張 真, 田 磊, 陳中舉, 孫自鏞

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 武漢 430030)

·論著·

2013—2015年某院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性

張 真, 田 磊, 陳中舉, 孫自鏞

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 武漢 430030)

目的 探討下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐藥性，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。 方法 對某院2013年1月1日—2014年12月31日送檢的肺泡灌洗液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采用紙片擴(kuò)散法對陽性標(biāo)本菌株進(jìn)行藥敏試驗。結(jié)果 7 702份肺泡灌洗液標(biāo)本共分離菌株999株，其中細(xì)菌、真菌和分枝桿菌分別為398株(5.17%)、326株(4.23%)和275株(3.57%)。細(xì)菌主要包括銅綠假單胞菌(97株)、鮑曼不動桿菌(87株)、肺炎克雷伯菌(62株)、金黃色葡萄球菌(44株)、流感嗜血桿菌(28株)；真菌主要包括白假絲酵母菌(161株)、煙曲霉菌(41株)、黃曲霉菌(38株)；分枝桿菌主要包括結(jié)核分枝桿菌(271株)。藥敏結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物(除替卡西林/克拉維酸和左氧氟沙星外)的耐藥率均<30.00%。鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均>80.00%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率介于36.84%～60.53%。62株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)有20株。產(chǎn)ESBLs株的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株。44株金黃色葡萄球菌中26株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為97.73%，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率為0，對其他常用抗菌藥物的耐藥率介于9.09%～61.36%。結(jié)論 住院患者下呼吸道感染病原菌以細(xì)菌為主，但真菌和分枝桿菌也不容忽視。銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率相對較低，但鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象則較嚴(yán)重。

呼吸道感染; 細(xì)菌; 真菌; 分枝桿菌; 耐藥性； 抗藥性，微生物

[Chin J Infect Control，2017，16(6)：516-520]

呼吸道感染是臨床上最常見的感染性疾病，其診斷和治療主要依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。由于受到患者上呼吸道菌群定植及痰標(biāo)本質(zhì)量的影響，痰培養(yǎng)分離出的病原體是否真正是引起呼吸道感染的病原體，這個問題一直困擾著臨床醫(yī)生。因此，本研究通過對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2013年1月1日—2014年12月31日患者的肺泡灌洗液進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗，分析其病原菌分布和耐藥性，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療呼吸道感染提供實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2013年1月1日—2014年12月31日懷疑為呼吸道感染的患者進(jìn)行肺泡灌洗后留取的肺泡灌洗液標(biāo)本，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗

1.2.1 菌株鑒定 肺泡灌洗液標(biāo)本均進(jìn)行細(xì)菌、真菌和分枝桿菌的培養(yǎng)及鑒定。標(biāo)本中病原菌的分離嚴(yán)格按臨床檢驗操作規(guī)程進(jìn)行，細(xì)菌及真菌菌株的鑒定采用手工、自動化儀器或API系統(tǒng)，絲狀真菌鑒定采用氫氧化鉀涂片及乳酸芬棉蘭涂片方法進(jìn)行，結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌采用PNB培養(yǎng)基(貝索公司)進(jìn)行鑒別。

1.2.2 藥敏試驗 采用紙片擴(kuò)散法對菌株進(jìn)行常見抗菌藥物的藥敏試驗，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、革蘭陰性菌對美羅培南和亞胺培南的藥敏試驗采用E-test法，藥敏結(jié)果判讀依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2015年版指南[1]。統(tǒng)計耐藥率時只納入耐藥(R)菌株數(shù)，中介(I)菌株未納入計算。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213，白假絲酵母菌ATCC 90028；質(zhì)控操作按照CLSI 指南進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件對藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共有6 919例患者送檢肺泡灌洗液標(biāo)本7 702份，其中男性4 221例，女性2 698例；患者年齡分布：<35歲1 107例，35～60歲3 458例，>60歲2 354例；標(biāo)本來源科室分布：呼吸內(nèi)科4 818份，肺功能室2 282份，胸外科349份，心臟大血管外科134份，其他科室119份?；颊叩幕A(chǔ)疾病主要有肺部感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管炎、哮喘、肺癌、肺部腫塊、胸痛待查和發(fā)熱待查等。

