鹿連偉，徐文彪，吳慧瑩，林文彪，田金生，胡悅林，肖偉強，周 寧

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510623)

CT診斷小兒腹腔型隱睪腫瘤

鹿連偉，徐文彪*，吳慧瑩，林文彪，田金生，胡悅林，肖偉強，周 寧

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510623)

目的 探討MSCT診斷小兒腹腔隱睪腫瘤的價值。方法 回顧性分析手術(shù)病理證實的8例小兒腹腔隱睪腫瘤的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果 8例小兒腹腔隱睪腫瘤6例位于右側(cè)、2例(1例左側(cè)隱睪腫瘤扭轉(zhuǎn)至右側(cè)腹腔)位于左側(cè)。8例均表現(xiàn)為腹腔卵圓形軟組織腫塊，其中3例腫瘤長軸與睪丸下行途徑一致。6例畸胎瘤表現(xiàn)為囊實性腫物，其內(nèi)可見脂肪、鈣化(骨化)；2例卵黃囊瘤表現(xiàn)為巨大囊實性腫塊，其內(nèi)見不規(guī)則液性壞死，可見豐富腫瘤血管。結(jié)論 與成人不同，小兒腹腔隱睪腫瘤多為畸胎瘤或卵黃囊瘤，其MSCT表現(xiàn)具有一定的特征，結(jié)合病史可做出定性診斷。

隱睪；睪丸腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

小兒腹腔隱睪來源的腫瘤比較罕見，臨床醫(yī)師缺乏對本病的深入認(rèn)識，故術(shù)前常常僅診斷為生殖細(xì)胞來源腫瘤，定位、定性診斷率較低，誤診率較高。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實的8例隱睪來源腫瘤患兒的完整資料，回顧性分析其CT征象，旨在探討CT診斷小兒腹腔隱睪腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月—2015年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的隱睪來源腫瘤患兒8例，均為男性，年齡4～29個月，中位年齡18個月，2例卵黃囊瘤，6例畸胎瘤。所有患兒均為單側(cè)隱睪，其中右側(cè)6例、左側(cè)2例。8例患兒均有隱睪病史，7例表現(xiàn)為逐漸增大的無痛性腹部腫塊。查體：單側(cè)陰囊空虛；7例中下腹可觸及腫物，質(zhì)地較硬，邊界不清，表面光滑，活動度差；1例患兒于體檢時發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物，質(zhì)地硬，邊界清，無壓痛，局部無紅腫。實驗室檢查：2例患兒(卵黃囊瘤)甲胎蛋白(alpha-fetoprotein， AFP)顯著升高，絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)正常，術(shù)后血AFP逐漸下降至正常；其余6例患兒(畸胎瘤)AFP及HCG均為陰性。

1.2儀器與方法 8例患兒均接受全腹部CT平掃及增強檢查，對于檢查不合作的患兒檢查前給予口服10%水合氯醛鎮(zhèn)定，劑量為0.5 ml/kg體質(zhì)量。采用Philips Brilliance 64 slice 螺旋CT掃描機(jī)，管電壓120 kV,管電流120 mAs，螺距1.5，層厚1 mm，間隔1 mm，掃描范圍上達(dá)膈頂，下至恥骨聯(lián)合。增強掃描對比劑采用碘海醇，1.5 ml/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，流速2 ml/s，對比劑注射20～25 s后行動脈期掃描，60 s后行靜脈期掃描。所有圖像傳至工作站進(jìn)行多方位薄層和VR重建，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm。

2 結(jié)果

右側(cè)隱睪來源腫瘤6例、左側(cè)隱睪來源腫瘤2例。腫塊最長徑3～10 cm，平均(8.23±0.64)cm。腫瘤周圍的腸管明顯受壓，二者之間脂肪間隙清楚。

