陳 揚，吳安華馮欽忠)任 永孫陽昭任志遠

(1 中國科學(xué)院北京綜合研究中心，北京 101407； 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008； 3 環(huán)境保護部環(huán)境保護對外合作中心 北京 100035)

·專家論壇·

新時期醫(yī)療廢物管理模式的嬗變及發(fā)展

陳 揚1，吳安華2馮欽忠)1任 永3孫陽昭3任志遠3

(1 中國科學(xué)院北京綜合研究中心，北京 101407； 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008； 3 環(huán)境保護部環(huán)境保護對外合作中心 北京 100035)

醫(yī)療廢物；處置技術(shù)；管理模式；對策建議；感染控制

《醫(yī)療廢物管理條例》明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物；2016版《國家危險廢物名錄》明確指示，醫(yī)療廢物是一種具有感染性和毒性等特性的危險廢物。針對感染性醫(yī)療廢物(包括銳器)的管理處置，重點解決的難題有兩個：一是感染控制，重在消除醫(yī)療廢物所具有的感染性危險廢物特性，防止感染傳播與擴散；一是污染防治，控制醫(yī)療廢物處理處置過程中產(chǎn)生的二次污染物排放。醫(yī)療廢物處置技術(shù)如何發(fā)展，處置技術(shù)和源頭分類如何銜接，如何構(gòu)建醫(yī)療廢物處置設(shè)施運行管理以及監(jiān)督管理模式，醫(yī)療廢物是否要實施資源化等問題多年來一直未形成統(tǒng)一的模式，進而給業(yè)內(nèi)人士實施醫(yī)療廢物管理和處置帶來困惑，在具體管理環(huán)節(jié)呈現(xiàn)出各種問題，不利于實現(xiàn)醫(yī)療廢物無害化安全管理和處置。

1 醫(yī)療廢物的特性與處置技術(shù)的適用性解析

2015年《中國醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物數(shù)量較大，2007年和2014年我國醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)分別為370萬張、660萬張，平均使用率分別為78.2%和88.0%。據(jù)此測算，經(jīng)過短短8年發(fā)展，我國醫(yī)療廢物產(chǎn)生量幾乎翻了一番。2014年244個大、中城市醫(yī)療廢物產(chǎn)生量達62.2萬噸，處置量60.7萬噸，大部分城市的醫(yī)療廢物處置率均達100%[1]。我國將醫(yī)療廢物分為五大類，包括攜帶病原微生物，具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的感染性廢物；能夠刺傷或者割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器等損傷性廢物；過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄藥品等藥物性廢物；有毒性、腐蝕性、易燃、易爆性的廢棄化學(xué)物品等化學(xué)性廢物；診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等病理性廢物[2]。

醫(yī)療廢物的處置是一個系統(tǒng)工程，考慮醫(yī)療廢物的感染控制在最大限度地消除其感染風(fēng)險的同時要兼顧兩方面因素：(1)不同醫(yī)療廢物的組分及特性會影響到相應(yīng)的處置技術(shù)、工藝或設(shè)備的選擇；(2)醫(yī)療廢物源頭分類的模式和方法一定要與后續(xù)的醫(yī)療廢物處理技術(shù)以及地方相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施相匹配，同時醫(yī)療廢物源頭分類的模式和方法又會影響后續(xù)醫(yī)療廢物處置的實際效果。

