徐珊珊 王業(yè)皇?

TST術(shù)聯(lián)合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性?xún)?nèi)痔的療效觀(guān)察

徐珊珊 王業(yè)皇?

目的 觀(guān)察選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）聯(lián)合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性?xún)?nèi)痔的療效。方法 脫垂性?xún)?nèi)痔患者62例采用TST術(shù)聯(lián)合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療患者31例為觀(guān)察組，單純TST術(shù)治療患者31例為對(duì)照組，比較兩組患者總有效率、術(shù)后主癥改善率、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組術(shù)后總有效率均為100%。觀(guān)察組術(shù)后10d、5個(gè)月出血、脫垂改善情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后10d出血改善情況，術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、排尿、排便、肛門(mén)水腫、肛門(mén)功能等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 TST術(shù)聯(lián)合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療脫垂性?xún)?nèi)痔是一種有效且個(gè)體化的方法。

TST術(shù) 脫垂性?xún)?nèi)痔 聚氧乙烯月桂醇醚注射

選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）因其療效確切，同時(shí)保護(hù)非痔區(qū)黏膜組織，更為符合肛腸生理功能，近年在臨床廣泛開(kāi)展［1］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些特定情況下可對(duì)TST術(shù)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。作者應(yīng)用TST術(shù)聯(lián)合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療內(nèi)痔患者31例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年5月至2015年9月南通市第一人民醫(yī)院內(nèi)痔患者62例，根據(jù)《痔臨床診治指南（2006版）》［2］，存在Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔脫垂癥狀，且至少滿(mǎn)足以下一項(xiàng)：（1）環(huán)周度為≥3個(gè)且痔核間分界清楚。（2）痔核體積大小不均。（3）合并非等稱(chēng)性直腸黏膜松弛。選擇經(jīng)聚氧乙烯月桂醇醚注射治療患者31例為觀(guān)察組，單純TST術(shù)治療患者31例為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、病程、病情分期方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性（P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較［n（x±s）］

1.2 方法 觀(guān)察組：采用TST術(shù)聯(lián)合聚氧乙烯月桂醇醚注射治療。吻合器為蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，聚氧乙烯月桂醇醚為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)。（1）術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，局部備皮，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或骶管麻醉，麻醉滿(mǎn)意后心肺功能較好的患者取折刀位，心肺功能欠佳的患者取側(cè)臥位。（2）根據(jù)痔核生長(zhǎng)的位置、形態(tài)、大小，將二開(kāi)口肛門(mén)鏡置于合適的位置固定，以盡量多且合理地對(duì)黏膜進(jìn)行切除。（3）消毒肛管及直腸下段，根據(jù)痔核形態(tài)大小，用2-0帶針可吸收線(xiàn)黏膜下采取點(diǎn)線(xiàn)牽引或分段荷包縫合牽引。（4）將吻合器尾翼逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)至頭部本體完全分離，頂端深入縫線(xiàn)上端，縫線(xiàn)收緊并打結(jié)，用導(dǎo)出桿自側(cè)孔引出縫線(xiàn)，適當(dāng)用力牽引縫線(xiàn)，使待切除組織被牽拉納入釘槽內(nèi)，順時(shí)針旋緊尾翼。已婚女性患者常規(guī)行陰道指診。打開(kāi)保險(xiǎn)開(kāi)關(guān)，擊發(fā)并保持吻合器閉合狀態(tài)30s，輕柔退出吻合器。（5）剪斷黏膜搭橋，3-0帶針可吸收線(xiàn)縫扎兩端突起部分。（6）觀(guān)察有無(wú)滲血及活動(dòng)性出血點(diǎn)，采取局部壓迫止血，若壓迫無(wú)效用3-0可吸收線(xiàn)行“8”字縫扎止血。（7）5ml注射器抽取聚氧乙烯月桂醇醚注射液，注射部位選擇：①若肛門(mén)鏡擋板遮擋的黏膜橋?yàn)閮?nèi)痔或松弛的直腸黏膜，在痔核本體及黏膜橋上端注射。②非等稱(chēng)性痔的子痔未完全進(jìn)入釘艙的部分，在殘余子痔本體及上端注射。③非等稱(chēng)性脫垂的痔核或直腸黏膜未被精準(zhǔn)切除的殘余部分，在殘端上方注射。注射劑量每處約2～4ml，最多不＞8ml，以黏膜隆起可見(jiàn)血管紋理為度，每次進(jìn)針前均消毒。（8）吻合口敷明膠海綿止血，凡士林紗條引流，肛納雙氯芬酸鈉栓1枚，無(wú)菌塔形紗布包扎固定。術(shù)后禁食平躺6h。便后溫水坐浴、換藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素3d。對(duì)照組：采用單純TST術(shù)，不進(jìn)行聚氧乙烯月桂醇醚注射步驟，其余步驟同觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察術(shù)后10d及5個(gè)月的出血、脫垂情況，記錄1次/2d，共5次，取5次的平均值為療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果，隨訪(fǎng)5個(gè)月，記錄1次/月，以5次平均值計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果。疼痛、排尿情況分別取術(shù)后首日分值，排便取術(shù)后首次排便分值，水腫取術(shù)后第3天分值分析，肛門(mén)功能取術(shù)后第5個(gè)月分值。

