胡艷龍，張洪兵，黃 慶，王 剛，王 浩，劉建鑫，侯自明，楊 俊，王 森，侯 哲

大骨瓣減壓手術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對血小板活化指標(biāo)、神經(jīng)功能的影響

胡艷龍，張洪兵，黃 慶，王 剛，王 浩，劉建鑫，侯自明，楊 俊，王 森，侯 哲

目的 分析大骨瓣減壓手術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對血小板活化指標(biāo)、神經(jīng)功能的影響。方法 選擇2014年1月—2016年1月于我院就診的94例重癥顱腦損傷病人，參照抽簽法分為對照組和研究組，每組47例，對照組行常規(guī)骨瓣減壓手術(shù)，研究組行大骨瓣減壓手術(shù)，觀察術(shù)后兩組血小板活化指標(biāo)[P-選擇素(CD62p)、溶酶體跨膜蛋白(CD63)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa、血小板聚集率(PAgT)]、神經(jīng)功能[神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)]、腦灌注壓、并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 術(shù)后，研究組CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa、PAgT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組NIHSS、GCS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組腦灌注壓優(yōu)于對照組(P<0.05)；研究組并發(fā)癥率10.64%(5/47)低于對照組36.17%(17/47)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組預(yù)后良好率65.96%(31/47)高于對照組34.04%(16/47)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 大骨瓣減壓手術(shù)對重型顱腦損傷的臨床效果值得肯定，能促進(jìn)血小板活化指標(biāo)的恢復(fù)，保護(hù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

重型顱腦損傷；大骨瓣減壓手術(shù)；血小板活化指標(biāo)；神經(jīng)功能

重型顱腦損傷是臨床常見危重癥之一，多伴腦腫脹、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫等合并癥，病死率較高，預(yù)后多不良[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷時能夠引起血小板活化因子改變，同時術(shù)中腦組織氧供改變、應(yīng)激反應(yīng)等均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷，進(jìn)而影響神經(jīng)功能[2-3]。盡早控制并減低顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷治療的關(guān)鍵，常規(guī)骨瓣減壓手術(shù)無法充分暴露骨窗，不能徹底減壓，術(shù)后容易使出血灶殘留，導(dǎo)致二次手術(shù)[4]。近年來，臨床研究證實(shí)大骨瓣減壓手術(shù)能夠減低重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，并減少死亡率，然而其對血小板活化因子及神經(jīng)功能的影響尚存爭議[5]。本研究旨在分析大骨瓣減壓手術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對血小板活化指標(biāo)、神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年1月于我院就診的94例重癥顱腦損傷病人，入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：頭部伴明確外傷史，經(jīng)CT、MRI等檢查確診為重型顱腦外傷；伴明確單側(cè)減壓手術(shù)指征；伴程度不一的意識障礙，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分～8分；既往無明顯基礎(chǔ)疾病。排除兩側(cè)瞳孔持續(xù)散大、開放性顱腦損傷、顱內(nèi)感染者。本研究符合我院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)，且簽署家屬及病人知情同意書，參照抽簽法分作對照組和研究組，每組47例。對照組男25例，女22例；年齡20歲～60歲(34.61歲±2.58歲)；入院時GCS評分3分～8分(4.76分±0.23分)；損傷至入院時間0.5 h～2.5 h(1.24 h±0.21 h)；受損原因：交通傷有29例，墜落傷有13例，其他有5例；損傷類型：腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷有23例，單純硬膜下血腫有16例，其他有8例。研究組男24例，女23例；年齡18歲～62歲(34.59歲±2.57歲)；入院時GCS評分3分～8分(4.77分±0.21分)；損傷至入院時間0.5 h～2.5 h(1.23 h±0.22 h)；受損原因：交通傷有30例，墜落傷有14例，其他有3例；損傷類型：腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷有24例，單純硬膜下血腫有17例，其他有6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均于氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)前予以止血、利尿、脫水等處理，術(shù)后予以降顱內(nèi)壓、抗炎、止血、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)等治療。對照組予以常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，于額顳或者顳頂部取馬蹄形切口，骨窗底部位于耳廓上方，保持去骨瓣為10 cm×10 cm左右，使腦內(nèi)血腫常規(guī)清除并清除壞死腦組織，實(shí)施內(nèi)外減壓術(shù)，逐層關(guān)閉切口，于硬膜下及硬膜外同時放置引流管。研究組予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，使病人頭部偏向?qū)?cè)45°，于顴弓上耳屏前1 cm取切口，在耳廓上方至后上方延伸直至頂結(jié)節(jié)，再弧形轉(zhuǎn)向中線直至前額發(fā)際內(nèi)部。皮瓣翻轉(zhuǎn)至額顳部，肌肉瓣翻轉(zhuǎn)至顳部，予以游離骨瓣，并盡可能的使顳骨及蝶骨嵴咬除，保持骨窗大小在12 cm×15 cm左右，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2 cm左右，使骨瓣去除。清除硬膜外的血腫，保持硬腦膜懸吊，并取一弧形切口，使額葉、頂葉、顳葉充分顯露，清除挫裂壞死腦組織及硬膜下血腫，充分止血，擴(kuò)大硬腦膜并減張縫合，于硬膜下及硬膜外同時放置引流管。兩組均于48 h～72 h拔除引流管，并統(tǒng)計病人術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后6個月時預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo) 采集術(shù)前及術(shù)后7 d時外周靜脈血2 mL，常規(guī)處理后待檢。予以流式細(xì)胞術(shù)檢測血小板活化指標(biāo)：P-選擇素(CD62p)、溶酶體跨膜蛋白(CD63)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb / Ⅲa、血小板聚集率(PAgT)；予以神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)及GCS評分評估病人入院及術(shù)后1個月的神經(jīng)功能：NIHSS按照意識水平、凝視、視野、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、面癱、感覺等方面評估，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；GCS評分按照運(yùn)動反應(yīng)、言語、睜眼3個方面進(jìn)行，13分～15分即輕度神經(jīng)功能受損、9分～12分即中度神經(jīng)功能受損、3分～8分即重度神經(jīng)功能受損[7-8]；檢測顱內(nèi)壓(ICP)，及腦灌注壓(CCP)；記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。預(yù)后評估[9]：參照格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分進(jìn)行，5分，伴輕度殘疾，但未對日常生活與工作造成影響即恢復(fù)良好；4分，殘疾，可獨(dú)立生活，并可于保護(hù)性進(jìn)行工作即輕度殘疾；3分，殘疾，狀態(tài)清晰，日常生活需外界照料即重度殘疾；2分，僅存在睜眼、睡眠周期等最小反應(yīng)即植物狀態(tài)；1分，死亡。預(yù)后良好率=(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后血小板活化指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血小板活化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組血小板活化指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血小板活化指標(biāo)比較(±s) %