在醫(yī)療廢物處置技術(shù)方面，我國經(jīng)歷了從分散到集中，從粗放到規(guī)范，從焚燒到非焚燒處理處置技術(shù)的轉(zhuǎn)變，并逐步形成了焚燒和非焚燒處理技術(shù)并存的技術(shù)應(yīng)用態(tài)勢[3-4]。環(huán)境保護部于2012年1月發(fā)布了《醫(yī)療廢物處理處置污染防治最佳可行技術(shù)指南(試行)》(HJ-BAT-8)，該指南可作為醫(yī)療廢物處理處置項目環(huán)境影響評價、工程設(shè)計、工程驗收以及運行管理等環(huán)節(jié)的技術(shù)依據(jù)，是供各級環(huán)境保護部門、規(guī)劃和設(shè)計單位以及用戶使用的指導(dǎo)性技術(shù)文件[5]。該指南涉及到回轉(zhuǎn)窯焚燒、熱解氣化焚燒技術(shù)，以及高溫蒸汽、化學(xué)消毒、微波、干熱等非焚燒處理處置技術(shù)，是我國頒布實施《全國危險廢物和醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》以來，對醫(yī)療廢物處理技術(shù)選擇和應(yīng)用的重要支撐性管理文件[6]。

焚燒處置技術(shù)在處置醫(yī)療廢物的過程中，尤其是醫(yī)療廢物中存在含氯和重金屬物質(zhì)時，會產(chǎn)生二口惡英和呋喃，以及重金屬等污染物；而非焚燒處理技術(shù)，以其間歇式的運行方式和工藝特點使該技術(shù)具有操作靈活、運行簡單、處理成本低的特點，更適合產(chǎn)生量較小、小規(guī)模醫(yī)療廢物的處理，與焚燒技術(shù)相比，非焚燒處理過程的溫度最多不超過200℃，可以實現(xiàn)二口惡英和呋喃的“零排放”。

但焚燒技術(shù)和非焚燒技術(shù)均不是萬能的，都有一定的適用范圍和污染控制要求[7]。在實際操作中，若未弄清其關(guān)鍵問題所在，就不能從根本上解決醫(yī)療廢物處理處置的關(guān)鍵問題，有必要從技術(shù)、管理以及協(xié)調(diào)機制上進一步理順，建立可持續(xù)的醫(yī)療廢物綜合管理模式。

2 醫(yī)療廢物管理和處置存在的問題

2.1 未能充分重視醫(yī)療廢物處置技術(shù)的適用性，源頭醫(yī)療廢物焚燒存在盲目性，后續(xù)處置技術(shù)應(yīng)用缺乏系統(tǒng)性。 非焚燒技術(shù)的局限性在于其不是一種廣譜的處置技術(shù)，中國《醫(yī)療廢物分類目錄》中規(guī)定的化學(xué)性廢物、藥物性廢物以及一部分病理性廢物不能采用此類方法進行處理[4]。如果一個城市僅有一套非焚燒處理設(shè)施，藥物性廢物和化學(xué)性廢物就處理不了，若混合在一起處理，產(chǎn)生的后果是消毒處理后的醫(yī)療廢物仍具有危險廢物特性，因此，就醫(yī)療廢物處置系統(tǒng)設(shè)計而言，缺少系統(tǒng)的技術(shù)組合是難以實現(xiàn)城市醫(yī)療廢物無害化安全管理和處置的。

2.2 監(jiān)督管理部門無章可循，或有章未循，未能抓住醫(yī)療廢物處置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。 醫(yī)療廢物管理和處置涉及到多個管理部門，在疾病控制方面，涉及到衛(wèi)生行政管理部門，污染防治涉及到環(huán)境保護行政管理部門，除此之外，還涉及到發(fā)改、物價等部門。各部門管理的范圍、方式，以及部門間如何協(xié)調(diào)都關(guān)系到醫(yī)療廢物能否實現(xiàn)妥善處理，做不好就會產(chǎn)生漏洞。應(yīng)形成多方參與、責(zé)任明確的分工合作體系，強化責(zé)任歸屬，以目標(biāo)為導(dǎo)向，加強各部門的工作績效考核，健全區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控協(xié)調(diào)機制，同步施策、共同治理。

