王智勇 聶龍文 馮德喜 高江峰 阿拉騰其木格 俞波 齊萬(wàn)濤

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心(王智勇、聶龍文為共同第一作者)

·臨床研究·

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中七例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王智勇 聶龍文 馮德喜 高江峰 阿拉騰其木格 俞波 齊萬(wàn)濤

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心(王智勇、聶龍文為共同第一作者)

卒中； 心房顫動(dòng)； 左心耳封堵術(shù)

1 病例資料

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診心血管內(nèi)科于2015年5月在內(nèi)蒙古自治區(qū)開展了左心耳封堵術(shù)，至今已成功為7位患者植入了左心耳封堵器。7例患者均為持續(xù)性非瓣膜病性心房顫動(dòng)，其中男性4例，女性3例，年齡52～79歲，平均(68.0±7.3)歲。均已婚，漢族6例，蒙古族1例。既往曾患甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例，腎功能不全1例。術(shù)前曾確診腦梗死患者或頭暈、暈厥、意識(shí)障礙者(transient ischemic attack，TIA)5例。心房顫動(dòng)合并房室阻滯安裝心臟起搏器2例。陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心臟擴(kuò)大，植入心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)后合并慢性心房顫動(dòng)7年1例。血常規(guī)、血凝各項(xiàng)檢測(cè)在正常范圍。經(jīng)食道心臟彩色多普勒超聲檢查示：左心耳開口20～28 mm，左心耳工作深度27～39 mm，左心耳未見(jiàn)血栓。左心耳CTA 均未見(jiàn)血栓影。左心耳類型：風(fēng)向袋型1例、菜花型2例、雞翅型4例。CHA2DS2-VASc評(píng)分在2～4分之間，平均3.6分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)充血性心力衰竭(congestive heart failure) 1分。(2)高血壓(hypertension )1分。(3)年齡≥75歲(age) 2分。(4)糖尿病(diabetes mellitus) 1分。(5)卒中或短暫性腦缺血史(stroke or TIA )2分。(6)心肌梗死、外周血管、主動(dòng)脈斑塊(vascular disease) 1分。(7)年齡(Age)65～74歲 1分。(8)女性(sex category)1分。HASBLED評(píng)分在2～4分之間，平均1.9分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)高血壓病(hypertension )1分。(2)腎功能異常(abnormal kidney function )1分。(3)肝功能異常(abnormal liver function)1分。(4)先前有過(guò)卒中史(previous Stroke)1分。(5)有出血史或出血傾向(bleeding history or predisposition) 1分。(6)有過(guò)INR值不穩(wěn)定歷史[history of labile international normalized ratio(INR)]1分。(7)老年，年齡≥65歲1分。(8)合用阿司匹林或NSAIDS藥物(concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy)1分。(9)酗酒(substantial alcohol intake)1分。所有患者平均隨訪1.5年，無(wú)腦卒中發(fā)生。

手術(shù)過(guò)程：患者平臥于導(dǎo)管床上，常規(guī)連接心電、有創(chuàng)壓力、血氧監(jiān)護(hù)儀。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，行氣管插管；經(jīng)食道心臟多普勒超聲探頭到位。選用右股靜脈穿刺途徑進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌洞巾，穿刺右股靜脈成功后置入8 F動(dòng)脈穿刺鞘。使用房間隔穿刺針穿刺房間隔，送入導(dǎo)絲至左上肺靜脈，撤出房間隔穿刺鞘，送入14 F輸送導(dǎo)管至左心耳開口，使用豬尾導(dǎo)管對(duì)左心耳進(jìn)行造影，再次與食道超聲對(duì)照左心耳開口大小、導(dǎo)管能夠進(jìn)入(工作)深度，左心耳形狀。根據(jù)上述條件選用合適封堵傘。封堵傘半釋放后造影顯示左心耳封堵?tīng)顩r，造影劑外漏≤3～5 mm，食道超聲顯示封堵傘壓縮比10%～30%，各種角度觀察顯示封堵良好后釋放封堵傘。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管后，局部加壓包扎。撤出食道超聲探頭。待患者蘇醒后，撤出氣管插管。送返病房。典型病例造影及封堵影像如下(圖1)。

A：對(duì)左心耳進(jìn)行造影；B：選用合適的封堵傘；C：封堵傘釋放后造影顯示封堵良好圖1 左心耳封堵術(shù)

