摘 要 縣級公立醫(yī)院改革試點工作自開始以來，取得了階段性的成果，但在過程中仍然存在著一定的問題有待解決。本文在以人為本的視角下，從病人和醫(yī)務人員的角度思考我國縣級公立醫(yī)院改革面臨的問題。并通過三個維度探尋公立醫(yī)院的改革出路，在下一步的改革中，完善公立醫(yī)院補償機制、薪酬制度，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，以深化縣級公立醫(yī)院改革。

關(guān)鍵詞 縣級公立醫(yī)院 以人為本 補償機制 薪酬制度 三個維度

一、前言

（一）研究目的

2017年1月10日，國務院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，指出，“十三五”時期衛(wèi)生與健康工作要堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以改革創(chuàng)新為動力，更加注重提高服務質(zhì)量和水平，奮力推進健康中國建設。作為不以營利性為目的的公益性事業(yè)單位，我國公立醫(yī)院承擔著重要的社會責任，為大多數(shù)居民提供基本醫(yī)療服務。而縣級公立醫(yī)院的綜合改革對緩解農(nóng)村群眾“看病難，看病貴”具有重要的意義，對公立醫(yī)院的改革起到了促進作用。深化醫(yī)改，必須繼續(xù)以縣級公立醫(yī)院為改革突破口。本文在“以人為本”的視角下，思考我國縣級公立醫(yī)院改革。通過改革最大程度解決醫(yī)務人員的后顧之憂。從而，醫(yī)務人員才能樹立“一切為病人服務”的理念。

（二）縣級公立醫(yī)院改革的研究現(xiàn)狀

縣級公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭，近年來關(guān)于其改革的研究一直受到我國學者的關(guān)注。以“縣級公立醫(yī)院”和“公立醫(yī)院改革”為高級關(guān)鍵字，在中國知網(wǎng)搜查到2012年至2017年期間的51篇文獻，從2012年4篇到2017年預測值18篇文獻可見其研究熱度逐漸上升。學術(shù)界專家學者針對縣級公立醫(yī)院的運行現(xiàn)狀分析并提出了建設性的建議，研究主要側(cè)重于以下幾個方面：政府財政投入嚴重不足、縣級公立醫(yī)院人事制度和分配制度存在缺陷、醫(yī)務人員積極性不高、公立醫(yī)院補償機制不合理、公立醫(yī)院公益性淡化。

二、縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

“十二五”以來，我國公立醫(yī)院綜合改革提速擴面，“以藥補醫(yī)”的機制加快破除。截至2017年初，縣級公立醫(yī)院全部取消藥品加成。公立醫(yī)院藥 品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，到2017年底，試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。國家衛(wèi)計委下發(fā)文件，對醫(yī)療控費提出明確要求，到2017年底，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度要降到10%以下。

三、縣級公立醫(yī)院改革面臨的問題與原因

“看病貴”：

根據(jù)國務院醫(yī)改辦2015年公立醫(yī)院改革報告顯示，2015年財政直接補助收入占醫(yī)院總收入的比重為9.3%，比2014年提高了1.1個百分點。盡管每年財政補助加大，但未達到政府投入補償10%至20%。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒資料，2015年我國公立醫(yī)院的財政補助收入為1869.8億元。但是人員支出和離退休費為6561.7億元，遠遠超過了補助收入，存在很大的財政缺口，公立醫(yī)院有動機逐漸違背公益性，大量使用輔助藥物。另一方面，當前縣級公立醫(yī)院對涉及大型設備檢查的醫(yī)療服務項目過于依賴，其收費往往較高。此類收費被視為彌補醫(yī)院部分收入缺口的重要內(nèi)容，造成大型設備檢查濫用的現(xiàn)象，導致醫(yī)療費用的不合理增長，從而加劇“看病貴”問題。

其次，藥品貴。醫(yī)院取消了藥品加成，藥品價格仍然居高不下，公立醫(yī)院未在藥品購銷上受益，可老百姓仍認為醫(yī)院“黑心”?？梢?，政府加成管制不當。