2.3 醫(yī)療廢物處置的關(guān)鍵和處置過程的實施缺乏統(tǒng)籌考慮，以城市為核心的醫(yī)療廢物處理模式有待從本質(zhì)上獲得提升。 醫(yī)療廢物處理技術(shù)具有其特定的適用范圍，業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)策劃更多納入的責(zé)任和管理義務(wù)，建立以城市為核心的醫(yī)療廢物管理模式至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、來源、分類等特點，合理布局醫(yī)療廢物處理設(shè)施，合理處理好不同醫(yī)療廢物管理和處置的責(zé)任主體問題，實現(xiàn)有效分工和任務(wù)分解，實現(xiàn)城市內(nèi)部醫(yī)療廢物管理和處置一盤棋，避免責(zé)權(quán)利不清，減少環(huán)境隱患。

2.4 邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物處置未能得到有效實施，以行政區(qū)劃為核心的醫(yī)療廢物屬地管理模式需要切實改變。 目前，我國建立的是以行政區(qū)劃為核心的醫(yī)療廢物管理體系，醫(yī)療廢物的處置經(jīng)營許可歸所在市級環(huán)境保護行政主管部門審批，導(dǎo)致某些單位不能將其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物送至距離只有幾公里的另一個城市醫(yī)療廢物處置中心處理，而要運至百公里之外的本市醫(yī)療廢物處置單位進行處置，在環(huán)境風(fēng)險、成本等方面問題重重，亟待改變?？煞駥崿F(xiàn)醫(yī)療廢物管理去行政化，讓市場解決此類問題，意義更大。

2.5 實施醫(yī)療廢物資源化，設(shè)置市場準入機制，是杜絕醫(yī)療廢物非法經(jīng)營的必由之路。 醫(yī)療廢物焚燒會產(chǎn)生二口惡英等污染物，需要采取先進的尾氣凈化系統(tǒng)進行處置；非焚燒技術(shù)不產(chǎn)生二口惡英等污染物，是非焚燒技術(shù)得以獲得世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的直接原因之一，但非焚燒消毒處理后的廢物仍要按照生活垃圾進行處理，而生活垃圾最后的處理方式包括焚燒、填埋或者堆肥，顯然焚燒處理還會產(chǎn)生二口惡英等污染物，原因是氯源未能根本消除；采用填埋和堆肥處理，則因塑料類難以降解，不利于后續(xù)處理以及環(huán)境安全。正因為塑料類醫(yī)療廢物具有可觀的回收價值，故產(chǎn)生了許多地下交易，致使醫(yī)療廢物流入人類生活，引起社會廣泛關(guān)注。與其禁止其資源化，造成塑料類醫(yī)療廢物地下交易猖獗，帶來環(huán)境隱患，還不如實施許可經(jīng)營，讓專業(yè)機構(gòu)進行醫(yī)用塑料的規(guī)范化回收，在技術(shù)選擇、運行管理以及產(chǎn)品銷售渠道等方面予以規(guī)范化管理，實現(xiàn)環(huán)境效益、經(jīng)濟效益和社會效益多贏，這是履行國際公約，推進醫(yī)療廢物可持續(xù)管理的必然選擇。

3 醫(yī)療廢物可持續(xù)管理的基本思路

3.1 重視分類，實現(xiàn)減量化，從源頭避免二次污染[9]。 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物管理問題至關(guān)重要。首先從醫(yī)療廢物源頭開始實施減量，減少產(chǎn)生二口惡英類的氯源，加強替代材料的研發(fā)應(yīng)用和政策引導(dǎo)。其次，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)所在區(qū)域應(yīng)用的醫(yī)療廢物處理處置技術(shù)特點實施科學(xué)合理的分類，注意對不同種類醫(yī)療廢物的去向進行引導(dǎo)，加強對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管。第三，實施安全注射與安全輸液，減少醫(yī)療廢物的產(chǎn)生。另外，就重金屬而言，汞是醫(yī)療廢物中最容易出現(xiàn)的重金屬，應(yīng)加強在醫(yī)療廢物源頭分類過程中對汞的分離和管理。

