馮穎倩 徐吉芬 韓雪梅 張海雄

抗菌銀離子敷料和普朗特液體敷料治療糖尿病足的療效觀察

馮穎倩①徐吉芬②韓雪梅①張海雄①

目的：評價抗菌銀離子敷料和普朗特液體敷料治療糖尿病足的臨床效果。方法：納入2013年8月-2016年8月在兵器工業(yè)521醫(yī)院和廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病足患者120例，隨機分為抗菌銀離子敷料和普朗特液體敷料治療組（A組）、普朗特液體敷料治療組（B組）和傳統(tǒng)敷料治療組（C組），各40例。比較三組的清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)以及上皮形成天數(shù)。結(jié)果：A組患者的清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)以及上皮形成天數(shù)均短于B組和C組，A組的總有效率為92.5%，顯著高于B組（62.5%）和C組（45.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：抗菌銀離子敷料具有殺菌作用，普朗特液體敷料具有促進傷口愈合、減輕疼痛等作用，兩種敷料聯(lián)合用于糖尿病足患者，可顯著改善療效。

糖尿病足； 抗菌銀離子敷料； 普朗特液體敷料

糖尿病足是指發(fā)生于糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破化。糖尿病足是糖尿病較為嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍[1]。近年來，隨著重視血糖控制、院內(nèi)感染控制、抗生素的使用，明顯減少了截肢的發(fā)生。雖然含銀敷料作為廣譜抗菌敷料已成功用于多種傷口的治療[2]，但證明含銀敷料促進糖尿病足傷口愈合的研究較少。為此，本文就目前對糖尿病足使用抗菌銀離子敷料、普朗特液體敷料、傳統(tǒng)敷料治療進行隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)抗菌銀離子敷料聯(lián)合普朗特液體敷料治療糖尿病足效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月-2016年8月兵器工業(yè)521醫(yī)院和廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病足患者120例，均符合2型糖尿病診斷標準，排除對銀離子過敏、有出血傾向或出血性疾病者、嚴重營養(yǎng)不良者。其中男73例，女47例，平均年齡（60.5±5.3）歲，糖尿病病史為5～30年，糖尿病足病史為3 d～3個月，平均空腹血糖（17.50±8.27）mmol/L。入選患者足部均發(fā)生神經(jīng)病變，踝肱指數(shù)＞0.6，傷口分泌物細菌培養(yǎng)顯示，病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬為主。足部潰瘍按Wagner分級標準，Ⅱ級62例，Ⅲ級50例，Ⅳ級8例。將患者隨機分成抗菌銀離子敷料和普朗特液體敷料治療組（A組）、普朗特液體敷料治療組（B組）和傳統(tǒng)敷料治療組（C組），每組40例。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 三組患者均給予系統(tǒng)性的內(nèi)科治療，包括控制血糖、血壓、血脂達標，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正低蛋白血癥和心、腎功能等治療，并依據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗選用敏感抗生素控制感染。對于糖尿病足局部膿腫形成的患者，進行徹底切開引流，取傷口深部的分泌物做培養(yǎng)，然后按試驗要求使用不同敷料分組處理傷口。

首次換藥時對傷口情況進行評估，包括傷口大小、深度、氣味、滲出程度、化膿情況、壞死程度、肉芽組織類型等。對所有糖尿病足患者發(fā)生感染或壞死的創(chuàng)面首先實施清除，具體措施：每次處理時按蠶食清創(chuàng)法逐步清除失活和腐敗組織，壞疽組織直接清除。（1）A組：首先用無菌紗布塊浸透普朗特液體傷口敷料后覆蓋于傷口部位，并保留15 min，再使用普朗特液體傷口敷料沖洗、無菌棉簽擦拭傷口及其周圍皮膚，待干后，淺而平的傷口，直接裁剪合適的敷料覆蓋傷口；較深的傷口，有潛行或竇道形成時，裁剪適合傷口的填充條填于傷口內(nèi)，避免堆積在傷口邊緣。外層敷料根據(jù)傷口大小選擇無菌干紗布或棉墊，最后使用繃帶固定，包扎過程中不要加壓，以免影響局部血液循環(huán)或引流不暢。敷料更換時間以傷口滲出膿性分泌物為標準。當(dāng)傷口滲液增多、臭味加重、敷料滲漏時，及時更換，增加換藥次數(shù)，每天1～2次。（2）B組：首先用無菌紗布塊浸透普朗特液體傷口敷料后覆蓋于傷口部位，并保留15 min，再使用普朗特液體傷口敷料沖洗、無菌棉簽擦拭傷口及其周圍皮膚，無菌紗布包扎，膠布固定，外層敷料固定、敷料更換時間同A組。（3）C組：首先用雙氧水沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，再用生理鹽水沖洗傷口，傷口清除干凈后，使用無菌凡士林紗布覆蓋潰瘍面，外層敷料固定、敷料更換時間同A組。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）按Wagner分級標準將足部分級為0～5級，0級：有發(fā)生潰瘍的危險因素的足，但目前無潰瘍；Ⅰ級：皮膚表面有潰瘍，臨床上無感染；Ⅱ級：皮膚表面有較深潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或者骨的感染；Ⅲ級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級：局限性壞疽（趾、足跟或者前足背）；Ⅴ級：全足壞疽。臨床完成30 d治療后，根據(jù)Wagner分級下降情況及自覺癥狀改善程度，按照瘡面痊愈、顯效、有效、無效四個等級進行評價：痊愈，患者皮膚顏色恢復(fù)正常、臨床癥狀消失；顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、足背動脈觸之有力、足部皮膚顏色改善明顯，瘡面愈合率＞80%，Wagner分級下降＞2級；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)、足背動脈可觸及、足部皮膚顏色改善，瘡面愈合率為40%～80%，Wagner分級下降1級；無效，達不到有效標準者、各項理化檢測指標無好轉(zhuǎn)、瘡面縮小不足1/3?？傆行?痊愈+顯效。（2）觀察三組患者的清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)、上皮形成天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)以及上皮形成天數(shù)比較 A組患者的清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)以及上皮形成天數(shù)均短于B組和C組，且B組均短于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)以及上皮形成天數(shù)比較（x－±s） d

