陳麗明，向川江,韋征霞,曾柳玲,黃 潔

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不同手術(shù)方式的乳腺癌病人術(shù)后2年生活質(zhì)量對比研究

陳麗明，向川江,韋征霞,曾柳玲,黃 潔

[目的]探討乳腺癌不同手術(shù)類型病人生活質(zhì)量狀況，為病人術(shù)后護理干預提供依據(jù)。[方法]選取乳腺癌手術(shù)病人404例，其中保乳術(shù)74例、改良根治術(shù)283例、乳房再造術(shù)47例。采用歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測定核心量表(EORTC QLQ-C30)、EORTC QLQ-BR23、羅森伯格自尊量表(RESE)、貝克抑郁自評量表(BDI)、體像量表(BIS)及癌癥康復評估系統(tǒng)(CARES)對保乳術(shù)、改良根治術(shù)和乳房再造術(shù)病人術(shù)后2年的生活質(zhì)量進行綜合評估。[結(jié)果]3類手術(shù)病人EORTC QLQ-C30中總體健康、功能領(lǐng)域以及EORTC QLQ-BR23功能領(lǐng)域中的性功能得分較高，但在癥狀領(lǐng)域得分均較低；EORTC QLQ-C30中的情緒功能(F=73.46，P<0.001)、惡心嘔吐(F=14.12，P<0.001)以及在EORTC QLQ-BR23中的體像(F=301.21，P<0.001)、性趣(F=21.34，P<0.001)、乳腺癥狀(F=2.58，P<0.001)、上肢癥狀(F=11.23，P<0.001)、對脫發(fā)的擔憂(F=2.17，P=0.03)得分均存在差異；不同手術(shù)類型病人RSES(F=211.45，P<0.001)、BIS(F=362.10，P<0.001)以及CARES(F=31.24，P<0.001)量表得分均存在統(tǒng)計學差異(P<0.001)。[結(jié)論]與改良根治術(shù)病人相比，保乳術(shù)和乳房再造術(shù)顯著改善病人自尊、體像方面的生活質(zhì)量，加強術(shù)后癥狀干預是提高3類乳腺癌手術(shù)病人生活質(zhì)量的重點方向。

乳腺癌；生活質(zhì)量；綜合評估；保乳術(shù)；改良根治術(shù)；乳房再造術(shù)；自尊；體像；抑郁

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，2012年全球超過170萬女性診斷為乳腺癌，近50萬女性因乳腺癌死亡，乳腺癌已經(jīng)成為女性死亡的重要原因，且其發(fā)病率呈顯著上升趨勢[1]。在中國乳腺癌也是導致女性死亡原因的前2位，但不同地區(qū)有所差異[2]。受益于乳腺癌早期篩查的推廣以及乳腺癌治療方法的改進，乳腺癌病人5年存活率超過89%[3]。盡管如此，由于手術(shù)治療原因，乳腺癌病人的精神和性方面均受到嚴重影響，絕大多數(shù)病人因失去乳房對體像失去自信[4-5]。因此，關(guān)注乳腺癌病人生活質(zhì)量是一項十分重要的課題。本研究采用多個量表從多維度對保乳術(shù)、改良根治術(shù)及改良根治術(shù)后乳房再造術(shù)3種手術(shù)治療后病人的生活質(zhì)量變化情況進行分析，為乳腺癌手術(shù)后干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2013年12月在柳州市人民醫(yī)院進行外科手術(shù)的乳腺癌病人。入選標準：①年齡20歲～70歲的乳腺癌原發(fā)病人；②病理分期為0期～Ⅲ期；③無其他腫瘤史；④能夠獨立完成調(diào)查。排除標準：①拒絕隨訪和失訪者；②局部或全身復發(fā)者。

