崇愛國 季紅慧 鐘 澤? 吳新東 張偉偉

曲美他嗪聯(lián)合左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效觀察

崇愛國 季紅慧 鐘 澤? 吳新東 張偉偉

目的 觀察曲美他嗪聯(lián)合左卡尼汀治療慢性心力衰竭的療效。方法 慢性心力衰竭患者150例，所有患者均接受常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，在此基礎(chǔ)上按隨機原則分為聯(lián)合組1、聯(lián)合組2及對照組，每組各50例。聯(lián)合組予曲美他嗪20mg，3次/d，并聯(lián)用不同劑量左卡尼汀，1次/d，對照組予治療曲美他嗪20mg，3次/d，14d后觀察各組療效并比較。結(jié)果 治療14d后，聯(lián)合組2患者6分鐘步行距離、左室射血分數(shù)改善優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），而BNP下降幅度在聯(lián)合組1和聯(lián)合組2中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，曲美他嗪聯(lián)合小劑量的左卡尼汀，可改善心力衰竭患者的心功能。

心力衰竭 心功能 左卡尼汀 曲美他嗪

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力及液體潴留。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是最重要的心血管病之一。心肌能量代謝的異常被認為是心力衰竭發(fā)生的主要誘因，亦是心力衰竭繼發(fā)性過程。2014年中國心力衰竭防治指南正式把心肌能量代謝治療作為心力衰竭治療的新靶點，意味著未來心力衰竭的治療重點轉(zhuǎn)向代謝重構(gòu)的改善。多項研究已經(jīng)證實曲美他嗪、左卡尼汀能有效改善心肌細胞的能量代謝和心功能［1-2］。本文探討二者聯(lián)用對患者心功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月本院收治缺血性心力衰竭患者150例，其中男96例，女54例；年齡65～84歲，平均年齡（74.5±9.3）歲。按照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）臨床心功能分級，Ⅲ級118例、Ⅳ級32例。隨機分為對照組、聯(lián)合組1（曲美他嗪聯(lián)合左卡尼汀1g）、聯(lián)合組2（曲美他嗪聯(lián)合左卡尼汀2g），每組各50例。各組患者的年齡、病程、NYHA心功能分級、病因等一般資料比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）收集患者入組時體格檢查、6分鐘步行試驗、NYHA心功能分級、血生化、B型利鈉肽、超聲心動圖等基線資料。（2）治療方法：所有患者給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃等常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予曲美他嗪20mg，口服，3次/d，聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予曲美他嗪20mg，口服，3次/d并分別聯(lián)合左卡尼汀1g、2g+0.9%氯化鈉液100ml靜脈滴注，1次/d，治療14d后再次完成各組患者的體格檢查、6分鐘步行試驗、NYHA心功能分級、血生化、B型利鈉肽、超聲心動圖指標的復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前、后6分鐘步行距離比較 見表1。