1.4 療效判定 總有效率判定參照《中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994）痔病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：癥狀或體征全部消失。（2）顯效：癥狀或體征消失率≥70%。（3）有效：癥狀或體征消失率≥50%而＜70%。（4）無(wú)效：癥狀或體征消失率＜50%。主癥療效：出血評(píng)分：（1）無(wú)便血：0分。（2）僅有手紙帶血：2分。（3）便血點(diǎn)滴而下：4分。（4）便血呈噴射狀或線(xiàn)形流下：6分。脫垂評(píng)分：分別測(cè)量每位患者術(shù)前及術(shù)后用力狀態(tài)下，內(nèi)痔脫出肛緣的最大值，以“mm”為單位。脫垂改善率=（術(shù)前脫垂長(zhǎng)度-術(shù)后脫垂長(zhǎng)度）/術(shù)前脫垂長(zhǎng)度×100%。

1.5 術(shù)中及術(shù)后情況 術(shù)中出血量：以紗布估算，稱(chēng)量術(shù)后紗布增加的質(zhì)量，以“g”為單位，根據(jù)人體血液密度為1.054g/ml，進(jìn)行計(jì)算失血量，以“ml”為單位。手術(shù)時(shí)間：記錄自手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束所用時(shí)長(zhǎng)，以“min”為單位。術(shù)后情況：術(shù)后疼痛：采用NRS數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)定量表，告知患者以數(shù)字（0-10）表達(dá)出疼痛的感受程度，對(duì)術(shù)后3d疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后排尿：（1）術(shù)后排尿暢：0分。（2）需誘導(dǎo)熱敷等輔助后自行排出：2分。（3）無(wú)法自主排尿，需導(dǎo)尿：4分。術(shù)后排便：（1）排便通暢：0分。（2）排便欠暢，但可自行排出不需藥物助便：2分。（3）便秘，需藥物助便：4分。術(shù)后肛門(mén)水腫：（1）無(wú)水腫：0分。（2）水腫范圍≤肛周1/4圈：2分。（3）肛周1/4圈＜水腫范圍≤肛周1/2圈：4分。（4）水腫范圍＞肛周1/2圈：6分。術(shù)后肛門(mén)功能：參照Browning和Parks標(biāo)準(zhǔn)：（1）可自主控制固體、液體及氣體：0分。（2）可自主控制固體、液體；不可控制氣體：2分。（3）可自主控制固體；不可控制液體、氣體：4分。（4）固體、液體、氣體均不可自主控制：6分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl7.0軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，治療前后用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，兩組間差異用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后總有效率100%。兩組術(shù)后10d出血評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后5個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后10d、5個(gè)月脫垂改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛、排尿、排便、肛門(mén)水腫情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。未發(fā)生大出血及肛門(mén)失禁。

表2 兩組術(shù)后出血評(píng)分比較［分，（x±s）］

表3 兩組術(shù)后脫垂改善率比較［%，（x±s）］

表4 術(shù)中及術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

TST術(shù)較好解決了PPH吻合器非環(huán)狀痔的環(huán)狀切除問(wèn)題；主要適用于Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)形脫垂性痔，以脫出為主癥，伴有便血癥狀亦為適用［3］；但經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)TST術(shù)在某些特定情況尚存在改進(jìn)之處：（1）一些痔核實(shí)際位置與肛門(mén)鏡開(kāi)窗不吻合，擋板遮擋區(qū)域?yàn)閮?nèi)痔或松弛黏膜。（2）非等稱(chēng)性?xún)?nèi)痔不可能完全進(jìn)入釘艙，部分痔區(qū)被擋板遮住而保留。（3）非等稱(chēng)性脫垂的痔核或松弛黏膜因?yàn)槿斯坷Χ鹊牟痪珳?zhǔn)，未能做到各個(gè)點(diǎn)位的精準(zhǔn)切除。

