自蓉，張潔，葉珂帆，王麗梅，余韜

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明650000)

外陰疾病患者陰道微生態(tài)狀況及其影響因素

自蓉，張潔，葉珂帆，王麗梅，余韜

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明650000)

目的 探討外陰疾病患者陰道微生態(tài)狀況及其影響因素。方法 選取以外陰不適(外陰瘙癢，陰道分泌物增多、有異味)就診的患者5 538例，年齡18～78歲。均取陰道分泌物，檢測陰道微生態(tài)狀況及陰道乳酸桿菌檢出率，分析年齡、避孕方式與外陰疾病者陰道微生態(tài)狀況及乳酸桿菌檢出情況的關(guān)系。結(jié)果 陰道微生態(tài)正常1 568例(28.3%)；異常2 447例(44.2%)，其中細(xì)菌性陰道病855例(15.4%)、外陰假絲酵母菌病638例(11.5%)、滴蟲陰道炎63例(1.1%)、需氧菌性陰道炎120例(2.1%)、細(xì)胞溶解性陰道病8例(0.1%)、混合感染282例(5.1%)、菌群抑制481例(8.7%)；陰道微生態(tài)失調(diào)(微生態(tài)狀況異常，但未明確感染)1 523例(27.5%)。>50～78歲年齡段者陰道乳酸桿菌檢出率(42.9%)低于其他年齡段者(P均<0.05)。采用避孕套避孕的外陰疾病患者陰道乳酸桿菌檢出率(75.2%)高于口服避孕藥(53.1%)和宮內(nèi)節(jié)育器(61.6%)避孕者(P均<0.05)。細(xì)菌性陰道病、外陰假絲酵母菌病、滴蟲陰道炎患者陰道乳酸桿菌檢出率均低于陰道微生態(tài)正常人群(P均<0.05)，細(xì)菌性陰道病患者檢出率明顯低于外陰假絲酵母菌病患者(P<0.05)。結(jié)論 外陰不適患者多數(shù)存在陰道微生態(tài)平衡失調(diào)，易引發(fā)細(xì)菌性陰道病、外陰假絲酵母菌病等陰道炎癥；年齡>50歲、采用口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器避孕及細(xì)菌性陰道病、假絲酵母菌病等陰道炎癥者陰道乳酸桿菌數(shù)量少，是陰道微生態(tài)失調(diào)的主要影響因素。

陰道微生態(tài)；菌群失調(diào)；乳酸桿菌數(shù)量；外陰疾病

女性陰道是獨(dú)特、動態(tài)變化的微生態(tài)系統(tǒng)，在人類繁衍和疾病防御方面發(fā)揮重要作用。陰道微生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)的微生物群落與宿主、環(huán)境相互制約、相互協(xié)調(diào)，以保持陰道微生態(tài)體系的動態(tài)平衡，這種動態(tài)平衡對于抵制病原微生物入侵發(fā)揮決定性作用[1,2]。陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群主要包括乳酸桿菌、葡萄球菌、擬桿菌、鏈球菌、棒狀桿菌、腸球菌、加特納菌、大腸埃希菌及原蟲、病毒、支原體和白色假絲酵母菌等，均具有潛在的致病作用，其中乳酸桿菌是陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢菌群，被認(rèn)為是正常女性陰道微生態(tài)環(huán)境中的主要常住菌[3]；正常情況下應(yīng)占95%以上。目前，國內(nèi)對于陰道微生物菌群組成情況的了解多來自于某些定性的描述性研究，外陰疾病患者陰道微生態(tài)狀況及其影響因素的研究較少。為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2016年6月云南省第一人民醫(yī)院婦科門診以外陰疾病就診的患者5 538例，年齡18～78歲，其中18～30歲472例、>30～40歲1 678例、>40～50歲2 167例、>50～78歲1 221例。主訴外陰瘙癢4 155例、分泌物增多3 788例、異味1 269例。有性生活4 482例，有孕產(chǎn)史3 986例，避孕方式為宮內(nèi)節(jié)育器3 181例、口服避孕藥399例、避孕套902例。排除門診檢查前3天內(nèi)使用陰道藥物、進(jìn)行陰道灌洗、有性生活及月經(jīng)期患者。