3.2 規(guī)范運行，加強職業(yè)培訓(xùn)，提高處置企業(yè)運行管理能力。 醫(yī)療廢物處置設(shè)施運行的核心目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)療廢物安全無害化處置，同時預(yù)防和控制處置過程中產(chǎn)生的各類污染物。因此，作為醫(yī)療廢物焚燒處置設(shè)施運行單位應(yīng)結(jié)合自身技術(shù)和設(shè)施特點，以過程控制為核心，兼顧源頭分類及末端控制措施，從醫(yī)療廢物進料系統(tǒng)、焚燒系統(tǒng)、煙氣凈化系統(tǒng)、殘渣處理系統(tǒng)、廢水處理系統(tǒng)以及自動控制系統(tǒng)等環(huán)節(jié)入手，結(jié)合企業(yè)實際，建立健全各項規(guī)章制度，加強人員培訓(xùn)，做好安全生產(chǎn)和和應(yīng)急防護，做好處置設(shè)施污染物排放監(jiān)測和處置單位周邊環(huán)境監(jiān)測記錄和評估工作，確保醫(yī)療廢物焚燒處置設(shè)施規(guī)范化管理和運行。

3.3 以性能控制為保障，開展醫(yī)療廢物處置設(shè)施性能評價，推進處置設(shè)施高水平穩(wěn)定運行。 確定一套設(shè)施是否達標(biāo)排放，對特定廢物類型是否適用，需要結(jié)合廢物的特性和設(shè)施的工作狀況進行系統(tǒng)評價。因此，科學(xué)、系統(tǒng)地考察一套焚燒設(shè)施的性能，宜采用廢物特性、設(shè)施工作狀況性能、污染物排放性能以及設(shè)施運行參數(shù)相結(jié)合的全過程設(shè)施性能測試和評價方法。醫(yī)療廢物高溫蒸汽、微波以及化學(xué)處理等非焚燒技術(shù)已經(jīng)成為我國醫(yī)療廢物處理處置技術(shù)的重要選擇，但醫(yī)療廢物非焚燒處理技術(shù)也有其局限性，其處理對象選擇、系統(tǒng)配置、單元設(shè)計以及設(shè)施運行等因素與其消毒處理、二次污染控制效果密切相關(guān)，并應(yīng)引起重視。

3.4 以監(jiān)督管理為手段，建立規(guī)范方法，推進監(jiān)督管理過程科學(xué)化和規(guī)范化。 經(jīng)評價后，對于達到標(biāo)準的設(shè)施，應(yīng)明確達標(biāo)排放情況下所對應(yīng)的廢物特性、工作狀況參數(shù)以及主要運行參數(shù)；對于不達標(biāo)的設(shè)施，需要進行設(shè)施改造，并重新進行測試和評價。地方環(huán)境保護行政主管部門如何采取切實有效的措施從監(jiān)督管理角度推進設(shè)施安全運行，也是實現(xiàn)污染控制的關(guān)鍵。為推進醫(yī)療廢物非焚燒處置設(shè)施的監(jiān)督管理，環(huán)境保護部發(fā)布了《醫(yī)療廢物集中焚燒處置設(shè)施運行監(jiān)督管理技術(shù)規(guī)范》(HJ516-2009)，對醫(yī)療廢物焚燒處置單位的基本運行條件，焚燒處置設(shè)施運行過程，污染防治設(shè)施配置及運行效果，以及安全生產(chǎn)和勞動保護措施等進行監(jiān)管和檢查。

