)時間，但對術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗要求較高，存在一定風險，一旦切斷血管蒂，回旋余地很小，造成手術(shù)失敗。該研究采用從穿支點逆行向上分離血管蒂的方法，邊分離邊結(jié)扎，步步為營，分離到合適長度后再斷蒂，確保了血管蒂的安全。③股前外側(cè)皮瓣可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，通過與受區(qū)皮神經(jīng)斷端吻合，能使新生軸索順利長入股外側(cè)皮神經(jīng)鞘內(nèi)，有利于早期受區(qū)皮瓣感覺的恢復。譚孟婷等[13]觀察，用帶股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復舌癌術(shù)后組織缺損后，舌體的感覺明顯好于未吻合神經(jīng)組。對12例股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)進行吻合，有11例在術(shù)后6個月內(nèi)恢復了保護性感覺，恢復率達91.67%。但同時由于截取了股外側(cè)皮神經(jīng)，使部分患者供區(qū)出現(xiàn)感覺減退。胡傳宇等[14]報道，皮瓣供區(qū)感覺障礙主要分布在股前外中和外下區(qū)，與皮瓣切取的位置、大小等因素有關(guān)。故制備帶皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣時要權(quán)衡利弊。在修復手、足踝、舌等處，對感覺恢復要求較高時，應帶股外側(cè)皮神經(jīng)。對感覺恢復要求不高的區(qū)域則可不必帶皮神經(jīng)，或切取皮瓣時盡量選用靠下方的穿支血管。

手術(shù)注意事項：①支配股前外側(cè)皮瓣的穿支血管存在較多變異，陳修娟等[15]報道的132支穿支中，肌皮穿支占72.70% ，肌間隙穿支占25.80%，直接皮穿支占1.50%。故術(shù)前使用彩色多普勒超聲對旋股外側(cè)動脈降支的走形與穿支動脈的穿出位置進行精確定位非常重要，能幫助術(shù)者對術(shù)區(qū)血管作出預判，降低手術(shù)因血管變異帶來的復雜性，減少術(shù)中血管的損傷率。②處理電擊傷創(chuàng)面時，因血管損傷呈節(jié)段性分布，往往在創(chuàng)緣健康血管的上段仍可能有受損部位存在，故在解剖受區(qū)血管時應向上繼續(xù)探查一段距離，確保受區(qū)健康血管的連續(xù)性。③術(shù)中穿肌肉部血管周圍適當保留肌袖，以避免損傷血管影響皮瓣血供。④術(shù)中注意保護支配股外側(cè)肌的神經(jīng)，以免此神經(jīng)損傷造成肢體部分功能障礙。⑤術(shù)中受區(qū)及供區(qū)止血均要徹底，過多的出血會引起皮瓣下血腫，造成皮瓣血運障礙。術(shù)后注意引流情況并及時記錄引流血量，若術(shù)后出血量持續(xù)增多則應考慮回手術(shù)室再次嚴格止血。⑥術(shù)后加強皮瓣血運的觀察，一般術(shù)后8 h內(nèi)每0.5小時觀察一次，后每1小時觀察一次，24 h后每2小時觀察一次，共觀察3～5 d。若出現(xiàn)皮瓣變白應考慮血管痙攣存在，給予罌粟堿治療或行血管探查解除血管痙攣因素。

[參考文獻]

[1] 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2002，16（3）：130-135.

[2] 張健，侯立風，王劍利，等.游離皮瓣與帶蒂皮瓣修復足踝復合軟組織缺損療效分析[J].濰坊醫(yī)學院學報，2016，38（1）：15-18.

[3] 徐達傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等.股前外側(cè)皮瓣的解剖學[J]. 臨床應用解剖學雜志，1984，2（3）：158.

[4] Yang Q，Ren ZH，Chickooree D，et al. The effect of early detection of anterlateral thigh free flap crisis on the salvage success rate，based on 10 years of experience and 1072 flaps [J]. Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（9）：1059-1063.

[5] 任振虎，吳漢江，譚宏宇，等. 1212塊股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面缺損修復中的應用[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2015， 33（3）：281-285.

[6] 孔雅君. 股前外側(cè)皮瓣移植修復手部軟組織缺損的術(shù)中配合[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志，2015，2（9）：149-150.

[7] 鄧小花，王海波，唐風瓊，等. 游離股前外側(cè)皮瓣修復下肢皮膚軟組織缺損的臨床應用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（1）：96-97.

[8] Contedini F，Negosanti L，Pinto V，et al. Reconstruction of a complex pelvic perineal defect with pedicled anterolateral thigh flap combined with bilateral lotus petal flap：a case report [J].Microsurgery，2015，35（2）：154.

[9] 黎鰲，楊果凡，郭恩覃.手術(shù)學全集整形與燒傷外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：144-146.

[10] 宋達疆，李贊，周曉，等. 應用不同入路切取股前外側(cè)皮瓣行舌癌切除后缺損的修復重建[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22（2）：129-133.

[11] Golusiński，Luczewski，Pazdrowski J，et al.The role of colour duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）：1241-1247.

[12] 朱躍良，殷作明，王家祥，等. 股前外側(cè)穿支皮瓣切取技巧分析[J]. 中國修復重建外科雜志，2017，31（1）：57-61.

[13] 譚孟婷，杜友紅，彭福森. 帶股外側(cè)皮神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)后缺損修復重建中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（1）：33-34.

[14] 胡傳宇，陳衛(wèi)民，李文強，等.60例游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)后供區(qū)功能恢復及并發(fā)癥的研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2015，31（12）：749-751.

[15] 陳修娟，王育新，王鐵梅，等.彩色多普勒血流成像對旋股外側(cè)動脈穿支血管的研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2014， 16（5）：303-305.

（收稿日期：2017-01-23）