2.2 病原菌分布 7 702份肺泡灌洗液標(biāo)本共分離病原菌999株，其中細(xì)菌398株，真菌326株，分枝桿菌275株。96份標(biāo)本中同時檢出細(xì)菌和真菌，未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌與其他菌株的混合感染。275株分枝桿菌中結(jié)核分枝桿菌271株、非結(jié)核分枝桿菌4株。見表1。

表1 下呼吸道感染患者肺泡灌洗液分離病原體分布

Table 1 Distribution of pathogens isolated from bronchoalveolar lavage fluid specimens of patients with lower respiratory tract infection

病原體株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌33133.13 銅綠假單胞菌979.71 鮑曼不動桿菌878.71 肺炎克雷伯菌626.21 流感嗜血桿菌282.80 大腸埃希菌111.10 洋蔥伯克霍爾德菌111.10 陰溝腸桿菌80.80 卡他莫拉菌80.80 嗜麥芽窄食單胞菌80.80 其他革蘭陰性菌111.10革蘭陽性菌676.71 金黃色葡萄球菌444.41 肺炎鏈球菌151.50 屎腸球菌30.30 其他革蘭陽性菌50.50真菌32632.63 白假絲酵母菌16116.12 煙曲霉菌414.11 黃曲霉菌383.80 其他曲霉菌333.30 黑曲霉菌171.70 熱帶假絲酵母菌151.50 其他真菌212.10分枝桿菌27527.53 結(jié)核分枝桿菌27127.13 非結(jié)核分枝桿菌40.40合計999100.00

2.3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 檢出最多的革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸和左氧氟沙星的耐藥率>30%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均<30%。鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均>80%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率介于36.84%～60.53%。62株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)有20株。產(chǎn)ESBLs株的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株。非產(chǎn)ESBLs株對常用抗菌藥物的耐藥率均≤21.43%，產(chǎn)ESBLs株對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的耐藥率均為0，對哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁和環(huán)丙沙星的耐藥率介于10%～25%，對頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟、氨曲南和慶大霉素的耐藥率介于30.00%～55.00%，對其他常用抗菌藥物均≥65%。見表2～3。

表2 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

Table 2 Resistance ofP.aeruginosaandA.baumanniito commonly used antimicrobial agents

抗菌藥物銅綠假單胞菌檢測菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)鮑曼不動桿菌檢測菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)氨芐西林/舒巴坦---756080.00哌拉西林911213.19753040.00哌拉西林/他唑巴坦911112.09762938.16替卡西林/克拉維酸862630.23---頭孢他啶911112.09753040.00頭孢吡肟911314.29763140.79頭孢哌酮861618.60---頭孢哌酮/舒巴坦901213.33764660.53氨曲南911718.68///亞胺培南911920.88756586.67美羅培南911213.19762836.84阿米卡星911010.99766788.16慶大霉素891617.98766990.79妥布霉素911112.09766990.79左氧氟沙星892730.34763343.42環(huán)丙沙星911819.78763444.74復(fù)方磺胺甲口惡唑///762938.16