3.5 實施醫(yī)療廢物資源化回收利用，是控制二口惡英類污染物的根本出路。 根據(jù)2005年衛(wèi)生部和環(huán)境保護部發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于明確醫(yī)療廢物分類有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2005〕292號)，使用后的一次性醫(yī)療器械，不論是否剪除針頭，是否被患者體液、血液、排泄物污染，均屬于醫(yī)療廢物，均應(yīng)作為醫(yī)療廢物進行管理。使用后的輸液瓶不屬于醫(yī)療廢物。使用后的各種玻璃(一次性塑料)輸液瓶(袋)，未被患者血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫(yī)療廢物，不必按照醫(yī)療廢物進行管理，但這類廢物回收利用時不能用于原用途，用于其他用途時應(yīng)符合不危害人體健康的原則。醫(yī)療廢物并非都要進行焚燒處置，意味著可以對其進行資源回收利用。目前對于采用非焚燒等技術(shù)進行消毒處理后的可回收塑料類醫(yī)療廢物，按照國外的做法，經(jīng)過消毒和無害化處理后作為循環(huán)資源可以再利用。通過回收利用，減少原材料消耗，方能從根本上解決二口惡英類產(chǎn)生的氯源問題，這一點已在世界范圍內(nèi)達成明確共識。

3.6 邊遠及應(yīng)急狀況下醫(yī)療廢物處置應(yīng)鼓勵就近處置。 對于邊遠地區(qū)，應(yīng)充分結(jié)合醫(yī)療廢物的產(chǎn)生及分布特點，按照因地制宜的原則，在推進集中處置的大前提下，兼顧考慮建設(shè)簡單易行的醫(yī)療廢物處置設(shè)施(運距在百公里以上可以考慮再建醫(yī)療廢物處置設(shè)施)，如采用非焚燒處理技術(shù)或者建議處理后填埋等，旨在利用當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有條件及時消除醫(yī)療廢物的感染性，并減少其處置過程對環(huán)境的二次污染。對于邊遠地區(qū)、應(yīng)急情況以及區(qū)域性醫(yī)療廢物處置設(shè)施暫未建成的情況下，可以考慮采用移動式處置技術(shù)進行處置，技術(shù)類型可采用非焚燒技術(shù)。允許當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)自行處理醫(yī)療廢物，但主管部門特別是衛(wèi)生部門和環(huán)保部門要加強監(jiān)管，探索醫(yī)療機構(gòu)自行處理醫(yī)療廢物的運行和監(jiān)管模式。

3.7 重點解決醫(yī)療廢物處置運行機制問題，確保醫(yī)療廢物處置過程規(guī)范、有序運轉(zhuǎn)。 現(xiàn)在很多小型、偏遠醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物得不到收集處置，大型醫(yī)院的部分化學(xué)性及藥物性廢物，乃至病理性廢物得不到有效收集和處置；另外，因醫(yī)療廢物收費機制不完善，難以保障，造成醫(yī)療廢物處置單位運行艱難。建議在適當(dāng)?shù)臈l件下，打破行政壟斷，鼓勵競爭，協(xié)商定價，加強監(jiān)管，或者推進采用系統(tǒng)收費，參照水費、電費的收取模式，確保處置成本，應(yīng)基于各城市醫(yī)療廢物產(chǎn)生和處置的現(xiàn)狀及特點，探索建立醫(yī)療廢物收集和處置市場化的新格局。

4 結(jié)束語

總體而言，醫(yī)療廢物處置的核心目標(biāo)，一方面要先從源頭入手，切實抓好以源頭廢物減量以及廢物的源頭分類問題，切實切斷二口惡英類等污染物的產(chǎn)生源；另一方面要切實抓好處置過程的處置設(shè)施運行管理問題，全面推進設(shè)施運行規(guī)范化，通過完善處置單位設(shè)施規(guī)范化運行管理，積極采用最佳的環(huán)境實踐，推進達標(biāo)問題的解決；第三，要從全過程管理的角度出發(fā)，切實實現(xiàn)從末端控制走向過程控制，從焚燒物的材質(zhì)控制、工藝參數(shù)的自動化控制以及與地方環(huán)境監(jiān)督管理體系的銜接；四是積極創(chuàng)造條件，為推進非醫(yī)療廢物以及經(jīng)消毒處理后的醫(yī)療廢物實施資源化回收利用提供政策、技術(shù)和管理條件支持，為從未根本上解決醫(yī)療廢物處置過程中的二口惡英類污染物提供條件，這是中國醫(yī)療廢物實現(xiàn)可持續(xù)管理的必由之路。