1.2 陰道微生態(tài)狀況觀察 研究對象均取膀胱結(jié)石位，將擴(kuò)陰器經(jīng)生理鹽水潤滑后放入陰道內(nèi)，暴露宮頸，無菌棉簽從陰道后穹窿或陰道上1/3皺褶內(nèi)取分泌物并裝于無菌試管內(nèi)(無性生活者僅用無菌棉簽進(jìn)入陰道內(nèi)取樣)。將無菌試管送檢，涂片2張，分別滴1～2滴生理鹽水，評價陰道清潔度[4]。陰道清潔度分為Ⅰ～Ⅳ度，Ⅰ～Ⅱ度為正常，Ⅲ～Ⅳ為異常。取陰道分泌物進(jìn)行革蘭染色，顯微鏡下觀察，根據(jù)乳酸桿菌數(shù)量及葡萄球菌、念珠菌、彎曲弧菌、鏈狀球菌、滴蟲等感染情況分析陰道微生態(tài)狀況。判定標(biāo)準(zhǔn)：①陰道微生態(tài)正常[4]：pH值3.8～4.5；清潔度 Ⅰ 度；陰道菌群中乳酸桿菌數(shù)量占95%以上，未檢出其他病原菌。②陰道微生態(tài)異常[5]：陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、炎性反應(yīng)、pH值和陰道微生物功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，均可診斷陰道微生態(tài)異常。外陰疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a. 細(xì)菌性陰道?。嚎梢娋|(zhì)稀薄的陰道分泌物；陰道pH值≥4.5；分泌物鏡檢線索細(xì)胞呈陽性。外陰道假絲酵母菌病：顯微鏡檢查陰道分泌物發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌芽孢或(和)菌絲。b. 滴蟲陰道炎：顯微鏡檢查陰道分泌物發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲。c. 需氧菌性陰道炎[6]：顯微鏡濕片法評價需氧菌性陰道炎評分≥3分，過氧化氫、白細(xì)胞酯酶、β-葡萄糖酸苷酶/凝固酶陽性。d. 細(xì)胞溶解性陰道病：顯微鏡檢查可見乳酸桿菌覆蓋上皮細(xì)胞出現(xiàn)“假線索細(xì)胞”；可見少量的白細(xì)胞、溶解的鱗狀上皮細(xì)胞、破碎的細(xì)胞質(zhì)碎片和完整的上皮細(xì)胞裸核；缺乏滴蟲、假絲酵母菌、細(xì)菌性陰道病病原菌或其他病原體。e. 混合感染：病原菌多種，陰道灼痛，陰道清潔度差、pH值高，乳酸桿菌減少，AV評分異常。f. 菌群抑制：缺乏優(yōu)勢菌，菌群多樣性≤Ⅰ級。③陰道微生態(tài)失調(diào)：陰道微生態(tài)異常，但無明確感染。

1.3 陰道乳酸桿菌數(shù)量 采用半定量方法[6]檢測。陰道乳酸桿菌陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為革蘭染色陽性，無芽孢桿菌，且排列成單雙短鏈或柵欄狀。根據(jù)每個視野(10×100)乳酸桿菌數(shù)量判定結(jié)果， 1～10個為+、 11～100個為++、101～1 000個為+++、>1 000個為++++，+～++++均判定為陽性。分析不同年齡、避孕方式、陰道微生態(tài)狀況者者陰道乳酸桿菌數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 陰道微生態(tài)狀況 陰道微生態(tài)正常1 568例，占28.3%；陰道微生態(tài)異常2 447例，占44.2%，其中細(xì)菌性陰道病855例(15.4%)、外陰假絲酵母菌病638例(11.5%)、滴蟲陰道炎63例(1.1%)、需氧菌性陰道炎120例(2.2%)、細(xì)胞溶解性陰道病(CV)8例(0.1%)、混合感染282例(5.2%)、菌群抑制481例(8.7%)；陰道微生態(tài)失調(diào)1 523例，占27.5%。

2.2 不同年齡、避孕方式及外陰疾病患者陰道乳酸桿菌檢出情況 見表1～3。由表1～3可見，>50～78歲者乳酸桿菌檢出率低于其他年齡段者(P均<0.05)；采用避孕套避孕者乳酸桿菌檢出率高于口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器避孕患者(P均<0.05)；細(xì)菌性陰道病、外陰假絲酵母菌病、滴蟲陰道炎患者乳酸桿菌檢出率均明顯低于陰道微生態(tài)正常人群(P均<0.05)，其中細(xì)菌性陰道病患者乳酸桿菌檢出率最低且明顯低于外陰假絲酵母菌病患者(P<0.05)。