2.1CT表現(xiàn) 7例腫瘤主體位于中下腹腔和/或盆腔，腫塊均未跨過中線(圖1)；1例左側(cè)隱睪來源腫瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤扭轉(zhuǎn)1 260°，導(dǎo)致腫瘤位于右中腹部，部分跨過中線(圖2)。8例腫塊均為橢圓形或卵圓形，邊緣清晰；3例腫塊長軸方向與同側(cè)腎下極和腹股溝內(nèi)環(huán)的連線一致(圖1F)。

6例畸胎瘤均呈囊實性，其中多種密度成分(3種以上)4例(4/6，66.67%)，腫塊與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系清楚，內(nèi)見鈣化與脂肪，3例腫塊內(nèi)可見發(fā)育的長骨或椎體，1例囊壁可見壁結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)見較大范圍低密度壞死區(qū)，無明顯強化(圖3)；2例腫塊內(nèi)后方可見紆曲的腫瘤血管(圖2)。

2例卵黃囊瘤均為囊實性，囊性部分為腫瘤壞死，腫瘤外側(cè)以實性成分為主，密度均勻，平掃CT值40～45 HU(圖1A)，增強后明顯強化，動脈期CT值可增加20～30 HU(圖1B)，靜脈期CT值可達(dá)90～120 HU(圖1C)；囊性部分無明顯強化。

8例患兒均未見睪丸引帶殘留征和睪丸血管蒂征。8例均未發(fā)現(xiàn)腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大。

2.2病理表現(xiàn) 8例腫塊大體標(biāo)本呈橢圓形或卵圓形，包膜完整，表面光滑。6例畸胎瘤鏡下見皮膚、脂肪組織、肌組織、成熟的神經(jīng)結(jié)細(xì)胞、軟骨、腸結(jié)構(gòu)等；2例卵黃囊瘤表面包膜完整，見精索組織，切開呈囊實性，可見大小不一的囊腔(圖1D)；鏡下見瘤細(xì)胞立方形或多邊形，核圓或橢圓，部分空泡狀，胞漿豐富淡紅染，瘤細(xì)胞呈腺樣、腔隙樣或迷路樣排列，可見嗜酸性小體及S-D小體樣結(jié)構(gòu)(圖1E)；免疫組化示AFP(+)。

圖1 患兒27個月，發(fā)現(xiàn)腫塊10天，右側(cè)隱睪卵黃囊瘤 A～C.平掃(A)右側(cè)下腹部可見囊實性腫塊，外側(cè)以實性成分為主，增強后動脈期(B)實性部分可見強化，靜脈期(C)表現(xiàn)為延遲強化； D.腫塊大體標(biāo)本示包膜完整，呈囊實性，可見大小不一的囊腔； E.病理圖(HE，×100)； F.冠狀位MPR重建示腫瘤長軸與同側(cè)腎下極和腹股溝內(nèi)環(huán)的連線一致

圖2 患兒8個月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊5天，不成熟畸胎瘤(2級) 右腹部可見囊實性巨大占位，可見多發(fā)斑片狀高密度鈣化，部分越過中線生長；腫塊長軸與同側(cè)腎下極和腹股溝內(nèi)環(huán)的連線不一致，腫塊基底部可見紆曲動脈供血(箭)，術(shù)中證實腫瘤來源于左側(cè)隱睪，扭轉(zhuǎn)1 260° 圖3 患兒4個月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊5天，成熟性畸胎瘤 A.冠狀位CT示右中腹腫塊包膜完整，可見壁結(jié)節(jié)，腫塊與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系清楚，內(nèi)見鈣化與脂肪； B.VR圖像顯示腫塊內(nèi)可見發(fā)育的長骨

3 討論

3.1隱睪來源腫瘤的發(fā)生機(jī)制 隱睪指睪丸未能按正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降到陰囊，是最常見的男性生殖系統(tǒng)先天發(fā)育異常。正常情況下，在妊娠8個月時睪丸自腹膜后降至陰囊，但約30%的早產(chǎn)兒及4%的足月兒可發(fā)生睪丸下降不全，一般最遲于出生后1年內(nèi)完全降至正常[1]。隱睪的病因可能是精索過短、腹股溝管或其腹環(huán)過緊、提睪肌發(fā)育不良、陰囊發(fā)育不全等[2]。隱睪停留在腹膜后占25%、腹股溝占70%、陰囊上部及其他部分占5%。隱睪患者發(fā)生睪丸腫瘤的概率比正常者高20～40倍。隱睪導(dǎo)致惡變的原因不僅在于睪丸本身，還與局部溫度、血運障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、性腺發(fā)育不全等有關(guān)[3]。

