趙 波 谷惠敏 李相權(quán) 馮振勤 趙志強(qiáng)

·臨床研究·

右心室不同部位起搏對(duì)心室同步性及心功能的影響

趙 波 谷惠敏 李相權(quán) 馮振勤 趙志強(qiáng)

目的 應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)比較右室心尖部起搏和右室流出道起搏對(duì)心室同步性及心功能的變化。方法 因Ⅱ°及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者接受DDD或VVI起搏治療47例，分為右心室間隔部起搏組22例（RVOT組）和右心室心尖部起搏組25例（RVA組）。觀察術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)心電圖QRS時(shí)限、左室射血分?jǐn)?shù)、NT-pro-BNP、PPEI-APEI、Ts-SD和Tei指數(shù)，比較兩組患者心室機(jī)械收縮同步性的差異并評(píng)價(jià)起搏對(duì)心功能影響。結(jié)果 RVA組與RVOT組術(shù)后心電圖QRS均較術(shù)前明顯增寬（P＜0.01），RVA組比RVOT組增寬更為明顯（P＜0.05）。RVA組與RVOT組在術(shù)后6個(gè)月比較，其Tei指數(shù)、NT-pro-BNP指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示RVA起搏對(duì)心臟收縮和舒張功能均有明顯影響。RVA組與RVOT組在術(shù)后3、6個(gè)月比較，APEI-PPEI、Ts-SD指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示RVA起搏對(duì)心室間及左室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)論 RVOT起搏心室同步性更好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，相比RVA起搏更為接近生理性起搏。

右室流出道起搏 心室同步性 心功能 組織多普勒

正常的心室激動(dòng)順序是保持心室收縮和舒張功能的先決條件。右室心尖部起搏不但改變右室的激動(dòng)順序，且造成左、右心室間激動(dòng)及機(jī)械運(yùn)動(dòng)的失同步、不協(xié)調(diào)收縮。血流動(dòng)力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制之一，而神經(jīng)內(nèi)分泌激活則是心力衰竭持續(xù)發(fā)展的促進(jìn)因素。應(yīng)用客觀、有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)一步研究、隨訪不同心室部位起搏優(yōu)劣，為臨床選擇不同的術(shù)式提供依據(jù)。作者應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對(duì)心室收縮同步性和心功能影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2015年12月本院因房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°及Ⅲ°AVB）接受DDD或VVI起搏治療患者47例，其中男26例，女21例；平均年齡（68±11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合植入性心臟起搏器的治療Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證；年齡18～85歲；NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)；心電圖無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；手術(shù)知情同意，術(shù)后依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病病史；持續(xù)性心房顫動(dòng)；陳舊性心肌梗死；伴有嚴(yán)重感染或出血性疾??；患有嚴(yán)重全身性疾病，預(yù)期壽命＜6個(gè)月。根據(jù)心室導(dǎo)線固定部位不同隨機(jī)分為右心室間隔部起搏組22例（RVOT組）與右心室心尖部起搏組25例（RVA組）。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)心臟疾病、緩慢心律失常類(lèi)型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 （1）起搏器電極植入：所有起搏電極導(dǎo)線均采用鎖骨下靜脈穿刺方法植入，右心房電極固定于右心耳。RVOT組采用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線，RVA組采用被動(dòng)固定電極導(dǎo)線。根據(jù)隨機(jī)分組要求，在X線及體表心電圖的指導(dǎo)下將心室主動(dòng)電極導(dǎo)線固定于右心室流出道，心室被動(dòng)固定電極導(dǎo)線固定于右室心尖部。（2）超聲心動(dòng)圖：使用GE公司Vivid 7超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，采集心尖長(zhǎng)軸、心尖四腔和心尖兩腔心切面，完成常規(guī)二維超聲相關(guān)參數(shù)測(cè)定；采用組織多普勒速度-時(shí)間曲線測(cè)量室間隔及左室各壁節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間（Ts）并計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）作為左心室內(nèi)不同步指標(biāo)，Ts-SD＞33ms提示左心室收縮不同步［1］；采集主動(dòng)脈瓣血流頻譜，計(jì)算主動(dòng)脈血流出現(xiàn)時(shí)間（APEI）及肺動(dòng)脈血流出現(xiàn)時(shí)間（PPEI），PPEIAPEI正常值約為0～12ms，PPEI-APEI絕對(duì)值越大，左右心室之間收縮越不同步，PPEI-APEI差值絕對(duì)值＞40ms提示室間收縮不同步。Tei指數(shù)是評(píng)估心臟收縮及舒張功能指標(biāo)之一，指數(shù)數(shù)值和心功能呈反比。通過(guò)QRS時(shí)限、PPEI-APEI、Ts-SD和Tei指數(shù)比較兩組患者心室電活動(dòng)與機(jī)械收縮同步性的差異并評(píng)價(jià)起搏對(duì)心功能影響。（3）術(shù)后隨訪：患者術(shù)后3、6個(gè)月分別檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、NT-pro-BNP；并比較兩組術(shù)后QRS時(shí)限、NT-pro-BNP及超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前與術(shù)后QRS時(shí)限比較 在植入起搏器后，RVA組與RVOT組術(shù)后心電圖QRS均較術(shù)前明顯增寬（P＜0.01），RVA組較RVOT組增寬更為明顯（P＜0.05）。

