李 鯤

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

急性重癥胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急，病情重且進(jìn)展迅速，預(yù)后差的特點(diǎn)，尤其對(duì)于老年人而言，更易因病情加重發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征甚或感染性休克而危及生命[1]。營養(yǎng)供給方面，以往多主張腸外營養(yǎng)以防止疾病反復(fù)，更好地控制病情。近年來早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的作用引起了學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，多項(xiàng)研究表明能更好地緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而改善預(yù)后。我們采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013-12—2015-12間于我院確診為SAP的81例患者納入研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法對(duì)患者進(jìn)行分組，其中對(duì)照組40例，觀察組41例。對(duì)照組中男23例、女17例,年齡最小46歲，最大76歲，平均年齡(58.75±9.63)歲，平均病程(11.72±3.29)h。分期：II級(jí)25例，III級(jí)15例；觀察組中男性25例、女性16例,年齡最小48歲，最大77歲，平均年齡(59.86±9.37)歲。分期：II級(jí)27例，III級(jí)16例。兩組患者年齡、性別、病程、疾病分級(jí)等一般資料均有可比性，P>0.05。診斷及疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性胰腺炎診治指南》[2]，所有患者均存在腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹膜刺激征，并發(fā)臟器功能障礙或出現(xiàn)膿腫、壞死或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，BahhazarCT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)，APACHEⅡ評(píng)分>8分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已知情同意者；(2)均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)未遵醫(yī)囑退出研究者；(3)嚴(yán)重精神病不配合者；(4)藥物過敏者。

1.2 治療方法

所有患者依據(jù)指南采用抗炎抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、解痙止痛、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療方案。對(duì)照組：經(jīng)中心靜脈予腸外營養(yǎng)，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算總熱量，主要包括氨基酸(樂凡命)、脂肪乳劑(力能)、維生素、葡萄糖、10%氯化鉀、10%氯化鈉、微量元素(安達(dá)美)及胰島素等成分。其中糖、脂功能比為1～2∶1，葡萄糖、胰島素為4～5∶1，于3 L袋中混裝入營養(yǎng)液，輸注時(shí)間12 h以上。觀察組：患者于入院3 d內(nèi)置入鼻空腔管，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴速保持在50 mL/h，根據(jù)情況逐漸增量，第3 d時(shí)可達(dá)到150 mL/h，每日保持總量不少于1500 mL，但不應(yīng)超過2000 mL，兩組均以14 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等炎癥因子及ALB(白蛋白)、Hb等營養(yǎng)指標(biāo)改善情況；比較兩組患者治療前、治療7 d及14 d時(shí)二胺氧化酶及D-乳酸的改善情況。其中TNF-a、IL-1檢測用ELISA方法，試劑盒由南京建成生物研究所提供。ALB、Hb采用酶聯(lián)免疫法檢測，試劑盒由上海撫生實(shí)業(yè)公司提供，二胺氧化酶及D-乳酸均采用紫外分光光度儀檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)

兩組患者治療前炎癥指標(biāo)有可比性，P>0.05；治療后，患者TNF-a、IL-1水平降低，但觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各自與治療前比較，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)改善情況 pg/mL

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)

兩組治療前各指標(biāo)具可比性，P>0.05；治療后，ALB、Hb水平均升高，但觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組各自與治療前比較，P< 0.05。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)改善情況 g/L

2.3 腸通透性

兩組患者治療前各指標(biāo)水平有可比性，P>0.05；治療后，患者治療第7 d時(shí)二胺氧化酶、D-乳酸水平均升高，治療第14 d較治療第7 d有所降低，但各監(jiān)測點(diǎn)觀察組數(shù)值水平均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組各自與治療前比較，P<0.005，見表3。

表3 兩組患者腸通透性改善情況 μg/mL

3 討論

SAP是臨床常見的高危急腹癥，好發(fā)于老年人，病情發(fā)展迅速，且預(yù)后較差，具有較高的死亡率。SAP是由胰管、膽管、十二指腸梗阻所致的胰腺功能紊亂，胰腺酶過度激活，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺出血、水腫、壞死所致，暴飲暴食、酗酒、膽道疾病是發(fā)病的主要誘因[3]。目前，抗炎抗感染、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、解痙止痛是治療本病的經(jīng)典治療方案，但不少患者由于病情嚴(yán)重，常規(guī)治療并不能逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展趨勢[4]。研究表明，SAP患者可出現(xiàn)高血糖、低鈣及高代謝高分解等異常代謝表現(xiàn)，在此情況下，若無足夠的熱量及蛋白質(zhì)補(bǔ)充，不但會(huì)引起負(fù)氮平衡，還可進(jìn)一步降低機(jī)體營養(yǎng)水平。因此，對(duì)于SAP患者而言，營養(yǎng)支持是改善機(jī)體代謝狀態(tài)并加速生化指標(biāo)恢復(fù)的重要手段。

以往認(rèn)為，為了減小患者胃腸負(fù)擔(dān)，疾病早期應(yīng)避免腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但該觀點(diǎn)收到了多位學(xué)者的質(zhì)疑。有研究認(rèn)為，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)有利于患者代謝異常的糾正，更好地改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，并能降低炎癥介質(zhì)的釋放，預(yù)防腸內(nèi)菌群的移位與失衡，在促進(jìn)腸功能恢復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用[5]。研究表明，IL-6、IL-1、TNF-a等炎癥因子水平的升高是炎癥反應(yīng)重要的特征，這些介質(zhì)通過細(xì)胞間的信息傳導(dǎo)，炎性反應(yīng)進(jìn)一步放大，激活中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，形成聯(lián)式瀑布反應(yīng)。炎癥因子的升高可導(dǎo)致血管通透性升高，引起微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺壞死[6]。TNF-α在炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中起著關(guān)鍵作用，可激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，釋放更多氧自由基；IL-1作為促炎癥因子，是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎性細(xì)胞因子，參與機(jī)體炎癥急性期的反應(yīng)過程，在急性炎癥期水平可顯著升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者IL-1、TNF-a等炎癥指標(biāo)的改善情況均更顯著。在通透性改善方面，患者7d及14d時(shí)二胺氧化酶及D-乳酸水平雖然均升高，7d后數(shù)值水平已逐漸降低，但觀察組在各監(jiān)測點(diǎn)的數(shù)值均更低，與藺軍[7]的研究結(jié)果相一致。本研究還對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行比較，觀察組治療后ALB、Hb水平均高于對(duì)照組，證實(shí)了該治療方案的獨(dú)特優(yōu)勢。綜上，我們認(rèn)為觀察組治療方案可更好地改善炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病康復(fù)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，可作為此類患者常規(guī)治療手段。

[1] 陳金才,呂農(nóng)華.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的研究現(xiàn)狀[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010,18(4):125.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(1):1-4.

[3] 汪華學(xué),吳強(qiáng),劉牧林,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的回顧性研究[J].中華解剖與臨床雜志,2014,19(3):238-241.

[4] 姚紅兵,曾榮城,文明波,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,8(14):2231-2234.

[5] 洪軍,陳敏華.早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎病人術(shù)后營養(yǎng)和免疫功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(3):189-190.

[6] 王海燕.烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療老年急性重癥胰腺炎患者的療效及對(duì)血清炎癥因子的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(19):5554-5557.

[7] 藺軍,劉丕.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎炎癥因子和腸通透性的影響[J].江西醫(yī)藥,2011,46(4):308-309.