郎俊慧 王 斌

負(fù)荷劑量氨甲環(huán)酸對(duì)脊柱側(cè)彎手術(shù)的影響

郎俊慧 王 斌

目的 探討負(fù)荷劑量氨甲環(huán)酸（TXA）對(duì)行脊柱側(cè)彎手術(shù)患者的出血量、血常規(guī)、凝血功能等的影響。方法 擇期擬行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者50例，年齡18～60歲，體重40～80kg，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。隨機(jī)分為氯化鈉注射液組（I組）和TXA組（II組），每組各25例。I組：切皮后10min靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100ml。II組：切皮后10min靜脈滴注TXA 1g。記錄術(shù)中出血量、自體血回輸量、異體輸血量、新鮮冰凍血漿用量、術(shù)后第一天引流量；記錄術(shù)前及術(shù)后第1天血常規(guī)、凝血功能的變化；記錄術(shù)后1周超聲檢查深靜脈血栓和并發(fā)癥的情況。結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、異體輸血量、新鮮冰凍血漿差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天引流量II組明顯少于I組（P＜0.05）；II組血紅蛋白變化量較I組?。≒＜0.05），白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PT、APTT、INR、D2聚體兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 在脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)中，單純負(fù)荷劑量的TXA可以有效減少傷口滲出，減少術(shù)后引流量。

氨甲環(huán)酸 脊柱側(cè)彎 手術(shù)

在脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)中，常伴有大量的術(shù)中及術(shù)后出血，引起相關(guān)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的改變、凝血功能變化、血小板減少等而影響預(yù)后，甚至危及生命。目前對(duì)此類手術(shù)的術(shù)中血液保護(hù)越發(fā)重視。氨甲環(huán)酸（TXA）主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血，如今已廣泛用于心臟外科、骨科等大出血的手術(shù)中，減少術(shù)中出血，從而降低異體血輸注，不僅節(jié)約了血制品，還可明顯降低輸血引起的各種并發(fā)癥。但在脊柱外科手術(shù)中TXA的使用方式和劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。作者觀察僅負(fù)荷劑量的TXA對(duì)圍術(shù)期的影響，探討其有效性和安全性，以期對(duì)后期臨床工作起一定的指導(dǎo)作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年12月擬行擇期脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為生理鹽水組（I組）和TXA組（II組）。其中男27例，女33例；年齡18～65歲，身高155～175cm，體重45～75kg。ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，無嚴(yán)重心肺功能障礙，無凝血以及肝、腎功能障礙，無TXA過敏史，無肺栓塞及下肢靜脈血栓病史，近7d未服用任何抗凝藥物和非甾體類消炎藥物。本項(xiàng)目已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過并批準(zhǔn)。

1.2 方法 I組切皮時(shí)靜脈輸注0.9%生理鹽水。II組切皮時(shí)開始靜脈滴注TXA 1g，60min內(nèi)完成靜脈滴注。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、腦電雙頻指數(shù)、體溫。術(shù)中行全憑靜脈麻醉。術(shù)中平均動(dòng)脈壓 55～65mmHg，呼末二氧化碳35～45mmHg，中心靜脈壓5～12cmH2O，腦電雙頻指數(shù)40～60，鼻咽溫度36℃～37℃。術(shù)中液體輸注晶體為乳酸林格氏液，膠體為6%羥乙基淀粉，所有液體均經(jīng)過加溫儀加熱后輸注。為了血液保護(hù)和對(duì)失血量的準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中常規(guī)自體血回輸。輸注異體血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（HB）＜80g/L，新鮮冰凍血漿參照英國(guó)血液學(xué)會(huì)（BCSH）指南［1］，所有手術(shù)均由同一外科小組完成，患者術(shù)后均未使用抗凝藥物。術(shù)中出血量根據(jù)自體血回收量和紗布吸收量評(píng)估，記錄自體血回輸量、異體輸血量和新鮮冰凍血漿用量、術(shù)后24h傷口引流量。術(shù)前及術(shù)后第1天血常規(guī)（WBC、HB、PLT）、凝血功能（PT、APTT）；術(shù)后1周超聲檢查雙下肢深靜脈血栓以及記錄有無肺栓塞、心肌梗塞等并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的差值比較 見表1。

表 1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后凝血譜的相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后凝血譜的相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后凝血譜相關(guān)指標(biāo)的比較 見表3。