1.2 調(diào)查方法 病人手術(shù)治療后，在距離出院2年后的兩個星期內(nèi)，電話隨訪并請病人復查時，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的專業(yè)調(diào)查員采用調(diào)查問卷對病人進行調(diào)查。本研究設計經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 調(diào)查工具 ①歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量測定核心量表(EORTC QLQ-C30)：包括30個條目、15個領(lǐng)域，其中5個功能領(lǐng)域、3個多條目癥狀領(lǐng)域、6個單一條目癥狀領(lǐng)域和1個總體健康狀況。②歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的針對乳腺癌的生命質(zhì)量測定量表(EORTC-QLQ-BR23)：由23個問題組成，包括功能評估和癥狀評估。③羅森伯格自尊量表(Rosenberg’s Self-Esteem Scale，RSES)：評估自我價值和自我認同感，共包括10個條目，總分0分～30分，低于15分提示自尊較低。④貝克抑郁自評量表(Beck Depression Inventory，BDI)：由認知情感癥狀和軀體癥狀21個條目組成，總分0分～63分，小于10分認為無抑郁，分數(shù)越高代表抑郁越嚴重。⑤體像量表(The Body Image Scale，BIS)：由體像情感、行為和認知3個方面的10個條目組成，用于癌癥病人體像改變評價，總得分0分～30分，0分代表體像好，得分越高體像越差。⑥癌癥康復評估系統(tǒng)(Cancer Rehabitlitation Evaluation System，CARES)：用該量表中的性維度來評價性趣和性活動，總得分12分～61分，得分越低進行性活動的性趣和能力越好。以上各量表均已翻譯成中文，并被證實具有很好的適應性[6-11]。

1.4 統(tǒng)計學分析 調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1雙錄入并核實一致性，依據(jù)各量表標準分計算方法計算具體得分，統(tǒng)計描述法分析研究對象基本特征、量表得分等分布情況，χ2檢驗分析計數(shù)資料間差異，ANOVA分析計量資料間的差異，廣義線性模型(generalized linear model，GLM)是將年齡、文化程度、病理分型、化療和放療納入?yún)f(xié)變量進行校正后，分析3種手術(shù)病人得分的分布差異。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 2012年1月—2013年12月接受乳腺癌相關(guān)手術(shù)的病人480例，其中符合納入標準的病人470例，在剔除失訪、拒絕隨訪以及復發(fā)和死亡的病人，最終404例完成調(diào)查，隨訪有效率85.96%。其中保乳術(shù)74例(18.32%)，年齡44.35歲±7.72歲；改良根治術(shù)283例(70.05%)，年齡50.25歲±8.84歲；乳房再造術(shù)47例(11.63%)，年齡40.30歲±6.11歲。3種手術(shù)病人年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=37.13,P<0.05)。其他人口學特征及疾病診治分布情況見表1。

表1 404例乳腺癌手術(shù)病人人口學特征及治療基本情況比較 例(%)

2.2 3類手術(shù)病人EORTC QLQ-C30得分情況 術(shù)后2年，保乳術(shù)、改良根治術(shù)及乳房再造術(shù)病人總體健康狀況標準得分及按量表項目分類的各項目得分和方差分析結(jié)果見表2。差異變量兩兩比較，功能領(lǐng)域中情緒功能、社會功能中，保乳術(shù)病人得分顯著高于改良根治術(shù)(情緒功能：F=16.55，P<0.001；社會功能：F=9.14，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(情緒功能：F=23.22，P<0.001；社會功能：F=8.71，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于乳房再造術(shù)病人(情緒功能：F=13.78，P<0.001；社會功能：F=2.73，P=0.007)。癥狀領(lǐng)域中的惡心嘔吐中，乳房再造術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=14.81，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=7.25，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=12.42，P<0.001)。6個單列項目的經(jīng)濟困難中，乳房再造術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=14.50，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=21.58，P<0.001)，且保乳術(shù)病人顯著高于改良術(shù)病人(F=5.32，P<0.001)。采用GLM模型調(diào)整相應影響因素后，3類手術(shù)病人情緒功能、惡心嘔吐以及經(jīng)濟困難得分仍存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 乳腺癌3類手術(shù)病人EORTC QLQ-C30得分情況比較 分