2.2 RVA組與RVOT組術(shù)前與術(shù)后心臟功能參數(shù)比較 RVA組與RVOT組術(shù)后3個(gè)月比較，其左室射血分?jǐn)?shù)、Tei指數(shù)及NT-pro-BNP指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后6個(gè)月比較，其Tei指數(shù)及NT-pro-BNP指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RVA起搏對(duì)心臟收縮和舒張功能均有明顯影響。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月心超相關(guān)指數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后心室間及左室內(nèi)收縮同步性指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3、6個(gè)月APEI-PPEI、Ts-SD指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RVA起搏對(duì)心室間及左室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)左、右心室不同步指標(biāo)比較

3 討論

心室同步性是心臟重要的生理性功能之一，心室的同步性包括左、右室的同步，間隔壁與左室游離壁的同步，左室游離壁不同節(jié)段心室肌的同步，心室水平的這三個(gè)層面的同步對(duì)保護(hù)心室的收縮功能十分重要。既往有學(xué)者提出起搏位點(diǎn)和激動(dòng)進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)間的距離與心室收縮的同步程度負(fù)相關(guān)。RVOT由于其起搏位點(diǎn)接近希氏束，可保持近似的生理性傳導(dǎo)順序。Wang等［2］研究提示，RVA起搏相比RVOT起搏，更易導(dǎo)致左心室舒張內(nèi)徑增加及LVEF降低。本資料結(jié)果顯示，心室起搏，無(wú)論是RVA起搏還是RVOT起搏，起搏后均會(huì)造成左、右心室間和左心室內(nèi)收縮不同步，但RVOT起搏對(duì)心室收縮同步性影響較RVA小。與王婷婷等［3］研究結(jié)果相似。

與心室起搏后心室收縮失同步出現(xiàn)時(shí)間比較，起搏部位對(duì)心功能的影響至術(shù)后較晚時(shí)間才出現(xiàn)。本資料術(shù)后6個(gè)月，Tei指數(shù)、NT-pro-BNP在RVOT與RVA組發(fā)生顯著變化，這一結(jié)果與Domenichini等［4］與陳喬等［5］研究結(jié)果相似。心室起搏后心室內(nèi)的激動(dòng)順序發(fā)生改變，這種激動(dòng)順序?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響具有時(shí)間依賴性，隨著起搏時(shí)間的延長(zhǎng)，心肌會(huì)對(duì)這種收縮的不同步做出適應(yīng)性改變。RVA起搏血流動(dòng)力學(xué)異?？山閷?dǎo)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)心臟重塑。RVOT組NT-pro-BNP較治療前無(wú)顯著升高表明其更接近生理性起搏模式，對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)的影響較RVA起搏小。姚靜等［6］研究通過(guò)評(píng)估左室扭轉(zhuǎn)角度峰值，亦證實(shí)RVA起搏可導(dǎo)致心功能降低，其與心肌運(yùn)動(dòng)失同步有關(guān)。

心臟起搏是目前治療緩慢性心律失常的有效辦法之一，但心室起搏對(duì)心室整體收縮活動(dòng)可產(chǎn)生不良影響，RVA起搏由于其產(chǎn)生的心室激動(dòng)順序與正常心臟激動(dòng)順序不同，心室的電－機(jī)械同步性不協(xié)調(diào)，進(jìn)而影響患者的心臟功能。因此，對(duì)于房室傳導(dǎo)功能尚未完全喪失的患者盡量減少心室起搏，鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)，盡量維持正常心室激動(dòng)順序，而對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)選擇更符合生理的起搏點(diǎn)如RVOT起搏，以求減少對(duì)心臟形態(tài)及收縮舒張功能的影響。

［1］ Yu CM, Lin H, Fung WH, et al.Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure.Am Heart J, 2003, 145: E18.

［2］ Wang F, Shi H, Sun Y, et al. Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the ventricle compared with apical pacing.Europace March, 2012, 14( 3): 351-357

［3］ 王婷婷,納麗莎,唐燕,等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖觀察右室不同部位起搏對(duì)左室收縮同步性及整體收縮功能的影響.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 38(3): 245-248.

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［5］ 陳 喬, 傅春江, 楊立, 等.右室高位間隔部與心尖部VVI起搏對(duì)心功能的影響.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2012, 26(1): 39-40.

［6］ 姚靜, 許迪, 張艷娟,等. DDD起搏器植入患者房室順序下傳及右室心尖部起搏模式下左心室功能評(píng)估.中華超聲影像學(xué)雜志, 2016, 25(2): 93-98.

Objective To compare the differences between fi ght ventricular apex（RVA）and right ventricular outf l ow tract（RVOT）pacing in contraction synchrony and ventricular function by using tissue Doppler imaging. Methods Forty-seven patients with atrioventricular block were implanted DDD or VVI pacemaker. They were randomized into RVA group（n=25）and RVOT group（n=22）.Patients were followed up for 3 and 6 months after implantation.Ventricular Synchrony was evaluated by QRS duration，PPEI-APEI and Ts-SD，and ventrieular function was appraised by NT-pro-BNP，LVEF and Tei index. Results Compared with pre-implantation，the QRS duration was signif i cantly changed after ventricular pacing both in RVA pacing and RVOT pacing（P＜0.01）. But the increment in RVOT pacing was less than RVA pacing（P＜0.05）；after six months，Tei index and NT-pro-BNP（P＜0.05）was less in RVOT pacing than in RVA pacing.After three and six months，APEI-PPEI and Ts-sd（P＜0.05）were less in RVOT pacing. Conclusion Compared with RVA pacing，RVOT pacing can provide better ventricular synchronization and cardiac function. RVOT pacing is more physiological.

Right ventricular pacing Ventricular synchronism Cardiac function Doppler Imaging

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金項(xiàng)目（JLY20120047）

215300 江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院