陳乙 趙光勛 胡灃 王進 李金泉 安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 創(chuàng)傷外科 （安徽 合肥 230061）

一種免修剪取皮法在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中的應(yīng)用體會

陳乙 趙光勛 胡灃 王進 李金泉 安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 創(chuàng)傷外科 （安徽 合肥 230061）

目的：探討一種免修剪取皮法在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中的應(yīng)用。方法：選擇61例中、小創(chuàng)面存留，面積1cm×2cm～4cm×6cm，其中29例采用免修剪取皮法，32例采用傳統(tǒng)徒手取皮法，比較兩種方法的操作時間、破損率、成活率。結(jié)果：58例皮片全部一期成活；1例拆包時皮片成活欠佳，拆包時見所植皮片色稍暗，真皮層成活，表皮游離，給予換藥后也獲得愈合，2例皮片部分壞死。免修剪取皮法手術(shù)時間較傳統(tǒng)徒手取皮法明顯縮短（p＜0.05）；破損率及成活率方面與傳統(tǒng)徒手取皮法相比無明顯差異（p＞0.05）。結(jié)論：免修剪取皮法具有操作簡便、手術(shù)時間短、取皮質(zhì)量高、皮片成活率高等優(yōu)點，在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中效果滿意。

取皮 植皮 中、小創(chuàng)面

取皮、植皮手術(shù)在創(chuàng)傷外科創(chuàng)面存留修復(fù)中較為常見。臨床上常見的取皮方法也很多，如徒手取皮法、滾軸刀取皮法、鼓式取皮法、電動取皮法等[1]。對于中、小創(chuàng)面的修復(fù)，通常行徒手取皮法，但在切取皮片時常需二次修剪打薄，增加了手術(shù)時間。筆者對本院自2015年6月～2016年10月的61例中小創(chuàng)面采用免修剪取皮法及傳統(tǒng)徒手取皮法，比較兩種方法的優(yōu)缺點。

1.資料與方法

1.1 臨床資料：鄰指皮瓣16例共18指、食指背皮瓣5例、帶指動脈血管蒂順、逆行皮瓣共4例、指筋膜蒂皮瓣6例、前臂帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣1例、拇趾腓側(cè)瓣12例、股前外皮瓣1例、手外傷后皮膚缺損創(chuàng)面一期植皮4例；并指分離3例、瘢痕攣縮松解病例6例；手外傷二期肉芽創(chuàng)面3例；以上病例均為手術(shù)或創(chuàng)傷后皮膚缺損無深部組織外露的新鮮創(chuàng)面或二期肉芽創(chuàng)面，其中面積最小者1cm×2cm，最大者為4cm×6cm，男性42例，女性19例，年齡4～58歲，平均35.6歲，住院時間2～16d，平均12.3d。

1.2 手術(shù)方法：免修剪取皮法：術(shù)中選擇好皮片供區(qū)后，可根據(jù)受區(qū)所需皮片面積、形狀剪一布樣，并按布樣在皮片供區(qū)畫出皮片輪廓，用10號或15號的圓頭手術(shù)刀片，沿皮片輪廓切開皮膚致真皮層。首先入刀時要垂直切開皮膚致真皮層后選擇執(zhí)筆式持刀，變換刀片角度與皮膚呈15?～35?切開皮片邊緣，以所切取皮片厚度再調(diào)整角度大小，如皮片過薄則增大角度，皮片過厚，縮小角度，直至達到所需皮片厚度為宜；切取過程中應(yīng)以手掌尺側(cè)緣或小指尺側(cè)及第5掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)部著力，以達到固定右手及調(diào)整刀片角度的目的。以所需皮片厚度刀片切開皮片邊緣皮膚使皮片邊緣游離3～5mm左右，左手持生理鹽水潮濕后的紗布塊一次對折（厚為16層，寬約食、中、環(huán)指三橫指寬度），將游離的皮片邊緣向后扒開、壓緊、繃平，顯露皮片纖維基底層，使皮片平坦并維持一定張力，基底顯露充分，右手持手術(shù)刀沿皮膚纖維層或所需皮片厚度層次用腕部動作以沿刀頭弧度做弧形切割動作，當一個切割動作完成后左手紗布向后側(cè)扒開皮片并再次維持皮片張力，右手再沿皮片厚度所需層面做弧形切割動作，如此反復(fù)，直至皮片完全切下。如切割同一部位后皮片游離過大，創(chuàng)面過寬，不宜切取余部皮片，可以同樣方法自另一邊或相對側(cè)再做切取，兩側(cè)可交替切割至皮片完全切除。當皮片切取后供區(qū)所殘留皮膚纖維組織和殘存真皮層應(yīng)予以去除，去除殘存纖維組織和真皮層以有齒捏或止血鉗夾持提起，用刀片或組織剪予以清除至脂肪層，避免切取過深和避開皮下淺靜脈，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。用該方法切取的皮片基本一次成型，無需再次修剪；如切下的皮片內(nèi)側(cè)面不平整或纖維組織殘留較多，可略作修剪，然后將皮片移植覆蓋于供區(qū)創(chuàng)面，間斷縫合皮片、供區(qū)皮緣并留尾線，使皮片皮緣外翻；為防止皮下積液可在皮片上用刀尖做數(shù)個3mm～5mm左右的小孔，網(wǎng)眼紗覆蓋，以利于引流，油紗、醫(yī)用無菌棉加壓打包[2]；術(shù)后10～12d拆包。