2.2 兩組手術(shù)前后NIHSS、GCS評分比較 術(shù)前，兩組NIHSS、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組NIHSS、GCS評分均較術(shù)前有明顯改善，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后NIHSS、GCS評分比較(±s) 分

2.3 兩組手術(shù)前后腦灌注壓比較 術(shù)前，兩組腦灌注壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組腦灌注壓均有改善，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腦灌注壓比較(±s) mmHg

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.5 兩組預(yù)后情況比較 研究組預(yù)后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

顱腦損傷是外界暴力作用于頭部所致，重型顱腦損傷能夠引起意識障礙、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，同時合并廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫者容易使顱內(nèi)壓急性上升，進(jìn)而危害病人的生命安全[10]。盡早應(yīng)用外科手術(shù)能夠使顱內(nèi)壓降低，顳頂入路、額顳入路等常規(guī)骨瓣減壓術(shù)雖可清除壞死病灶及血腫，然而由于骨窗有限無法使顱底、額顳充分顯露，對病灶組織的清除不夠徹底，同時不能充分減壓，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥率高，對病人預(yù)后構(gòu)成影響[11-12]。

大骨瓣減壓手術(shù)由于骨窗范圍較大，術(shù)可使顳極、顳葉底部、額葉前部充分顯露，術(shù)野比較廣泛，能夠徹底清除病灶組織，降低顱內(nèi)壓[13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、缺氧、酸中毒等能夠激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能紊亂，引起微循環(huán)出血障礙，血小板活化指標(biāo)是影響機(jī)體凝血系統(tǒng)的關(guān)鍵因素[14-15]。本院研究顯示，大骨瓣減壓手術(shù)組術(shù)后CD62P、CD63、GP Ⅱb / Ⅲa、PAgT水平低于常規(guī)減壓手術(shù)組，與許長平等報道相似，提示大骨瓣減壓手術(shù)能促進(jìn)血小板活化指標(biāo)的恢復(fù)，分析與大骨瓣減壓手術(shù)能夠有效控制顱內(nèi)壓，且對病灶組織的清除比較徹底，進(jìn)而減輕腦水腫，緩解腦部的缺血、缺氧對血小板活化指標(biāo)的刺激有關(guān)[16]。顱骨缺損、再灌注損傷等對病人神經(jīng)功能有一定的影響，NIHSS、GCS評分能夠客觀反映機(jī)體神經(jīng)功能缺損程度，本院研究顯示，大骨瓣減壓手術(shù)組NIHSS、GCS評分優(yōu)于常規(guī)減壓手術(shù)組，表明大骨瓣減壓手術(shù)能夠促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，可能與其能夠充分解除高顱內(nèi)壓，使腦組織灌注得到改善，進(jìn)而利于腦組織的修復(fù)[17]。有研究報道，重型顱腦損傷術(shù)中可使大腦組織處于暫時性的缺氧、缺血狀態(tài)，進(jìn)而引起血流灌注異常，了解腦灌注狀態(tài)能夠利于腦組織的保護(hù)[18]。本研究顯示，大骨瓣減壓手術(shù)組術(shù)后ICP水平更低，但CCP高于常規(guī)減壓手術(shù)組，提示大骨瓣減壓術(shù)更能改善腦灌注壓，分析與其能夠使腦組織得到一個比較大的代償空間，進(jìn)而利于高顱內(nèi)壓的緩沖，改善腦灌注壓[19]。同時本研究顯示，大骨瓣減壓手術(shù)組并發(fā)癥率、預(yù)后優(yōu)于常規(guī)減壓手術(shù)組，提示其能夠減小并發(fā)癥可能性，改善預(yù)后，與陳茂送等研究報道一致[20]。對于術(shù)后昏迷較深，短期內(nèi)難以清醒者應(yīng)及時行氣管切開術(shù)，確保呼吸道的暢通，緩解缺氧；必要時應(yīng)進(jìn)行頭顱CT的復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性的顱內(nèi)血腫；同時予以亞低溫、營養(yǎng)支持、電解質(zhì)平衡等治療，早期進(jìn)行高壓氧及康復(fù)理療，促進(jìn)病人的功能恢復(fù)。

綜上所述，大骨瓣減壓手術(shù)對重型顱腦損傷的臨床效果值得肯定，能促進(jìn)血小板活化指標(biāo)的恢復(fù)，保護(hù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

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(本文編輯郭懷印)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院(北京 101100)

張洪兵，E-mail：hongbing0626@sina.com

信息：胡艷龍，張洪兵，黃慶，等.大骨瓣減壓手術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對血小板活化指標(biāo)、神經(jīng)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1246-1249.

R741 R259

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.031

1672-1349(2017)10-1246-04

2016-12-08)