2 討論

左心耳是一個(gè)帶鉤的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，心耳壁由梳狀肌形成小梁，小梁間有縫隙。左心耳和左房腔之間有一直徑10～40 mm的頸，位于左上肺靜脈和二尖瓣瓣環(huán)之間，冠狀動(dòng)脈回旋支靠近左心耳開口基底部。左心耳獨(dú)特的鉤狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜面豐富的肌小梁易于造成血流淤滯。心房顫動(dòng)患者心腔內(nèi)徑增大和左心耳心內(nèi)膜纖維化等都是血栓形成的誘發(fā)因素。心房顫動(dòng)是引起缺血性腦卒中的主要原因之一。一旦發(fā)生腦卒中，致殘致死率極高。因此治療心房顫動(dòng)的主要目標(biāo)之一是預(yù)防腦卒中。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，缺血性腦卒中年發(fā)生率約5%(1)。目前研究顯示，80%的非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者心房血栓來(lái)源于左心耳，其他血栓來(lái)源尚不明確，而心房顫動(dòng)引起的腦卒中，其栓子90%-100%源自左心耳，左心耳是心房顫動(dòng)血栓栓塞的主要來(lái)源。即使恢復(fù)竇性心律后，左心耳收縮頓抑，仍有可能再形成血栓。因此，心房顫動(dòng)患者左心耳封堵意義重大。但必須明確，左心耳封堵只是預(yù)防腦卒中的措施之一，對(duì)頑固性心房顫動(dòng)腦卒中患者，可考慮射頻消融(甚或心內(nèi)膜和心外膜共同消融)，左心耳封堵和(或)左心耳切除相結(jié)合的綜合措施。而在心房顫動(dòng)患者中特別是老年不適宜進(jìn)行心房顫動(dòng)射頻消融的患者中積極開展左心耳封堵術(shù)。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)面世已10余年，其操作的安全性和替代華法林等抗凝藥物預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)血栓所致的腦卒中的有效性已經(jīng)被證實(shí)并應(yīng)用于臨床。PLAATO研究提示，左心耳封堵的成功率大于90%，真實(shí)世界里不足80%，我院的7例患者均成功實(shí)行左心耳封堵術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。從已經(jīng)發(fā)表的試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，PLAATO試驗(yàn)要求為：非瓣膜性心房顫動(dòng)、栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危(TIA/卒中史/2項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素/超聲提示血栓高危) 以及不適合應(yīng)用華法林抗凝的患者。而PROTECT-AF的入選標(biāo)準(zhǔn)則相對(duì)較寬：(1)非瓣膜性心房顫動(dòng)；(2)年齡>18歲；(3)CHA2DS2-VASc≥1 ；(4)不適合長(zhǎng)期使用華法林且無(wú)其他華法林應(yīng)用指征。Watchman封堵器為主的臨床試驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)，對(duì)于卒中高危，尤其是大于75歲以上的患者，應(yīng)用左心耳封堵是安全有效的。本組4例病例既往曾有腦梗死病史及部分存在嚴(yán)重卒中后遺癥且有華法林禁忌證，是再次卒中的高?；颊?，但因各種原因和經(jīng)濟(jì)條件所限難以承受導(dǎo)管消融治療。另外3例病例也具備卒中高危因素，口服抗凝藥物難以有效化驗(yàn)監(jiān)控和無(wú)法承受新型口服抗凝藥，對(duì)于這類患者，左心耳封堵術(shù)提供了新的預(yù)防卒中的治療選擇。

研究表明心臟起搏后少數(shù)患者發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)，部分長(zhǎng)期起搏者將轉(zhuǎn)為慢性心房顫動(dòng)并因血栓性腦卒中導(dǎo)致死亡。本組中3例患者是植入心臟起搏器后出現(xiàn)慢性心房顫動(dòng)，1例為心室再同步治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生慢性心房顫動(dòng)合并心力衰竭，不適合心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)而行左心耳封堵治療；2例為VVI起搏后發(fā)生慢性心房顫動(dòng)，導(dǎo)致TIA發(fā)作而行左心耳封堵治療。

服用華法林潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，使得此技術(shù)具有較大的臨床意義。在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的前瞻性研究中，華法林目標(biāo)INR 2～3時(shí)嚴(yán)重出血率為每年1.4%～3.4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%～0.8%(2)。另外服用抗凝藥過(guò)程是漫長(zhǎng)的，而且作用局限。就算效果是完美的，也不能適用于所有心房顫動(dòng)患者。無(wú)論是NOAC包括直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)，或因子Ⅹa抑制劑(利伐沙班，阿哌沙班)還是華法林，大約21%～28%的患者會(huì)因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而出現(xiàn)出血，主要是消化道出血而停藥(3)，至少有20%～25%的患者無(wú)法長(zhǎng)期口服抗凝藥。值得深思的是，目前的研究結(jié)論顯示，左心耳封堵預(yù)防腦卒中等同于華法林藥物治療，故左心耳封堵更適用于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高、有抗凝禁忌或不愿意長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，尚應(yīng)與新型口服抗凝藥進(jìn)行比較研究。左心耳封堵用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生適應(yīng)證的選擇要從多方面考慮。這樣即遵從了指南的要求，又實(shí)現(xiàn)了治療的個(gè)體化，使該項(xiàng)技術(shù)的療效達(dá)到最優(yōu)化。

左心耳封堵術(shù)對(duì)心房結(jié)構(gòu)的影響。左心耳封堵傘植入后會(huì)不會(huì)引起心房結(jié)構(gòu)的改變，加重還是減緩心力衰竭的發(fā)生，尚需進(jìn)一步觀察。左心耳封堵治療預(yù)防腦卒中有待進(jìn)一步大規(guī)模多中心的臨床研究，隨著病例樣本的增加和時(shí)間的推移，國(guó)際和國(guó)內(nèi)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，會(huì)有客觀公正的結(jié)論。本組病例均在繼續(xù)定期跟蹤隨訪中，目前尚未發(fā)現(xiàn)和發(fā)生不良反應(yīng)或缺血腦卒中。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：周白瑜)

Effects of percutaneous left atrial appendage occlusion on stroke prevention in 7 patients with nonvalvular atrial fibrillation

WangZhiyong，NieLongwen，F(xiàn)engDexi，GaoJiangfeng，ALatengqimuge，YuBo，QiWantao

DepartmentofCardiology，theInnerMongoliaAutonomousRegionPeople′sHospital，Huhhot010017，China

Correspondingauthor：WangZhiyong，Email：13848126661@163.com

Stroke； Atrial fibrillation； Left atrial appendage closure

王智勇，電子信箱：13848126661@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.008

2016-10-11)