2.3 3類手術(shù)病人EORTC-QLQ-BR23得分情況 術(shù)后2年，3類手術(shù)病人在功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域得分及方差分析結(jié)果見表3。進行兩兩比較，功能領(lǐng)域的體像維度中，保乳術(shù)病人顯著高于改良根治術(shù)病人(F=55.12，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=44.71，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于乳房再造術(shù)病人(F=7.25，P<0.001)；性趣維度中，乳房再造術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=13.29，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=13.96，P<0.001)，且改良根治術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(F=2.14，P=0.03)。癥狀領(lǐng)域中的乳腺癥狀維度，保乳術(shù)病人顯著高于改良根治術(shù)病人(F=6.09，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=5.26，P<0.001)，改良根治術(shù)與乳房再造術(shù)病人得分差異無統(tǒng)計學意義(F=1.18，P=0.24)；上肢癥狀維度，改良根治術(shù)病人顯著高于保乳術(shù)病人(P=5.56，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(P=7.78，P<0.001)，且保乳術(shù)病人顯著高于乳房再造術(shù)病人(P=2.68，P=0.007)；對脫發(fā)的擔憂維度，乳房再造術(shù)病人顯著低于保乳術(shù)病人(P=3.77，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=3.64，P<0.001)，保乳術(shù)病人與改良根治術(shù)病人差異無統(tǒng)計學意義(F=1.00，P=0.32)。采用GLM模型調(diào)整相應影響因素后，3類病人在體像、性趣、乳腺癥狀、上肢癥狀、對脫發(fā)的擔憂得分仍存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表3 乳腺癌3類手術(shù)病人EORTC-QLQ-BR23得分情況比較 分

2.4 3類手術(shù)病人RSES，BDI，BIS，CARES得分情況 術(shù)后2年，3類手術(shù)病人RSES，BDI，BIS，CARES性維度方面的得分和方差分析結(jié)果見表4。差異變量兩兩比較：RSES中，改良根治術(shù)病人顯著低于保乳術(shù)病人(F=40.89，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=17.20，P<0.001)，且乳房再造術(shù)病人顯著低于保乳術(shù)病人(F=14.10，P<0.001)；BIS中，保乳術(shù)病人顯著低于改良根治術(shù)病人(F=52.41，P<0.001)和乳房再造術(shù)病人(F=26.33，P<0.001)，且乳房再造術(shù)病人顯著低于改良根治術(shù)病人(F=12.26，P<0.001)；CARES中，保乳術(shù)病人顯著低于乳房再造術(shù)病人(F=6.53，P<0.001)和改良根治術(shù)病人(F=19.38，P<0.001)，且乳房再造術(shù)病人顯著低于改良根治術(shù)病人(F=8.32，P<0.001)。采用GLM模型調(diào)整相應影響因素后，3類手術(shù)病人RSES，BIS，CARES性維度得分仍存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表4 乳腺癌3類手術(shù)病人RSES，BDI，BIS，CARES得分情況比較 分

3 討論

有關(guān)腫瘤病人生活質(zhì)量評估問卷甚多，但使用最廣，并在國內(nèi)已經(jīng)得到證實的量表主要為歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)的生命質(zhì)量系列量表(QLQ系列)。乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，病人5年生存率非常高，但由于相關(guān)手術(shù)破壞了女性第二性征的完整性，在一定程度上加重了病人的心理負擔、打擊病人的自尊等，對病人的生活質(zhì)量造成影響[12]。近年來，由于治療理論的更新以及對病人體像的關(guān)注，在改良根治術(shù)的基礎上，保乳術(shù)及乳房再造術(shù)成為常見的手術(shù)方式。為全方位了解乳腺癌3類手術(shù)對病人生活質(zhì)量的影響，本研究在EORTC制定的核心量表及乳腺癌特定量表的基礎上增加自尊量表、抑郁量表、體像量表以及癌癥康復評估體系中的性活力評估量表對手術(shù)2年后病人的生活質(zhì)量進行綜合評價。結(jié)果顯示：不同手術(shù)類型對病人生活質(zhì)量的影響變化仍趨向一致。其中，3類手術(shù)病人在生活質(zhì)量總體狀況評估中(EORTC QLQ-C30)的總體健康狀況、功能領(lǐng)域以及乳腺癌特定狀況評估中(EORTC QLQ-BR23)的性功能得分均較高，均在70分以上，而在癌癥大體癥狀領(lǐng)域(EORTC QLQ-C30)以及乳腺癌特定癥狀(EORTC QLQ-BR23)得分很低，甚至絕大部分低于30分，這也與大多數(shù)國內(nèi)外研究結(jié)果分布類似[13-14]。癥狀領(lǐng)域相關(guān)問題對乳腺癌病人的影響仍是導致病人生活質(zhì)量降低的重要原因，且不隨手術(shù)類型的變化而改變。提示盡可能改善和減輕乳腺癌病人手術(shù)后癥狀反應，是提高病人生活質(zhì)量的重要努力方向。在不同維度/條目中，不同手術(shù)類型病人生活質(zhì)量存在差異，如對比改良根治術(shù)，保乳術(shù)病人在功能領(lǐng)域中的情緒功能、體像明顯改善了病人的生活質(zhì)量；而乳房再造術(shù)則在性趣方面明顯改善了病人的生活質(zhì)量，這也與國外研究結(jié)論一致[15-16]。