3.2隱睪來源腫瘤的診斷

3.2.1確定腫瘤來源 CT檢查對確定腫瘤來源有重要作用，結(jié)合研究[2-7]綜合分析，隱睪來源腫瘤有以下特征：①腹膜后或盆腔腹膜外腫塊，長軸指向腹股溝管，與睪丸下行方向一致。②同側(cè)精索及睪丸缺如，本研究患兒均有隱睪病史，但CT檢查時未能考慮到隱睪來源腫瘤的可能，故掃描范圍僅到恥骨聯(lián)合水平，本組病例中5例因掃描時未能包含腹股溝區(qū)和陰囊區(qū)，導(dǎo)致誤診或漏診。因此臨床上有隱睪病史的患兒若發(fā)現(xiàn)腹部包塊，CT掃描范圍應(yīng)該常規(guī)包括陰囊底部；若同時存在同側(cè)精索，也不能完全排除隱睪腫瘤的可能，多是因為未降睪丸萎縮而無法識別。本組1例左側(cè)隱睪患兒，隱睪腫瘤沿精索扭轉(zhuǎn)1 260°，導(dǎo)致腫瘤位于右上腹。③睪丸引帶殘留，當(dāng)睪丸正常下降完成后，引帶萎縮退化，如睪丸下降失敗，引帶常以纖維索帶形式持續(xù)存在，由于睪丸引帶富含血管成分，故其強化程度高于肌肉。殘留的睪丸引帶需與精索進(jìn)行鑒別：睪丸引帶遠(yuǎn)側(cè)無睪丸或與未降睪丸相連，較精索細(xì)，呈單一軟組織密度，而精索則由血管、輸精管和脂肪等多種結(jié)構(gòu)組成[4]。④睪丸血管蒂征，即腫瘤由睪丸動脈供血、睪丸靜脈引流[5]，本研究8例病灶均未見此征象。研究[6]報道此征象出現(xiàn)的原因為雖然腹腔內(nèi)睪丸未降，但其血管仍可相對正常地發(fā)育，故增強CT上顯示腫瘤供血血管。董麗卿等[7]認(rèn)為，腫瘤供血動脈位于腎動脈下方約2～3 cm，直接起自腹主動脈前外側(cè)壁，在腰大肌前外方向外下走行，于髂動脈外方進(jìn)入腫瘤，此動脈纖細(xì)紆曲，無明顯分支。腫瘤供血動脈的起始、走行、腹部無分支等特點均符合睪丸動脈的特點。睪丸動脈分布并終止于腫瘤也反映了腫瘤與睪丸在位置上的一致性，即在隱睪基礎(chǔ)上伴發(fā)腫瘤。以上研究報道均為成人隱睪腫瘤，兒童患者未見類似報道，因此筆者推測本組患兒中位年齡僅18個月，睪丸動脈較成年人纖細(xì)，所以難以顯示。反而腹膜后或盆腔腹膜外腫塊，長軸指向腹股溝管此特征更加提示來源于隱睪可能。

3.2.2確定腫瘤性質(zhì) 研究[5,7-8]報道，精原細(xì)胞瘤占未降睪丸腫瘤的60%，但均為成人。小兒睪丸腫瘤包括卵黃囊瘤、畸胎瘤、絨毛膜癌、精原細(xì)胞瘤等，且以前兩者多見。小兒隱睪腫瘤常表現(xiàn)為腹部橢圓形或卵圓形實性、囊實性腫塊，一般體積較大，密度一般不均勻。由于青春期睪丸可形成一種特殊的血睪屏障[7]，常導(dǎo)致腫瘤血供豐富但強化不明顯。由于兒童睪丸發(fā)育不成熟，血睪屏障發(fā)育不完整，故兒童附睪腫瘤實性部分常呈明顯延遲強化。