硬化注射療法是臨床開(kāi)展多年的成熟技術(shù)，其有效性已得到大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，具有操作簡(jiǎn)便，患者接受程度高的特點(diǎn)。以往有學(xué)者將消痔靈注射療法作為PPH術(shù)及TST術(shù)后的補(bǔ)充治療，均取得滿(mǎn)意效果［4］?！段?chuàng)硬化治療技術(shù)指南（2012版）》［5］，推薦注射聚氧乙烯月桂醇醚可作為吻合器手術(shù)的聯(lián)合治療。聚氧乙烯月桂醇醚為一種具表面活性的硬化劑，有固定的親水基團(tuán)和親油基團(tuán)，在溶液的表面呈定向排列，可使液體表面張力顯著下降。通過(guò)改變界面的能量分布，可以在較短的時(shí)間內(nèi)使細(xì)胞蛋白質(zhì)析出，從而破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，進(jìn)而使纖維組織增生、粘連，最終達(dá)到硬化治療的目的［6］。宋魯成等［7］報(bào)道采用聚桂醇原液注射母痔區(qū)上方的黏膜下層，使痔核萎縮，充血減輕，局部柔軟，較傳統(tǒng)的消痔靈注射液更安全。作者在TST術(shù)吻合切割完成后，進(jìn)一步采用聚氧乙烯月桂醇醚注射，促使局部血管閉塞、組織粘連，旨在協(xié)同TST術(shù)的“截流”、“減積”、“懸吊”作用。同時(shí)整個(gè)注射過(guò)程不產(chǎn)生開(kāi)放性創(chuàng)面，直腸表面黏膜組織保留不被破壞，且可以根據(jù)患者的實(shí)際患痔情況靈活選擇操作部位，與TST術(shù)結(jié)合，使手術(shù)更加個(gè)體化，更具針對(duì)性。操作注意事項(xiàng)包括：（1）根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，痔核為環(huán)周度≥3個(gè)Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔，或?yàn)榉堑确Q(chēng)性脫垂的內(nèi)痔及黏膜，因此為保證切除足夠黏膜，術(shù)中均選擇二開(kāi)口肛門(mén)鏡。（2）荷包或牽引線(xiàn)縫合位置位于齒狀線(xiàn)上3～4cm，并根據(jù)患者直腸黏膜松弛程度決定上下位置，一般距視窗下緣2cm為宜。（3）吻合器擊發(fā)前已婚女性患者常規(guī)檢查陰道，硬化劑注射時(shí)注意直腸前壁的進(jìn)針深度，避免穿破損傷陰道后壁，發(fā)生直腸陰道瘺。（4）注射用聚氧乙烯月桂醇醚為原液，注藥不可過(guò)淺或過(guò)深，切勿注入肌層以免發(fā)生穿孔或肛瘺。注射時(shí)注意手法：斜刺進(jìn)針，先進(jìn)針至痔黏膜下層的最低位，有肌性抵抗后，稍退針再注射藥物。注藥時(shí)若見(jiàn)黏膜面發(fā)白，皮丘樣隆起，表明穿刺過(guò)淺，黏膜下層注藥時(shí)應(yīng)阻力感較小，黏膜呈魚(yú)泡狀鼓起；若推藥時(shí)有阻澀感且未見(jiàn)魚(yú)泡狀隆起，表明穿刺過(guò)深，針尖宜稍向后退出；注射中及注射后，均不應(yīng)有疼痛，如覺(jué)疼痛，提示注射部位過(guò)低太近齒線(xiàn)。（5）每次進(jìn)針前均應(yīng)嚴(yán)密消毒，防止感染。（6）聚桂醇注射液安全閾值劑量為每個(gè)注射點(diǎn)8～10ml，一次治療總量不＞40ml。

［1］ 王業(yè)皇, 章陽(yáng), 嚴(yán)進(jìn)等.開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療痔病的臨床效果. 江蘇醫(yī)藥, 2010, 36(11): 1249-1252.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志, 2006, 9(5): 461-463.

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［5］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)“中國(guó)微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”臨床推廣項(xiàng)目委員會(huì). 微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南(2012版). 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2012, 7(6): 573-581.

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Objective To explore the clinical effect of TST combined with polyoxyethylene laurel alcohol ether injection in the treatment of prolapsed internal hemorrhoids. Methods 31 cases of TST combined with polyoxyethylene laurel alcohol ether injection treatment were selected as therapy group and 31 cases of TST operation were control group . The effect of two groups of total effective rate，postoperative prolapse，bleeding，intraoperative bleeding，duration of surgery，postoperative pain，urination，defecation，edema，and anus function were comparatively analyzed. Results Two groups of postoperative total effective rate was 100%. Therapy group showed statistical signif i cance in the fi rst 5 months of postoperative bleeding，10 days of postoperative prolapse improvement，f i rst 5 months of postoperative prolapse improvement（P＜0.05）.The two groups showed no signif i cant difference in 10 days of postoperative bleeding，intraoperative bleeding，duration of surgery，postoperative pain，urination，defecation，edema and anus function（P＞0.05）. Conclusion TST combined with polyoxyethylene laurel alcohol ether injection is a effective and individualized minimally invasive surgical method for prolapsed internal hemorrhoids.

TST Prolapsed Internal Hemorrhoids Polyoxyethylene Laurel Alcohol Ether Injection

210023 南京中醫(yī)藥大學(xué)（徐珊珊）210001 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（王業(yè)皇）

*通信作者