關(guān)注腫瘤病人精神狀態(tài)、心理變化、價值觀改變是近年研究的重點和熱點。本研究調(diào)查結(jié)果顯示：手術(shù)2年后，病人在自尊、抑郁方面的得分接近常模中的正常人群范圍[8-10]，盡管在自尊方面，不同的手術(shù)類型病人其得分存在差異；另外，本研究采用單獨量表對不同手術(shù)類型病人的體像(BIS)及性活力(CARES)改變進行評估，顯示病人性活力均受到不同程度影響，而在體像方面，對比改良根治術(shù)，保乳術(shù)和乳房再造術(shù)顯著改善了病人生活質(zhì)量，這也與Sun等[17]在韓國人中的研究結(jié)果類似。本研究全面分析了乳腺癌病人生活質(zhì)量改變情況，并同時對不同手術(shù)類型得分進行了分析，這將為乳腺癌病人術(shù)后生活質(zhì)量干預提供了一定依據(jù)。

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(本文編輯李亞琴)

Comparative analysis of two-year quality of life in breast cancer patients with different surgical methods

Chen Liming，Xiang Chuanjiang，Wei Zhengxia，etal

(Liuzhou General Hospital，Guangxi 545006 China)

Objective:To probe into the quality of life of patients with different types of surgery，and to provide the basis for postoperative care intervention.Methods:A total of 404 patients undergoing breast cancer surgery were selected，including 74 cases of breast conserving surgery，283 cases of modified radical resection and 47 cases of breast reconstruction.A series of scales were conducted to evaluate the 2-year quality of life among breast cancer patients undergoing the 3 different surgeries.The scales were including: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 (EORTC QLQ-C30)，The EORTC breast cancer-specific quality of life questionnaire (EORTC QLQ-BR23)，the Rosenberg Self-Esteem Scale(RSES)，Beck Depression Inventory (BDI)，Body Image Scale (BIS)，and Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES).Results:The total health score and function score in EORTC QLQ-C30 and the sexual scores in function of EORTC QLQ-BR23 were higher，while the symptom scores were lower.The scores among three groups in emotion function (F=73.46，P<0.001) and malignant vomiting (F=14.12，P<0.001) in EORTC QLQ-C30 were statistically different.The scores among three groups in body image (F=301.21，P<0.001)，sexual interest (F=21.34，P<0.001)，breast symptoms (F=2.17，P=0.03)，upper limb symptoms (F=11.23，P<0.001)，and worry on hair loss (F=2.58，P<0.001) in EORTC QLQ-BR23 were statistically different.The scores among three groups in RSES (F=211.45，P<0.001)，BIS (F=362.10，P<0.001) and CARES (F=31.24，P<0.001) were statistically different (P<0.05).Conclusions:Compared with modified radical mastectomy，breast-conserving surgery and breast reconstruction significantly improved the quality of life on patients’ self-esteem and body image.Enhanced postoperative symptom intervention was the key point to improve the quality of life of patients with breast cancer.

breast cancer;quality of life;comprehensive assessment;breast-conserving surgery;modified radical mastectomy;breast reconstruction;self-esteem;body image;depression

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委自籌經(jīng)費科研課題，編號：Z2012566。

陳麗明，主管護師，本科，單位：545006，廣西壯族自治區(qū)，柳州市人民醫(yī)院；向川江、韋征霞、曾柳玲、黃潔單位：545006，廣西壯族自治區(qū)，柳州市人民醫(yī)院。

信息 陳麗明，向川江,韋征霞,等.不同手術(shù)方式的乳腺癌病人術(shù)后2年生活質(zhì)量對比研究[J].護理研究，2017，31(19)：2329-2333.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.009

1009-6493(2017)19-2329-05

2016-10-27；

2017-06-12)