周映彤 黎羅明 鄒達(dá)良

TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性大面積腦梗死顱內(nèi)壓管理中的應(yīng)用研究*

周映彤①黎羅明①鄒達(dá)良①

目的：觀察和分析TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性大面積腦梗死顱內(nèi)壓管理中的臨床意義。方法：選取本院2015年3月-2016年5月的60例急性大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，入院24 h內(nèi)進(jìn)行TCD監(jiān)測(cè)，并檢查血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的含量。根據(jù)顱內(nèi)壓狀態(tài)將患者分為試驗(yàn)組（高顱內(nèi)壓患者）和對(duì)照組（正常顱內(nèi)壓患者），每組30例，兩組除常規(guī)治療外，對(duì)試驗(yàn)組患者采取降顱內(nèi)壓治療，評(píng)估兩組患者的預(yù)后效果。結(jié)果：試驗(yàn)組的血清NSE含量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.91，P＜0.05）。根據(jù)TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果，試驗(yàn)組中頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度均較對(duì)照組減慢，且MCA減慢更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。試驗(yàn)組患者M(jìn)CA的Vs、Vm、Vd均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），試驗(yàn)組PI、RI水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組的預(yù)后良好率為73.33%，對(duì)照組的預(yù)后良好率為80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.37，P＞0.05）。結(jié)論：急性大面積腦梗死可通過TCD及時(shí)了解顱內(nèi)血流動(dòng)力及血管阻力改變，及時(shí)反映顱內(nèi)壓和腦血流量，為判斷病情及確定治療方案提供參考，減少盲目降顱壓治療，避免過度降顱壓的危害，改善患者的預(yù)后。

急性大面積腦梗死； 經(jīng)顱多普勒； 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

急性大面積腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科急重癥，常因梗死后腦細(xì)胞水腫致顱內(nèi)壓（ICP）增高，甚至腦疝形成，死亡率高[1]。早期發(fā)現(xiàn)并正確判斷ICP是否增高，并及時(shí)給予有效治療至關(guān)重要。一直以來，監(jiān)測(cè)ICP多使用有創(chuàng)性操作方式，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，較少被患者接受。近年來，研究者較多關(guān)注經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）這一非侵入性技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)監(jiān)測(cè)，側(cè)面反映ICP和腦血流量，進(jìn)而明確該類患者是否存在高顱壓情況，對(duì)降顱內(nèi)壓治療提供依據(jù)[2]。本文選取本院2015年3月-2016年5月60例急性大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，采用TCD對(duì)ICP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)治療取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2016年5月的60例急性大面積腦梗死患者為研究對(duì)象，全部經(jīng)頭顱CT、MRI確診，均符合中國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)入院診治，經(jīng)頭顱CT檢查排除腦出血，確定病變部位為單側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，且梗死灶最大徑大于5 cm，且累及2個(gè)以上的腦葉。其中男38例，女22例，年齡45～79歲，平均（62.8±4.7）歲。臨床表現(xiàn)為均有偏癱，肌力0～3級(jí)；意識(shí)障礙患者31例，其中具體昏迷患者13例，昏睡9例，嗜睡9例；失語21例；有高血壓史29例，糖尿病史23例?；颊呷朐?4 h內(nèi)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓狀態(tài)將60例急性大面積腦梗死患者分為試驗(yàn)組（高顱內(nèi)壓患者）30例和對(duì)照組（正常顱內(nèi)壓患者）30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意。

1.2 檢查方法 入選患者均接受所有的生命支持治療，采用床邊監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者每天的基本生命體征，若有突發(fā)情況立即記錄，連續(xù)監(jiān)測(cè)兩周?；颊呷§o脈血10 mL，離心取上清液置-70 ℃保存待測(cè)，送至檢驗(yàn)科測(cè)定血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量；患者取仰臥位，采用TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流特點(diǎn)，用2 MHz探頭經(jīng)顳窗探測(cè)MCA、ACA、PCA，記錄收縮期峰值流速（Vs）、舒張期峰值流速（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），觀察頻譜形態(tài)，監(jiān)聽聲頻。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 檢查血清中NSE含量，評(píng)估患者的腦損傷程度。記錄TCD檢測(cè)參數(shù)，包括Vs、Vd、Vm、PI和RI。對(duì)患者持續(xù)評(píng)估6個(gè)月，利用格拉斯哥匹茲堡腦功能評(píng)分（Glasgow-Pittsburgh cerebral performance catergories，CPC）評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。1分：患者存在意識(shí)，只有輕度腦損害；2分：患者存在意識(shí)，中度腦損害；3分：患者存在意識(shí)，重度腦損害；4分：患者處于持續(xù)昏迷，植物狀態(tài)；5分：患者出現(xiàn)腦死亡。持續(xù)評(píng)估6個(gè)月，預(yù)后效果分為良好（CPC 1～2分）和差（CPC 3～5分）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清NSE含量比較 試驗(yàn)組患者的血清NSE含量為（49.47±9.57） U/L，高于對(duì)照組的血清NSE含量（31.22±10.84）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.91，P＜0.05）。