表 3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后凝血譜相關(guān)指標(biāo)的比較［ml，（x±s）］

2.4 兩組術(shù)中失血量比較 見表4。

表4 兩組術(shù)中失血量及術(shù)后引流量比較［ml，（x±s）］

3 討論

TXA是賴氨酸合成衍生物，通過可逆性結(jié)合纖維蛋白溶酶原，阻止其與纖維蛋白發(fā)生作用，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解，起到止血作用［2］。

脊柱矯形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量較多，常需要術(shù)中輸注異體血［3］。眾所周知，我國(guó)臨床用血極其緊張，血液保護(hù)越來越受到大家的關(guān)注，除等容血液稀釋、術(shù)中自體血回輸技術(shù)，止血藥物的使用也起到關(guān)鍵的作用，但藥物的副作用使其臨床應(yīng)用受限［4-5］。

考慮到目前脊柱外科術(shù)中TXA的使用方法和劑量無統(tǒng)一共識(shí)，且可能存在藥物副作用，本資料采用手術(shù)開始時(shí)給予1g TXA負(fù)荷量，未予維持至術(shù)畢。結(jié)果顯示兩組術(shù)中出血量、輸血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后的傷口引流量TXA組明顯少于氯化鈉注射液組（P＜0.01），且術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白的變化量，TXA組更小（P＜0.05）。其他血常規(guī)、凝血譜指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后隨訪兩組均未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥。Wang等［6］認(rèn)為，纖溶激活是一個(gè)級(jí)聯(lián)的過程。推斷單純負(fù)荷劑量的TXA抑制纖溶酶原激活，阻止纖維蛋白溶解的作用時(shí)間比想象中長(zhǎng)，可以維持至術(shù)后，從而明顯減少術(shù)后傷口引流量及術(shù)后輸血需要量。

有研究表明大劑量的TXA可有效減少術(shù)中出血量［7］，但靜脈大量應(yīng)用TXA會(huì)增加纖維蛋白的含量，抑制纖溶酶系統(tǒng)的活性，增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。治療中考慮到安全性，并未使用維持劑量的TXA，兩組術(shù)中出血量、異體血輸注量及新鮮血漿輸注量無明顯差異，但并不能說明TXA對(duì)術(shù)中出血量的控制無效。對(duì)于有血栓栓塞、癲癇等病史的患者，是否適合術(shù)中使用TXA，且其劑量的選擇仍值得商榷。

綜上所述，單純負(fù)荷劑量的TXA可有效減少術(shù)后失血量及引流量，未出現(xiàn)血栓栓塞事件。單純負(fù)荷劑量的TXA可安全有效的用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)。

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Objective The aim of this study was to discuss loading dose tranexamic acid（TXA）effect on patients with blood loss，blood routine，coagulation function，etc. of the scoliosis surgery. Methods Fifty patients who were scheduled to undergo elective surgery under general anaesthesia were investigated，18 to 60 years old，40 ～ 80kg weight，ASA class I ～ II. By random grouping，patients can be divided into normal saline group（group I）and TXA group（group II），25 cases in each group. Group I：intravenous drip 100 ml 0.9% saline water after cut skin 10 min. Group II：intravenous drip TXA 1 g after cut skin 10 min. Record the Bleeding，the autologous blood back to the throughput，the allogeneic blood transfusion volume，the volume of fresh frozen plasma，the lead fl ow of fi rst postoperative day；Record the routine blood and clotting function changes of preoperative and postoperative；Record deep vein thrombosis by ultrasound and postoperative complications for one week. Results There was no signif i cant difference between group I and group II in the volume of intraoperative blood loss，allogeneic blood transfusion and fresh frozen plasma（P＞0.05）. Group II less than group I in volume of drainage signif i cantly on the fi rst postoperative day（P＜0.05）. The hemoglobin variation of group II is less than group I relatively（P＜0.05），there was no statistically signif i cant difference between two groups in white blood cells，hemoglobin，platelet（P＞0.05）；PT，APTT，INR，D-D has no statistically signif i cant difference between the two groups（P＞0.05）. Two groups did not appear lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism etc. Conclusion In scoliosis surgery，loading dose TXA can reduce the wound and postoperative fl ow effectively

Tranexamic acid Scoliosis Operation

310000 浙江省人民醫(yī)院（郎俊慧）

310009 浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院（王斌）