卵黃囊瘤可發(fā)生在肺部、縱隔、臍尿管、顱內(nèi)、腹膜后等部位，但生殖系統(tǒng)為其主要發(fā)病部位。卵黃囊瘤為小兒睪丸腫瘤最常見類型。魏光輝等[9]報道，66例小兒睪丸腫瘤中卵黃囊瘤為34例，占51.5%。本研究卵黃囊瘤僅2例(2/8，25.00%)，較畸胎瘤少見(6例，75.00%)，可能是由于樣本量少所致。腹部卵黃囊瘤體積較大，通常腫塊大于6 cm，呈囊實性，強化呈篩狀或蜂窩狀，多囊間隔中有腫瘤血管[10]。

畸胎瘤在病理上分成熟性畸胎瘤、非成熟性畸胎瘤、惡性畸胎瘤。腫塊內(nèi)見到鈣化和脂肪成分被認(rèn)為是畸胎瘤的特征[11]。由于睪丸惡性畸胎瘤通常于青春期后發(fā)病，而其他兒童睪丸腫瘤很少含鈣化和脂肪成分，故CT平掃顯示含鈣化和脂肪成分的青春期前睪丸腫瘤基本可確定是良性畸胎瘤。良性畸胎瘤實性成分少，強化程度輕或無強化。本研究6例畸胎瘤無明顯強化，脂肪主要位于腫瘤周邊，其中3例可見發(fā)育的長骨、椎體等結(jié)構(gòu)。惡性畸胎瘤實性成分較多，強化一般不均勻。

此外，隱睪來源腫瘤需與腹部肉瘤、淋巴瘤、來源于神經(jīng)或間質(zhì)的腹膜后腫瘤等鑒別。結(jié)合臨床隱睪病史，鑒別不難。

總之，小兒隱睪來源腫瘤多為畸胎瘤及卵黃囊瘤。臨床上有隱睪病史的兒童，術(shù)前CT掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括陰囊及腹股溝區(qū)。MSCT對小兒腹腔內(nèi)隱睪來源腫瘤有較高的診斷價值。

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MSCT diagnosis of tumors of intra-abdominal cryptorchidism in children

LULianwei，XUWenbiao*,WUHuiying,LINWenbiao,TIANJinsheng,HUYuelin,XIAOWeiqiang,ZHOUNing

(DepartmentofMedicalImaging,GuangzhouWomenandChildren'sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

Objective To explore the diagnostic value of MSCT in tumors of intra-abdominal cryptorchidism in children. Methods MSCT findings of 8 children with tumors of intra-abdominal cryptorchidism confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively. Results Six tumors located in the right, 2 (1 tumor of left cryptorchidism turned to the right abdominal) in the left. Eight children showed ovoid soft tissue tumor in abdomen. Three children displayed the long axis of the tumors consistent with regular descending course of embryonic testes. Six teratomas manifested as the cystic and solid mass with fat, calcification (ossification) insidey. Two yolk sac tumors manifested as the large cystic and solid mass with irregular necrosis and abundant tumor vessels. Conclusion The pathologic types of tumors for intra-abdominal cryptorchidism in children are different from adult. Most of them are teratomas or yolk sac tumors, and have some characteristics in MSCT. MSCT is helpful in diagnosis of tumor for intra-abdominal cryptorchidism with medical history.

Cryptorchidism; Testicular neoplasms; Tomography, X-ray computed

鹿連偉(1973—)，男，山東濰坊人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：兒科放射診斷。E-mail: dadlule@sina.com

徐文彪，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)影像中心，510623。E-mail: xwb888@126.com

2016-11-05

2017-02-16

R737.21; R814.42

A

1003-3289(2017)06-0925-04

10.13929/j.1003-3289.201611033