2.2 三組患者的治療效果比較 A組的總有效率為92.5%，明顯高于B組的62.5%和C組的45.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.323，P=0.001；字2=10.755，P=0.001），而B組和C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.045，P=0.832），見表2。

表2 三組患者治療效果比較 例（%）

3 討論

糖尿病足潰瘍發(fā)生在糖尿病患者，是多種危險因素共同作用的結(jié)果。糖尿病足主要的發(fā)病因素包括感覺運動和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動受限和局部壓力增加[3]。神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢對疼痛的保護性感覺缺失、壓力感覺閾上升、肌肉萎縮、足趾畸形，使得病變不能及時發(fā)現(xiàn)與治療；周圍血管病變造成局部的營養(yǎng)缺乏和缺血，增加感染機會，不利于傷口愈合；關(guān)節(jié)運動受限就增加了足底的壓力，長期的過多壓力間歇性地作用于足底，可以導(dǎo)致組織炎癥和最終形成潰瘍[4]。其他的慢性并發(fā)癥也影響著糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病老年患者合并周圍血管病變和神經(jīng)病變均很常見，加上老年人本身檢查和保護足的困難，老年糖尿病患者就更容易發(fā)生糖尿病足的問題。近些年來，糖尿病患者合并足潰瘍和周圍缺血明顯增加。糖尿病足處理不當(dāng)會導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，嚴重致殘，甚至死亡。

對于糖尿病足的治療，傷口的處理及用藥十分關(guān)鍵，選擇合適的敷料、規(guī)范的換藥、改善微循環(huán)、控制好血糖、積極抗感染能促進傷口愈合。糖尿病足Ⅱ級以后往往合并感染，急性感染期，感染細菌附著于缺血缺氧組織或壞死組織表面形成保護膜，保護膜阻礙機體免疫細胞和酶對細菌的有效清除，且細菌生物膜的耐藥性比細菌強10～1000倍，故抗生素不能有效清除細菌，甚至可誘導(dǎo)抗生素產(chǎn)生耐藥[5-6]。傳統(tǒng)的敷料無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面粘連引起換藥時疼痛，換藥手法不當(dāng)造成創(chuàng)面反復(fù)受損。分泌物浸透敷料后，病原菌可侵入組織造成感染，傳統(tǒng)敷料沒有抗感染作用。傳統(tǒng)敷料還不能鎖住滲液，且換藥頻繁，造成傷口愈合時間長，并且對于嚴重的糖尿病足無效。普朗特液體敷料可使細菌覆蓋層分裂，溶解變性的蛋白質(zhì)，達到預(yù)防和去除細菌生物膜，能有效降低傷口感染風(fēng)險，臨床上主要用于傷口清潔，可提高傷口愈合速度，并減少傷口感染率[7]。銀離子抗菌譜廣，報道顯示其對幾乎所有常見細菌都有作用[8-10]，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、包括鮑氏不動桿菌在內(nèi)的不動桿菌屬、凝固酶陰性表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌、A組溶血性鏈球菌、變性桿菌、厭氧菌等。另外，銀離子還對白色假絲酵母菌等真菌感染有一定的作用。銀離子抗菌活性主要通過與細菌內(nèi)帶負電荷的含巰基蛋白結(jié)合，使后者變性、失活[9-11]。因而近年來人們制作成各種銀離子復(fù)合敷料應(yīng)用于皮膚創(chuàng)面治療[12-13]。銀離子敷料具有抗菌譜廣、可依據(jù)傷口大小裁剪、保護傷口邊緣、不粘連傷口等優(yōu)點[14]。銀離子敷料抗菌作用起效迅速（30 min），持續(xù)發(fā)揮殺菌作用長達7 d，高吸收性能，防止傷口周圍被滲液浸漬，提供優(yōu)化的濕性環(huán)境，加快愈合，更換時無創(chuàng)傷[15-16]。此外，銀離子作為純天然廣譜殺菌制劑不會產(chǎn)生耐藥性，重金屬成分不揮發(fā)，在皮膚表層覆蓋不會造成銀中毒，對機體自身細胞無毒性作用[17]。治療期間應(yīng)避免接觸水或其他刺激物。