傳統(tǒng)徒手取皮法：術(shù)前以受區(qū)大小先量取布樣，并按布樣設(shè)計供區(qū)皮片。刀片直接切取供區(qū)全層皮膚致真皮層或皮下脂肪層，切取皮片時均先掀開皮片一邊，并予簡單縫合2針，留尾線、牽引，以左手食指橈側(cè)頂起皮片，刀片直接游離全層皮膚，供區(qū)殘存皮膚基底纖維組織予以清除致脂肪層，供區(qū)直接間斷縫合。應(yīng)用該傳統(tǒng)徒手取皮法所切取全層皮片均需用組織剪再次修剪，根據(jù)所需皮片厚度清除多余脂肪及皮下組織和殘存真皮纖維層，滿意后將其移植于供區(qū)。

2.結(jié)果

應(yīng)用以上兩種方法取皮、植皮，術(shù)后均限制患指活動，常規(guī)抗炎、改善微循環(huán)及保持創(chuàng)周清潔干燥，術(shù)后10～12d拆包、拆線。29例采用免修剪取皮，皮片移植前無一例再次修剪，所制皮片厚薄勻稱；28例皮片全部成活，創(chuàng)面一期愈合，1例小指電鋸傷致末節(jié)指腹軟組織缺損患者，采用免修剪取皮一期植皮后皮片部分壞死，考慮清創(chuàng)不徹底，組織挫傷、軟組織床不夠新鮮所致，后給予換藥后疤痕愈合。32例應(yīng)用傳統(tǒng)徒手取皮，皮片移植前均需作再次修剪，植皮拆包時有1例皮片成活欠佳，拆包時見所植皮片色稍暗，真皮層成活，表皮游離，后給予傷口換藥后也完全愈合；1例鄰指皮瓣植皮術(shù)后3天出院，術(shù)后2周來院門診拆包時見皮片部分壞死，詢問病史得知患者離院后即回單位工作，可能與患指不能有效制動致加壓包松動、皮片基底松動有關(guān)。筆者通過以上61例病例的臨床比較，使用免修剪取皮法的手術(shù)時間較傳統(tǒng)徒手取皮法取皮明顯減少，在破損率及成活率方面兩種方法無明顯差異，兩種取皮方法對比結(jié)果見表1。

典型病例

患者，男，27歲。因“皮帶夾傷致左中指出血、疼痛1h”入院。檢查：左中指末節(jié)指腹見一約2×3 cm2皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，局部軟組織挫傷，創(chuàng)口不整齊，遠節(jié)指骨骨質(zhì)外露，甲板脫落，甲床挫裂。診斷：左中指指腹軟組織缺損?；贾競榍闆r見圖1。入院后急診在臂叢麻醉下行“清創(chuàng)+鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+取皮、植皮術(shù)”，免修剪取皮見圖2～4。術(shù)后10天植皮拆包見圖5，術(shù)后3個月患指植皮區(qū)外觀見圖6，皮片膚色無加深及色素沉著，皮紋可見，局部無明顯瘢痕組織增生，效果良好。

3.討論

3.1 該手術(shù)方法適應(yīng)癥的選擇：創(chuàng)傷外科常見的各種中、小皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面后供區(qū)創(chuàng)面不能直接閉合、并指畸形分離、疤痕攣縮松解所留皮膚缺損創(chuàng)面，以及創(chuàng)傷后軟組織缺損不能直接閉合或皮膚軟組織壞死，通過治療二期肉芽新鮮的創(chuàng)面等，需要游離皮片植皮；應(yīng)用免修剪取皮法取皮面積大小應(yīng)以皮片切取后供區(qū)能直接縫合最為適用。其中以手、足部的中、小皮瓣轉(zhuǎn)移，所留供區(qū)缺損創(chuàng)面植皮最為方便；或者過大的缺損創(chuàng)面，通過部分縫合縮小創(chuàng)面后所留下皮膚缺損面積在25cm2以內(nèi)的植皮手術(shù)，也可以使用該方法；當面積過大的皮膚缺損需植皮時，應(yīng)用該方法取皮將失去其優(yōu)勢，往往沒有器械取皮便捷。