-：未檢測；/：天然耐藥

表3 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

Table 3 Resistance ofK.pneumoniaeto commonly used antimicrobial agents

抗菌藥物肺炎克雷伯菌ESBLs(-)檢測菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)肺炎克雷伯菌ESBLs(+)檢測菌株數(shù)耐藥株數(shù)耐藥率(%)氨芐西林/舒巴坦42921.43201365.00哌拉西林42921.43201995.00哌拉西林/他唑巴坦4237.1420210.00阿莫西林/克拉維酸41512.2019421.05頭孢唑林4249.52201995.00頭孢呋辛42511.90201890.00頭孢他啶4224.7620630.00頭孢噻肟4224.76201890.00頭孢吡肟4124.88201155.00頭孢哌酮/舒巴坦4224.7620420.00頭孢西丁4249.5220420.00氨曲南4224.76201050.00亞胺培南4224.762000.00美羅培南4224.762000.00阿米卡星4124.882000.00慶大霉素4249.52201155.00妥布霉素42614.2920735.00左氧氟沙星42511.9020630.00環(huán)丙沙星42511.9020525.00復(fù)方磺胺甲口惡唑42511.90201680.00

2.4 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 革蘭陽性菌檢出最多的為金黃色葡萄球菌(44株)，其中26株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，對青霉素的耐藥率為97.73%，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率為0，對其他常用抗菌藥物的耐藥率介于9.09%～61.36%。見表4。

表4 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

Table 4 Resistance ofS.aureusto commonly used antimicrobial agents

抗菌藥物檢測菌株數(shù)耐藥菌株耐藥率(%)青霉素G444397.73苯唑西林442659.09氨芐西林/舒巴坦441534.09頭孢唑林442659.09頭孢呋辛442659.09慶大霉素442556.82萬古霉素4400.00替考拉寧4400.00利奈唑胺4400.00妥布霉素442556.82紅霉素432558.14克林霉素441534.09磷霉素40512.50左氧氟沙星442761.36復(fù)方磺胺甲口惡唑4449.09利福平441943.18

3 討論

如何評價痰培養(yǎng)結(jié)果，一直都是困擾國內(nèi)臨床醫(yī)生的一個難題。痰培養(yǎng)結(jié)果能否作為診斷患者下呼吸道感染的依據(jù)，痰培養(yǎng)的意義是我們每個臨床醫(yī)生及微生物工作者經(jīng)常思考的問題。目前，在國內(nèi)的一些重要細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)公布的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)中，痰標(biāo)本在所有標(biāo)本來源中所占比例最高[2-3]。由于經(jīng)常受到上呼吸道定植細(xì)菌的污染，痰培養(yǎng)的價值一直被臨床醫(yī)生質(zhì)疑。因此，我們以“clinical value of sputum culture”為關(guān)鍵詞在PubMed中搜索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類文章主要集中在二十世紀(jì)八、九十年代，歐美大部分國家的研究認(rèn)為痰培養(yǎng)的價值不大。Lentino等[4]在1987年的一篇研究中指出痰培養(yǎng)和痰涂片革蘭染色靈敏度和特異性均較低，不能做為臨床診斷依據(jù)。本文選取患者的肺泡灌洗液為標(biāo)本來源，分析患者下呼吸道感染的病原菌分布和耐藥性，為國內(nèi)臨床醫(yī)生的抗菌藥物治療提供實驗室依據(jù)。

本研究對該院2014—2015年肺泡灌洗液的細(xì)菌、真菌和分枝桿菌的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病原菌主要以細(xì)菌為主，但真菌和分枝桿菌也不可忽視。研究報道2006—2010年患者下呼吸道感染的病原譜，革蘭陰性菌占73.5%，革蘭陽性菌占13.7%，真菌占12.8%[5]。本次研究結(jié)果顯示真菌和分枝桿菌的構(gòu)成比與既往報道不同，可能與標(biāo)本來源人群不同有關(guān)，本研究選取的患者大多是高度懷疑肺部感染的患者，且分枝桿菌的培養(yǎng)采用固體和液體培養(yǎng)基同時進(jìn)行，從而提高了分枝桿菌的檢出率。細(xì)菌、真菌和分枝桿菌的分離鑒定均在獨立的生物安全柜中進(jìn)行，避免了交叉污染。

