鄭炳鈴,王 健,徐 濤,尹靖宇

(廣東三九腦科醫(yī)院腦癱中心,廣東 廣州 510510)

腦性癱瘓(Cerebral palsy)是一種神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育性殘疾，在我國發(fā)病率約為2.5‰，臨床治療仍然是醫(yī)學(xué)難題。A型肉毒毒素可減輕、緩解腦癱患兒肌肉痙攣、平衡肌力，但該藥治療腦癱的經(jīng)驗(yàn)各有不同，我們對肉毒毒素在治療中的年齡差異、治療最佳年齡階段、起效時(shí)間和復(fù)發(fā)情況等進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例均為我院腦癱中心2011-08—2014-10間住院治療患者，共150例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2014年5月鄭州腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 藥物及方法

1.2.1 衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn)衡力(CBTX-A)，100 U/支。

1.2.2 根據(jù)不同年齡階段分成3組：甲組50例(9個(gè)月～24個(gè)月)，乙組50例(2～5歲)，丙組50例(5～17歲)。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備： 所有患兒術(shù)前行三大常規(guī)、生化全套、心電圖、頭顱CT或MRI檢查。注射前與家長簽訂知情同意書。

1.2.4 應(yīng)用改良Ashworth量表(MAS)及綜合痙攣量表

評分(CSS)：采用改良MAS量表，分為0～4級共6個(gè)等級。為便于統(tǒng)計(jì)分析，將MAS評分轉(zhuǎn)化為計(jì)量資料，把l+級定為1.5分，其余0、1、2、3、4級定為0、1、2、3、4分。采用綜合痙攣量表(CSS) 評定，包括跟腱反射(0～4分)、踝跖屈肌群肌張力(O～8分)和踝陣攣(0～4分)3個(gè)方面的評定。

1.2.5 注射方法 ： 在麻醉下，選用病變踝跖屈肌群肌腹等，采用肌電刺激引導(dǎo)下精準(zhǔn)的肉毒毒素注射，按每側(cè)患肢5 U/kg肌肉注射治療，每塊肌肉以多點(diǎn)(4～8點(diǎn))、每點(diǎn)用量為5 U/0.1mL～15 U/0.3mL注射肌肉。

2 效果評價(jià)及隨訪

應(yīng)用MAS量表及CSS量表，評價(jià)甲乙丙三組評估治療前、治療后、3 d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各組間的效果差異，進(jìn)行方差分析。隨訪6個(gè)月、1年時(shí)的療效狀況，并分別進(jìn)行MAS量表分析。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 治療前后3組MAS和CSS 的變化

接受BTX-A治療的150例腦癱患兒，有效率為100%。注射肉毒毒素后2～3 d開始顯效，肌肉張力逐漸下降，在1～2周時(shí)肉毒素的藥效達(dá)到峰值，并持續(xù)3～6個(gè)月的時(shí)間(P<0.001)。治療前后MAS量表和CSS評分的變化見表1、表2、表3。

表1 甲組BTX-A治療前與治療后不同時(shí)間療效MAS評分、CSS評分比較 分

注：治療前(a1) 、治療后3天(a2)、 治療后2周(a3) 、 治療后1個(gè)月(a4) 、治療后3個(gè)月(a5)，下同。*治療前后比較P<0.001。

表2 乙組BTX-A治療前與治療后不同時(shí)間療效MAS評分、CSS評分比較 分

注：*P<0.001。

表3 丙組BTX-A治療前與治療后不同時(shí)間療效MAS評分、CSS評分比較 分

注：*P<0.001。

4.2 3組毒副作用變化情況

甲、乙、丙3組患兒均未見明顯毒副作用出現(xiàn)。注射過程及注射后48 h內(nèi)，除了2例低熱，2 d后消失，其余未見皮膚過敏、發(fā)熱、軟弱無力等不良反應(yīng)。

4.3 與年齡的關(guān)系

年齡較小患兒較年齡較大患兒比較療效明顯,甲組年齡較小患兒比年齡較大患兒起效時(shí)間快。甲組起效時(shí)間快于乙組，乙組快于丙組(P<0.001)。

4.4 3組BTX-A治療前與治療后2周、6個(gè)月MAS評分

隨訪中，接受BTX-A治療后復(fù)發(fā)率(治療后6個(gè)月)，甲組有8例，乙組有5例，丙組有6例，其中3組治療后6個(gè)月MAS量表評分的變化顯示復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.01)。1年隨訪復(fù)發(fā)率無明顯差異。見表4。

分

注：*P>0.01。

4.4 患兒復(fù)發(fā)情況

隨訪中發(fā)現(xiàn)腦癱患兒復(fù)發(fā)與堅(jiān)持康復(fù)時(shí)間及康復(fù)訓(xùn)練程度成反比關(guān)系。隨訪復(fù)發(fā)患兒中，發(fā)現(xiàn)家屬重視康復(fù)程度不夠，或自身鍛煉不足。

5 討論

本次研究中，所有接受A型肉毒毒素治療的腦癱患兒均有效，無明顯不良反應(yīng)，安全性良好，尤其對于治療低年齡(9個(gè)月～2歲)腦癱患兒均為安全的。國外專家也證實(shí)了BTX-A應(yīng)用于CP的安全性[2-3]，除非超劑量應(yīng)用或誤入較大血管，BTX-A幾乎完全與局部的膽堿能神經(jīng)元突觸前膜高親和力結(jié)合,不進(jìn)入血液循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

本次研究隨訪后發(fā)現(xiàn)，及早注射A型肉毒毒素，有助于獨(dú)坐、翻身、爬行功能的發(fā)育，足跖屈畸形矯正，能改善足部的承重功能，反射性增強(qiáng)脛前肌的肌力，加強(qiáng)了足背伸曲功能。

A型肉毒毒素注射前后應(yīng)配合康復(fù)治療。在肉毒毒素的有效作用時(shí)間內(nèi)需要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，至少6個(gè)月[4]。在我們實(shí)驗(yàn)研究中，所有的腦癱患兒配合專業(yè)治療，大大提高有效率(100%)及顯效率，減少復(fù)發(fā)率。

A型肉毒毒素是用于小兒腦癱肌肉痙攣、降低肌張力，但它并不是治療攣縮的最佳方法，如果已經(jīng)出現(xiàn)固定性攣縮、嚴(yán)重畸形，應(yīng)用BTX-A治療最多能緩解局部肌肉痙攣，但對于肌肉攣縮、骨性畸形的卻無法糾正。

[1] 2014年5月鄭州第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議討論通過[M]．2014.

[2] De Boulle K，De Almeida AT.Addressing recent concerns in comparative studies of toxin botulinum toxin type A[J]．Cosmet Laser Ther，2010，12(5)：246-248．

[3] 關(guān)麗君，閆薪如，高姍，等．超聲定位A型肉毒毒素肌肉注射治療痙攣型腦性癱瘓30例療效觀察[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(6)：517-520．

[4] 李紅，童光磊，易昕,等.超聲定位A型肉毒毒素治療腦性癱瘓患兒下肢肌肉痙攣的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志 2013，28(13)：1014-1016.