3.2 供皮區(qū)的選擇：供皮區(qū)的選擇常應(yīng)與受皮區(qū)在同一消毒區(qū)域內(nèi)（四肢常見）。原則上應(yīng)選用與受皮區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤相近部位，供區(qū)相對隱蔽。特別是婦女和兒童應(yīng)盡量避免選用暴露的部位作供區(qū)，以免影響美觀[2]。筆者通常選擇于前臂內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)腕橫紋部、大腿內(nèi)側(cè)及小腿后內(nèi)側(cè)（盡量避開毛發(fā)生長旺盛部位)作為供區(qū)，也偶有上臂內(nèi)側(cè)及腹部取皮。

表1. 傳統(tǒng)徒手取皮法與免修剪取皮法的比較

3.3 手術(shù)要點：（1）手術(shù)刀片選擇應(yīng)選用圓頭手術(shù)刀片，型號一般為5、15號刀片；（2）術(shù)中壓迫固定皮片的紗布塊為8cm×8cm對折成16層，大小為略大于左手食、中、環(huán)指三指寬度；（3）為防過度損傷皮片基底真皮層，紗布塊應(yīng)潮濕后再壓迫皮片，當后拉壓迫皮片時應(yīng)輕柔，避免過度反復(fù)回撥牽拉皮片；（4）皮片面積大小應(yīng)在25cm2以內(nèi)為宜，設(shè)計時應(yīng)盡可能的設(shè)計成橢圓形、梭形，拐角處可設(shè)計成帶一定弧度的轉(zhuǎn)角，以利于切取皮片；（5）每做一個切取動作時刀刃應(yīng)稍向下壓迫基底層，以避免切取皮片過薄或破損，傾斜角的大小可根據(jù)所需皮片厚度來調(diào)節(jié)；（6）當皮片完整切下后，供區(qū)殘留纖維組織應(yīng)予以清除，清除纖維組織時應(yīng)夾持提起以防切取過深和避免淺表靜脈損傷。

4.臨床體會

皮膚缺損游離皮片植皮是創(chuàng)傷外科常見的治療方法，術(shù)中使用傳統(tǒng)徒手取皮法切取皮片，方法較為簡便，也易于掌握。其中以手足部的中、小皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面后所留下的供區(qū)創(chuàng)面及四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損創(chuàng)面，面積相對不大需要游離植皮者最為實用。大多數(shù)術(shù)者取皮時以全層切取后再修剪或器械取皮等方法取皮、制皮，往往會給術(shù)者帶來或多或少的不足及缺憾，可能會出現(xiàn)皮片切取厚薄不一、大小與受區(qū)面積不向匹配、修皮繁雜等，有時還需準備特殊手術(shù)器械。而較小面積的取皮又不宜使用取皮器械，如用器械取皮往往致皮片切取過大造成不必要的浪費。器械取皮對皮片切取的供區(qū)選擇也有一定的局限性。如果全層取皮，切取后還需要再次修剪，去除多余脂肪、打薄皮膚致所需要的皮片厚度，造成術(shù)者修剪費力、甚至修剪破裂，增加了術(shù)者修剪制皮的煩惱，延了手術(shù)時間，影響手術(shù)質(zhì)量等美中不足。而筆者在手術(shù)中用免修剪取皮法切取皮片游離移植，在修復(fù)中、小皮膚缺損創(chuàng)面與傳統(tǒng)徒手取皮方法相比有著較明顯優(yōu)勢，體會深刻。其應(yīng)用免修剪取皮法取皮不需要準備特殊取皮器械、操作簡單、易于掌握，所切取皮片質(zhì)量高、切取后無需再次過度修剪皮片，供區(qū)可選于不同部位，以及對縮短手術(shù)時間等方面的優(yōu)點，其成活率也與傳統(tǒng)取皮、植皮方法無差異。但該方法的缺點是：此方法不便應(yīng)用于較大的皮片切取，適用于25cm2以內(nèi)的皮片切取最為方便，如面積較大操作起來往往沒有器械取皮方便；其次是對手術(shù)者要求要有一定熟練的技巧，否則不易取到完整及合適厚度皮片。

[1] 曾光偉, 李玉梅, 何俊俊, 等. 鼓式取皮機的切取技巧在疤痕松解植皮中的應(yīng)用[J]. 中國美容醫(yī)學, 2013,22(15):1582-1584.

[2] 王澍寰. 手外科學[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:67.

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