細(xì)菌感染仍然是引起肺部感染最主要的原因，本研究發(fā)現(xiàn)最常見的細(xì)菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。Xia等[5]的研究表明2006—2010年引起下呼吸道感染的病原菌中最常見的致病菌依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌、白假絲酵母菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌等。兩項研究結(jié)果基本一致。本次藥敏試驗結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌除了對復(fù)方磺胺甲口惡唑天然耐藥外，對替卡西林/克拉維酸和左氧氟沙星的耐藥率在30%以上，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均<30%。鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)象則相對較嚴(yán)重，對美羅培南的耐藥率最低，為36.84%。非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌除對氨芐西林天然耐藥外，對常用抗菌藥物的耐藥率介于4.76%～21.43%，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率均為0；本研究也發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)對碳青霉烯類藥物美羅培南和亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌。金黃色葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、慶大霉素、妥布霉素、紅霉素和左氧氟沙星的耐藥率均>50%，提示臨床醫(yī)生在經(jīng)驗性治療金黃色葡萄球菌感染時應(yīng)盡量避免選用這些藥物。 本研究的藥敏結(jié)果可能與其他地區(qū)的報道有差異，可能與不同地區(qū)抗菌藥物使用習(xí)慣不同有關(guān)，細(xì)菌的耐藥性存在一定的地域性差異。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，不合理使用抗菌藥物可能會造成治療的失敗以及耐藥菌株的出現(xiàn)。

真菌感染的發(fā)生是真菌與機(jī)體相互作用的結(jié)果，主要是真菌毒力和機(jī)體的免疫之間的對抗。真菌感染的發(fā)生往往與患者的基礎(chǔ)疾病較重和長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素有關(guān)。研究表明，呼吸內(nèi)科患者的基礎(chǔ)疾病主要有COPD、肺心病、哮喘、肺癌、肺間質(zhì)性纖維化、肺膿腫等；易感因素主要有廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用、放射治療、化學(xué)治療、低蛋白血癥、使用細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑等[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺部真菌感染最常見的致病菌為白假絲酵母菌，其次為曲霉菌屬，與國內(nèi)相關(guān)報道一致，如吉林省的報道顯示呼吸內(nèi)科引起肺部真菌感染的病原菌主要為白假絲酵母菌和曲霉菌[6]。本文選擇的患者多來自呼吸內(nèi)科和肺功能室，患者的基礎(chǔ)疾病多為肺部感染、COPD、支氣管炎、哮喘、肺癌和肺部腫塊等，而腫瘤患者多長期接受化學(xué)治療和放射治療，肺部感染患者多長期使用廣譜抗菌藥物，這些易感因素可能與肺部真菌感染率較高有關(guān)。

由于過去沒有治療結(jié)核的特效藥物，結(jié)核病的病死率較高。隨著人們生活水平的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)核病現(xiàn)在似乎已被人們遺忘。但是，近年來結(jié)核的發(fā)病率又呈現(xiàn)上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，結(jié)核病目前仍然是我國最重要的傳染性疾病，約占全部傳染性疾病的30%。本研究表明，分枝桿菌在引起肺部感染病原菌中占27.53%，主要包括結(jié)核分枝桿菌(275株)和非結(jié)核分枝桿菌(4株)。在本研究中7 702份標(biāo)本中分枝桿菌的檢出率為3.57%，低于海南省2012—2013年報道的9.20%[7]。結(jié)核病的發(fā)病率可能與該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，在發(fā)達(dá)國家如歐美地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率很低，但在亞洲和非洲地區(qū)則較高。大多數(shù)患者處于結(jié)核分枝桿菌感染的潛伏期，當(dāng)其免疫力降低時極易轉(zhuǎn)為活動期，由于傳統(tǒng)的和新的結(jié)核病實驗室診斷技術(shù)均存在不足，導(dǎo)致大量結(jié)核病患者未能及時得到診斷而延誤了治療時機(jī)，這也是我國結(jié)核病日趨增多、病死率升高的重要原因之一。