表1 三組治療前、后6分鐘步行距離比較（x±s）

2.2 三組治療前、后左室射血分數(shù)比較 見表2。

表2 三組治療前、后左室射血分數(shù)比較（x±s）

2.3 三組治療前、后B型利鈉肽比較 見表3。

表3 三組治療前、后B型利鈉肽比較

3 討論

左卡尼?。↙-canitine）又稱左旋肉堿，是哺乳動物能量代謝必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，對細胞中能量的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運起重要作用。左卡尼汀能促進脂肪酸經(jīng)β氧化進入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生能量，與機體的器官、組織代謝密切相關(guān)［3］。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，當心肌缺血、缺氧時，心肌細胞內(nèi)左卡尼汀水平降低，導(dǎo)致脂肪酸氧化利用減少，脂酰-CoA在胞漿中堆積，損壞細胞壁并抑制腺苷酸轉(zhuǎn)移酶和丙酮酸脫氫酶等酶活性，進而心肌細胞能量代謝失衡，導(dǎo)致心肌細胞損傷甚至凋亡［4］。左卡尼汀具有調(diào)節(jié)血脂、抗炎抗氧化作用，研究發(fā)現(xiàn)1g/d左卡尼汀治療后血漿HDL-C 和 Apo-A1水平升高，TG水平明顯下降，而對其他血脂無明顯影響［5］，慢性心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予左卡尼汀治療后，觀察組左室收縮末期容積、左室舒張末期容積比治療前顯著降低［6］，肺動脈高壓合并右心功能障礙的患者聯(lián)合左卡尼汀與單純應(yīng)用基礎(chǔ)治療及肺動脈高壓靶向治療藥物比較，運動耐量及心功能改善更顯著［4］。此外，在射血分數(shù)保留的高血壓心力衰竭模型中血漿游離卡尼汀減少，左卡尼汀治療后左室游離卡尼汀水平恢復(fù)，左室纖維化和硬化減輕，防止肺充血［7］。

曲美他嗪是新型的3-酮烷酰輔酶A硫解酶（3-KAT）抑制劑，通過抑制線粒體3-KAT，抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，恢復(fù)糖酵解和糖氧化之間的偶聯(lián)，提高心肌細胞的能量產(chǎn)生，可明顯改善缺血性心臟病的心肌存活情況，能增加心肌能量代謝，在實驗性心肌缺血模型中，曲美他嗪可改善心肌收縮力，縮小梗死面積；抑制細胞內(nèi)pH值和ATP的降低；減少中性粒細胞堆積，抑制自由基對心肌細胞的損害，增加心肌細胞對低氧應(yīng)激的耐受能力［8］。較多研究表明曲美他嗪通過減輕氧化損傷，抑制炎癥反應(yīng)和凋亡，改善內(nèi)皮細胞功能而起到心血管保護作用［9-12］。Zhou x等meta分析得出，曲美他嗪治療可改善左室射血分數(shù)和NYHA分級，還可明顯減少左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、心血管疾病導(dǎo)致的住院率，以及降低血漿BNP和CRP濃度［13］。此外，曲美他嗪還通過調(diào)控miRNA-21的表達減少右室心肌細胞的凋亡而改善右心力衰竭［14］。

本資料結(jié)果表明，在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上，曲美他嗪20mg 3次/d聯(lián)合左卡尼汀2g/d治療14d后，患者6分鐘步行距離、左室射血分數(shù)改善最明顯，明顯好于其他治療組，而BNP下降幅度在左卡尼汀1g及2g聯(lián)合治療組中無明顯差異。曲美他嗪和左卡尼汀作用相反，但均可改善心功能，推斷二者聯(lián)合治療心力衰竭，其有效性依賴左卡尼汀的劑量。是否隨著左卡尼汀劑量加大，對心力衰竭治療的效果越好，還需進一步研究。

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Objective To investigate the eff i cacy of different dosages of L-carnitine combined with trimetazidine in treating patients with chronic heart failure. Methods 150 patients chronic heart failure were randomly divided into control group（n=50）and different dosages of L-canitine（i.e.，1g，2g，n=50 in each group）combined with trimetazidine groups，named combined 1 group，combined 2 group respectively. Patients in the control group

conventional anti-heart failure drugs，those in combined groups received trimetazidine（20mg Tid）and L-canitine intravenously 1g/d，2g/d，respectively.Eff i cacy of each group was observed after 14 days. Results After received trimetazidine 20mg Tid and L-canitine 2g/d for 14 days and six-minute walking distance and left ventricular ejection fraction were signif i cantly improved compared to other groups（P＜0.05），BNP Level signif i cantly decreased in combined 1 group and combined 2 group compared to control group（P＜0.05），but there was no signif i cantly difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Trimetazidine combined with low dose L-canitine can improve heart function.

Heart failure Heart function L-carnitine Trimetazidine

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金（2015ZYC-A45）

311600 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建德分院

*通信作者