2.2 兩組患者的動(dòng)脈平均血流速度比較 試驗(yàn)組患者的ICA、MCA平均血流速度均較對(duì)照組減慢，且MCA減慢更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；試駔組雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）平均血流速度與對(duì)照組比較，代償性加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的動(dòng)脈平均血流速度比較（x－±s） cm/s

2.3 兩組患者病灶側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者M(jìn)CA的Vs、Vm、Vd均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；試驗(yàn)組PI、RI水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病灶側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x－±s）

2.4 兩組患者針對(duì)性治療預(yù)后效果比較 兩組患者治療后隨訪6個(gè)月，評(píng)估預(yù)后效果。試驗(yàn)組的預(yù)后良好率為73.33%，對(duì)照組的預(yù)后良好率為80.00%，兩組良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.37，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者針對(duì)性治療預(yù)后效果比較 例（%）

3 討論

大面積腦梗死多由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支出現(xiàn)完全性卒中引起，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語以及不同程度的意識(shí)障礙，絕大部分患者都有一側(cè)肢體癱瘓，還伴有缺氧嚴(yán)重、ICP增高、神經(jīng)功能缺損等癥狀，具有發(fā)展快、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)[5]。短期內(nèi)患者死亡原因多為腦水腫中線移位、顱內(nèi)高壓腦疝等，所以治療目標(biāo)是維持足夠腦血流灌注、降低ICP并預(yù)防腦疝形成[6]。腦梗死患者發(fā)病后1～7 d較容易出現(xiàn)病情惡化[7]。因此及時(shí)掌握患者發(fā)病后的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，監(jiān)測(cè)患者的ICP，準(zhǔn)確判斷患者的病情，對(duì)于調(diào)整治療方案、判斷預(yù)后和評(píng)估療效具有重要的臨床意義。

臨床常用的ICP監(jiān)測(cè)方法是有創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)方法，需將壓力傳感器植入顱內(nèi)，不可避免地帶來顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，并且常因患者頭部移動(dòng)或臨床工作人員操作不當(dāng)，導(dǎo)致ICP監(jiān)測(cè)失敗，患者接受的意愿性比較低[8]。而TCD檢查方便，安全無創(chuàng)，可準(zhǔn)確判斷患者的病情，特別是對(duì)大面積腦梗死，符合率高達(dá)96%，患者容易接受[9]。通過TCD監(jiān)測(cè)，可直接獲得顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，明確腦梗死的范圍和嚴(yán)重程度，及時(shí)反映ICP[10]。在顱高壓尤其是顱高壓末期，經(jīng)顱多普勒頻譜波形有特異性改變，顱內(nèi)大動(dòng)脈的TCD頻譜參數(shù)PI、RI、Vd和 Vm均與ICP有關(guān)[11]。如果僅根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性降顱壓治療，用藥時(shí)很難掌握劑量和時(shí)程甚至?xí)又啬X水腫和腦缺血而影響預(yù)后。通過TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果確定治療方案，可有效避免降顱壓的盲目性，減輕對(duì)患者傷害的同時(shí)節(jié)約搶救時(shí)間，改善患者的預(yù)后。

TCD通過超聲頻譜信號(hào)及參數(shù)變化反映血流動(dòng)力學(xué)變化，正常人群的顱內(nèi)血管兩側(cè)血流速度基本相等，特別是MCA的Vm變化較小，其數(shù)值反映血供情況，血流量增加時(shí)Vm增高，反之則Vm降低[12]。MCA作為頸內(nèi)動(dòng)脈段的延續(xù)，走向比較恒定，代表性比較強(qiáng)。腦灌注壓（CPP）取決于動(dòng)脈壓和ICP的差，腦血流量與CPP成正比，與腦血管阻力成反比。PI、RI指數(shù)上升表明血管阻力增大，CPP下降，腦血流量減少[13]。PI在TCD檢測(cè)過程中不受聲角度影響，準(zhǔn)確實(shí)用[14]。ICP輕度升高時(shí)，靜脈血管受壓變窄，此時(shí)微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及微靜脈受壓現(xiàn)象更明顯，血液回流受阻，機(jī)體自主調(diào)節(jié)，使動(dòng)脈壓升高，繼而誘發(fā)CPP升高，出現(xiàn)過度灌注；當(dāng)ICP進(jìn)一步升高時(shí)，腦血管受壓更為嚴(yán)重，自主調(diào)節(jié)功能喪失，CPP下降，血流速度下降，Vm、Vs、Vd減慢，PI、RI增大[15]。嚴(yán)重ICP增高患者的主要危險(xiǎn)在于腦疝或CPP下降導(dǎo)致的腦缺血，繼而可致死亡[16]。可見早期發(fā)現(xiàn)并正確判斷患者是否存在ICP增高，并對(duì)高顱內(nèi)壓患者及時(shí)給予降顱內(nèi)壓治療十分重要。