本研究使用抗菌銀離子敷料加普朗特液體敷料治療糖尿病足患者，總有效率為92.5%，顯著高于普朗特液體敷料治療組（62.5%）和傳統(tǒng)敷料治療組（45.0%），且縮短了患者的清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)以及上皮形成天數(shù)。普朗特液體敷料治療組較傳統(tǒng)敷料治療組縮短患者的清創(chuàng)天數(shù)、肉芽組織生長天數(shù)（P＜0.05），但兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組均未發(fā)生不良反應(yīng)。銀離子敷料加普朗特液體敷料在減少換藥次數(shù)的同時，能有效去除壞死組織、控制傷口滲出液、降低傷口感染風(fēng)險，促進傷口愈合，這與Esteban等[18]的研究相似：抗菌銀離子敷料可以促進傷口的上皮化過程，并通過金屬蛋白酶的作用起到抗感染作用，從而促進傷口愈合。Charles等[19]也證實抗菌銀離子敷料促進糖尿病足患者傷口的愈合，減少截肢。在傷口換藥中觀察到，A組傷口改善明顯，滲出液明顯減少，組織生長良好，敷料不粘連傷口易去除，而B組、C組傷口改善相對較慢或不明顯，少數(shù)傷口出現(xiàn)浸漬損傷和敷料的2次損傷，分析可能與敷料的材料有關(guān)。銀離子敷料中含有快速吸收性和鎖水功能的藻酸鹽纖維，將傷口滲液及微生物吸進敷料，并通過移除敷料而去除，降低傷口及周圍皮膚浸漬損傷；藻酸鹽纖維吸收滲液后形成凝膠，提供濕性微酸環(huán)境刺激局部血管增生，促進肉芽組織生長，加速傷口愈合，并保留滲液中活性物質(zhì)釋放，有利于傷口自溶性清創(chuàng)，可以無創(chuàng)性揭下敷料，保護外露的組織，防止其壞死，對傷口的恢復(fù)起到?jīng)Q定性作用。因此，筆者認為銀離子敷料加普朗特液體敷料治療糖尿病足效果顯著，傷口愈合時間縮短，值得推廣使用。

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Efficacy of Antibacterial Silver Ion Dressing Combined with Prandtl Liquid Dressing in Treatment of Diabetic Foot Disease/

FENG Ying-qian，XU Ji-fen，HAN Xue-mei，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：055-058

Objective：To investigate the clinical therapeutic effect of antibacterial silver ion dressing and prandtl liquid dressing for patients with diabetic foot.Method：120 patients with diabetic foot admitted to the Department of Endocrinology of Weapon Industry 521 Hospital and Huadu District of Guangzhou People’s Hospital from August 2013 to August 2016 were randomly selected and divided into antibacterial silver ion dressing and prandtl liquid dressing treatment group （group A），prandtl liquid dressing treatment group （group B） and the traditional dressing treatment group （group C），40 cases in each group.The clinical efficacy，the time of debridement，the time of occurrence of granulation tissue，the time of epithelialization between the three groups were compared.Result：The time of debridement，time of occurrence of granulation tissue，time of epithelialization in the group A were shorter than those in group B and group C，the total effective rate of group A was 92.5%，which was significantly higher than 62.5% and 45.0% of group B and group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Antibacterial silver ion dressing has a bactericidal effect，prandtl liquid dressing canpromote wound healing，reduce pain and other effects，two dressing combination for patients with diabetic foot，can improve curative effect.

Diabetic foot； Antibacterial silver ion dressing； Prandtl liquid dressing

Weapon Industry 521 Hospital，Xi’an 710065，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.015

2017-02-20） （本文編輯：張爽）

①兵器工業(yè)521醫(yī)院 陜西 西安 710065

②廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院

馮穎倩