本研究分析引起下呼吸道感染的病原菌，選擇肺泡灌洗液作為分析標(biāo)本，未選擇常見的痰標(biāo)本，主要考慮痰標(biāo)本的影響因素太多，目前國內(nèi)外的臨床微生物學(xué)家一致認(rèn)為合格的痰標(biāo)本的影響因素較多。選用培養(yǎng)分離方法作為研究方法，培養(yǎng)是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而在實際臨床工作中由于培養(yǎng)耗時較長且靈敏度偏低，臨床醫(yī)生可能會選擇其他的一些輔助檢測手段，如診斷真菌感染的G試驗和GM試驗，診斷結(jié)核分枝桿菌感染的T-SPOT、X-PERT、結(jié)核芯片技術(shù)、PCR方法等，但這些檢測方法只能作為輔助診斷方法，病原微生物培養(yǎng)才是病原菌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8-11]。本研究的不足之處主要是未檢測軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體、呼吸道病毒和卡氏肺孢子菌等病原體，在以后的研究中可增加這些病原菌的檢測，從而得到更完整的呼吸道感染病原譜。

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(本文編輯：孟秀娟)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing lower respiratory tract infection in patients in a hospital, 2013-2015

ZHANGZhen,TIANLei,CHENZhong-ju,SUNZi-yong

(TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To explore the distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing lower respiratory tract infection in patients, and provide basis for rational choice of antimicrobial agents in clinic. Methods All bronchoalveolar lavage fluid specimens in a hospital from January 1, 2013 to December 31, 2014 were performed culture, antimicrobial susceptibility testing of isolated strains was performed with Kirby-Bauer method. Results A total of 999 strains were isolated from 7 702 bronchoalveolar lavage fluid specimens, 398 (5.17%), 326 (4.23%), and 275(3.57%) strains were bacteria, fungus, and Mycobacterium respectively. The main bacteria werePseudomonasaeruginosa(P.aeruginosa,n=97),Acinetobacterbaumannii(A.baumannii,n=87),Klebsiellapneumoniae(K.pneumoniae,n=62),Staphylococcusaureus(S.aureus,n=44), andHaemophilusinfluenzae(n=28); the main fungi wereCandidaalbicans(n=161),Aspergillusfumigatus(n=41), andAspergillusflavus(n=38); the main Mycobacterium wereMycobacteriumtuberculosis(n=271). Antimicrobial susceptibility testing results showed that resistance rates ofP.aeruginosato the commonly used antimicrobial agents (except ticarcillin/clavulanic acid and levofloxacin) were all<30.00%. Resistance rates ofA.baumanniito ampicillin/sulbactam, imipenem, amikacin, gentamicin, and tobramycin were all >80.00%, but to the other commonly used antimicrobial agents were 36.84%-60.53%. Among 62 strains ofK.pneumoniae, 20 were extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producing strains. Antimicrobial resistance rates of ESBLs-producing strains were obviously higher than non-ESBLs-producing strains. Among 44S.aureusstrains, 26 were methicillin-resistantS.aureus(MRSA), resistance rate ofS.aureusto penicillin was 97.73%, to vancomycin, teicoplanin, and linezolid were all 0, to the other antimicrobial agents were 9.09%-61.36%. Conclusion Bacteria is the major pathogen causing lower respiratory tract infection in hospitalized patients, but fungus and Mycobacterium can not be ignored. Resistance rates ofP.aeruginosato commonly used antimicrobial agents is relatively low, but resistance ofA.baumanniiis more serious.

respiratory tract infection; bacteria; fungus; Mycobacterium; drug resistance, microbial

2016-09-15

國家科技重大專項(2017ZX10103005-007)

張真(1984-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究。

孫自鏞 E-mail:zysun@tjh.tjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.006

R378

A

1671-9638(2017)06-0516-05