NSE是一種主要存在于大腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元內(nèi)的特異酶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[17]。一旦突發(fā)腦梗死，NSE就會(huì)從缺血受損的細(xì)胞中釋放出來，通過血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)，因此外周血中NSE含量可作為反映急性期腦損傷程度的重要指標(biāo)[18]。急性大面積腦梗死后，腦組織出現(xiàn)缺血、乏氧及壞死等病變，造成神經(jīng)元、神經(jīng)細(xì)胞受損，NSE的含量升高。通過檢測(cè)血清中NSE水平準(zhǔn)確判斷腦梗死患者腦損害情況，同時(shí)結(jié)合TCD監(jiān)測(cè)參數(shù)，準(zhǔn)確對(duì)急性大面積腦梗死病情進(jìn)行判斷，調(diào)整治療方案并準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后至關(guān)重要[19]。

通過對(duì)臨床60例急性腦梗死患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)急性大面積腦梗死患者具有重要的臨床意義。試驗(yàn)組患者血清中的NSE含量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），顯示急性大面積腦梗死患者顱內(nèi)壓升高，腦部缺氧嚴(yán)重，腦神經(jīng)受損加重。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，ICA、MCA平均血流速度均明顯減慢，ACA平均血流速度代償性加快，MCA的Vm、Vs、Vd均明顯減慢，PI、RI均顯著增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明急性大面積腦梗死高顱內(nèi)壓患者的TCD頻譜呈現(xiàn)高阻力低血流頻譜信號(hào)，CPP下降，腦水腫明顯，ICP升高，全腦呈高阻力狀態(tài)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)高顱內(nèi)壓患者在降血壓或擴(kuò)張血管以改善腦循環(huán)時(shí)，采取降顱內(nèi)壓措施，如適當(dāng)脫水控制ICP，減輕腦水腫，降低腦血管阻力[20]。通過兩組患者針對(duì)性治療后持續(xù)隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組的預(yù)后良好率為73.33%，對(duì)照組的預(yù)后良好率為80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明對(duì)急性大面積腦梗死高顱內(nèi)壓患者行針對(duì)性降顱內(nèi)壓治療預(yù)后良好，與急性大面積腦梗死正常顱內(nèi)壓患者的轉(zhuǎn)歸相當(dāng)，可明顯提高急性大面積腦梗死高顱內(nèi)壓患者的生命質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

綜上所述，TCD在急性大面積腦梗死患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中具有重要作用，可盡早準(zhǔn)確判斷患者是否需要進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免降顱內(nèi)壓治療的盲目性，提高患者的生存質(zhì)量，改善其預(yù)后，為救治急性大面積腦梗死患者贏得寶貴時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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Application of TCD Intracranial Pressure Monitoring in Intracranial Pressure Management of Acute Large Area Cerebral Infarction

ZHOU Ying-tong，LI Luo-ming，ZOU Da-liang.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：020-023

Objective：To observe and analyze the clinical significance of TCD intracranial pressure monitoring in management of intracranial pressure in acute large area cerebral infarction.Method：From March 2015 to May 2016，60 cases with acute large area cerebral infarction in our hospital were selected as the research objects，all the cases were examined by TCD within 24 hours after admission to hospital，the patients were divided into experimental group （high intracranial pressure cases） and control group（normal intracranial pressure cases），30 cases in each group，two groups excepted routine treatment，the experimental group was treated with intracranial pressure reduction treatment，the prognosis of the two groups were evaluated. Result：The serum NSE level in the experimental group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（t=6.91，P＜0.05）.According to the results of TCD，the average blood flow velocity of the internal carotid artery（ICA） and middle cerebral artery（MCA） of the experimental group were slower than those of the control group，and the MCA slowed down more significantly，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Compared with the control group，the Vs，Vm and Vd of MCA in the experimental group were significantly decreased， the differences were statistically significant（P＜0.01），the PI and RI of the experimental group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Both of the two groups were followed up to assess the prognosis for 6 months after the treatment，the good prognosis rate of the experimental group was 73.33%，and the control group was 80.00%，there was no significant difference （ 字2=0.37，P＞0.05）.Conclusion：The changes of intracranial hemodynamic and vascular resistance of acute large area cerebral infarction patients can be checked by TCD timely，the intracranial pressure and cerebral blood flow also can be reflected in time，the result can avoid drop intracranialpressure excessively，which can improve the prognosis of patients.

Acute large area cerebral infarction； Transcranial Doppler； Intracranial pressure monitoring

Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.005

2017-05-08） （本文編輯：康玥）

廣東省中山市衛(wèi)生局項(xiàng)目（2015A020072）

①廣東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東 中山 528415

鄒達(dá)良