[1] 中國環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會.2015年全國大、中城市固體廢物污染環(huán)境防治年報[EB/OL].(2015-12-08)[2017-02-20]. http://www.caepi.org.cn/p/1514/362539.html.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家環(huán)境保護總局. 醫(yī)療廢物分類目錄 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2003]287號[S].北京，2003.

[3] Yang C, Peijun L, Lupi C, et al. Sustainable management measures for healthcare waste in China[J]. Waste Management, 2009(29): 1996-2004.

[4] Chen Y, Ding Q, Yang X, et al. Application countermeasures of non-incineration technologies for medical waste treatment in China[J]. Waste Manag Res, 2013, 31(12): 1237-1244.

[5] 中華人民共和國環(huán)境保護部. 醫(yī)療廢物處理處置污染防治最佳可行技術(shù)指南(試行)HJ-BAT-8[S].北京，2011.

[6] 中華人民共和國環(huán)境保護總局. 關(guān)于印發(fā)《全國危險廢物和醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》的通知 環(huán)發(fā)[2004]16號[S].北京，2004.

[7] 陳揚,丁瓊,姜晨,等.履約背景下醫(yī)療廢物處置最佳可行技術(shù)和最佳環(huán)境實踐思路探討[J].中國護理管理，2010，10(4)：75-79.

[8] Chen Y, Liu LY, Feng QZ, et al. Key issues study on the operation management of medical waste incineration disposal facilities[J]. Procedia Environ Sci, 2012, 16: 208-213.

[9] 陳揚，吳安華，馮欽忠，等. 醫(yī)療廢物處理處置技術(shù)與源頭分類對策[J].中國感染控制雜志,2012,11(6):401-404.

(本文編輯：左雙燕)

Evolution and development of medical waste management mode in the new era

(CHEN Yang)1，(WU An-hua)2，(FENG Qin-zhong)1，(REN Yong)3，(SUN Yang-zhao)3，(REN Zhi-yuan)3

(1 Beijing Advanced Sciences and Innovation Centre of Chinese Academy of Sciences, Beijing 101407, China; 2 Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China; 3 Foreign Economic Cooperation Office, Ministry of Environmental Protection, Beijing 100035, China)

2017-05-31

全球環(huán)境基金-中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理項目(GEFSEC Project ID:2927)

陳揚(1971-)，男(漢族)，北京市人，博士，研究員，主要從事危險廢物和醫(yī)療廢物管理與處置領(lǐng)域的技術(shù)研發(fā)、污染控制相關(guān)標(biāo)準制定研究。

任志遠 E-mail：ren.zhiyuan@mepfeco.org.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.001

陳揚 中國科學(xué)院北京綜合研究中心研究員，博士，重點從事持久性有機污染物、重金屬污染控制領(lǐng)域的技術(shù)研發(fā)，以及相關(guān)污染控制標(biāo)準研究工作。近年來，主持國家大氣專項、科技部863、環(huán)保公益、國家履約、自然科學(xué)基金及環(huán)境保護標(biāo)準等課題30余項，包括全球環(huán)境基金-中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理項目(GEFSEC Project ID:2927)、國家自然科學(xué)基金：低溫等離子體協(xié)同處理含汞廢氣和二口惡英及活性劑增效機制研究 (項目批準號：11475211)等基金項目，獲得省部級科技進步獎7項，發(fā)表論文60余篇，出版專著5部，申請專利20余項。在醫(yī)療廢物領(lǐng)域，擔(dān)任“GEF-中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理項目”國家政策專家。電子郵箱：chenyang@basic.cac.cn。

R124.3

A

1671-9638(2017)06-0493-04