再次，盡管基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，但患者自付比例仍較高。如肺癌病人等一些特殊群體的患者，在縣級公立醫(yī)院無法獲得其必需藥物，只能在藥店自行購買，相應地加重了其經(jīng)濟負擔。

四、對縣級公立醫(yī)院改革出路的思考

習近平總書記從三個維度來治理國家，我國的縣級公立醫(yī)院的改革也需從這三個維度上做文章。首先，從宏觀上塑造共同的價值體系，“大力推進健康中國”倡導健康文明的生活方式，用共同的價值體系整合社會意識形態(tài)；二是根據(jù)改革理念改革政府管制，落實改革的政策、制度；三是實現(xiàn)從對制度的關(guān)注到對行動的關(guān)注，實事求是進行整改。

（一）塑造共同的價值體系

“十三五”規(guī)劃明確了關(guān)于推動“健康中國”的五大戰(zhàn)略。把健康融入所有政策，為實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標和中華民族偉大復興的中國夢提供堅實健康基礎(chǔ)。

2016年8月，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

2016年12月21日，國務院總理李克強在國務院常務會議上部署今后五年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，會議確定了“十三五”期間深化醫(yī)改重點任務，其中再次強調(diào)了調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

2017年1月10日，國務院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出，“十三五”時期衛(wèi)生與健康工作要堅持以人民為中心的發(fā)展思想。

縣級公立醫(yī)院需積極響應國家的號召，在以人為本的主旋律下，積極開展“改革從群眾中來，到群眾中去”的活動，從宏觀上繼續(xù)加強群眾共同價值體系的塑造，從而調(diào)動醫(yī)務人員及病人群體的積極性。

（二）實現(xiàn)從對制度的關(guān)注到對行動的關(guān)注

當下的縣級公立醫(yī)院改革，具有高度復雜性和高度不確定性的特征，很難通過尋找普遍的共性，制定一般規(guī)律并形成相應制度，進行治理，從而使醫(yī)院經(jīng)濟而且有效率運行。相反，通過試點總結(jié)呈現(xiàn)出來的經(jīng)營對醫(yī)院改革提供支持的力度在減弱，甚至會束縛改革行動的手腳。因此，在這樣的情況下，縣級公立醫(yī)院改革應該更加注重各地、各情況、各人群的實際情況，將重心轉(zhuǎn)向關(guān)注行動。

即使出臺了相應的薪資制度改革政策，目前醫(yī)療服務價格經(jīng)核算后低于成本價，并沒有體現(xiàn)醫(yī)務人員真正的勞務價值。各縣級公立醫(yī)院應在法律規(guī)定范圍內(nèi)自主調(diào)價并備案，充分調(diào)動各縣級公立醫(yī)院及醫(yī)務人員的積極性。根據(jù)實際情況以及以往醫(yī)療收入情況核定醫(yī)療服務項目的成本價格，合理界定醫(yī)療衛(wèi)生服務中技術(shù)勞動價值，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺等因素，科學調(diào)整醫(yī)療服務項目價格。

在各地改革實踐中，由于財政對公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售后，減少的合理收入給予補償?shù)拈L效機制尚未建立。全國多數(shù)省市縣政府（ 特別是中西部地區(qū)） 很難真正落實到位財政投入。且目前對公立醫(yī)院的財政補助缺乏客觀公認的標準，往往出現(xiàn)“越補越不足”的現(xiàn)象。政府對公立醫(yī)院的補助主要依據(jù)床位數(shù)和人員數(shù)，缺乏撥付資金額度的標準。

在實施醫(yī)藥分開后，適當?shù)呢斦a助，并不能填補縣級公立醫(yī)院的資金不足，并不存在最優(yōu)財政補助機制，應考慮“取消藥品加成管制”。通過去行政化使藥品價格從行政管控向市場形成的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)類似零售藥店藥品價格。

（作者單位為北京體育大學管理學院）

[作者簡介：洪晨璐（1996—），女，浙江人，北京體育大學本科在讀。]

參考文獻

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