表1 不同年齡段者陰道乳酸桿菌檢出情況[例(%)]

表2 不同避孕方式者陰道乳酸桿菌檢出情況[例(%)]

表3 不同外陰疾病者陰道乳酸桿菌檢出情況[例(%)]

3 討論

女性生殖道為開放性腔道，是女性體內(nèi)重要的微生態(tài)區(qū)，陰道是生殖道的重要組成部分，也是連接內(nèi)生殖器與外界環(huán)境的惟一通道。陰道微生態(tài)環(huán)境是女性生殖道生態(tài)環(huán)境的組成部分。正常情況下，陰道微生態(tài)系統(tǒng)中乳酸桿菌的數(shù)量最多，占比>95%[7]，是一種可產(chǎn)酸和產(chǎn)H2O2的陰道原籍菌，具有改善和維持正常陰道菌群狀態(tài)和陰道微環(huán)境的重要作用。內(nèi)、外源等多種因素均可影響陰道微生態(tài)系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，影響陰道微生態(tài)環(huán)境，導(dǎo)致陰道炎癥等疾病的發(fā)生。目前，我國女性陰道炎癥以外陰假絲酵母菌病所占比例最大，其次為細(xì)菌性陰道??；但不同地區(qū)也存在差異，亦有報(bào)道顯示細(xì)菌性陰道病所占比例高于外陰假絲酵母菌病[8]。陰道微生態(tài)失調(diào)患者通常伴有白帶異常(如白帶異常增多、顏色灰白或發(fā)黃、有腥臭味、呈豆渣樣、質(zhì)稀薄等)、外陰瘙癢或燒灼感、性交不適、腰酸、下腹部疼痛等癥狀，部分患者可無明顯癥狀。

本研究5 538例外陰疾病患者陰道微生態(tài)異常者占44.2%，低于李田[9]報(bào)道的66.7%，可能與本研究中陰道微生態(tài)失調(diào)者所占比例較大有關(guān)。本研究細(xì)菌性陰道病檢出率為15.4%，與國內(nèi)文獻(xiàn)[10]報(bào)道的15%～50%的結(jié)果一致；外陰假絲酵母菌病檢出率為11.5%，細(xì)菌性陰道病較外陰假絲酵母菌病檢出率高，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。陰道微生態(tài)失調(diào)者占27.5%，提示臨床應(yīng)對這部分患者定期篩查，預(yù)防外陰疾病的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡和激素水平均可影響陰道的微生態(tài)平衡[12]。乳酸桿菌是維持陰道微生物群生態(tài)平衡的核心細(xì)菌[13]，也是陰道正常菌群中數(shù)量最多的常住菌。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，內(nèi)源性和外源性等多種因素均可影響乳酸桿菌分布，導(dǎo)致陰道微生態(tài)平衡失調(diào)[14,15]。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增長陰道乳酸桿菌數(shù)量逐漸降低，乳酸桿菌半定量計(jì)數(shù)+++～++++占比也隨著年齡增長而降低，其中>50～78歲年齡段乳酸桿菌數(shù)量明顯少于其他年齡段人群。主要原因?yàn)?50～78歲人群中絕經(jīng)期婦女較多，其雌激素分泌減少或停止，陰道上皮細(xì)胞糖原儲存隨之減少甚至缺失，pH值上升，不利于乳酸桿菌生長。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用避孕套避孕者其乳酸桿菌數(shù)量明顯多于采用口服避孕藥及宮內(nèi)節(jié)育器避孕者。研究證實(shí)，宮內(nèi)節(jié)育器可打破陰道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，更容易使陰道處于失衡狀態(tài)；口服避孕藥會降低雌激素水平，影響乳酸桿菌生長；而避孕套可阻斷堿性的精液進(jìn)入陰道酸性環(huán)境，利于乳酸桿菌生長。本研究中細(xì)菌性陰道病、外陰假絲酵母菌病、滴蟲陰道炎患者陰道乳酸桿菌的陽性率均低于陰道微生態(tài)正常者，其中細(xì)菌性陰道病者陽性率最低，且明顯低于外陰假絲酵母菌病，提示乳酸桿菌減少或缺失、厭氧菌大量繁殖與細(xì)菌性陰道病的發(fā)生有關(guān)。假絲酵母菌為條件致病菌，在正常微生態(tài)環(huán)境下乳酸桿菌可保護(hù)陰道上皮細(xì)胞，抵抗假絲酵母菌生長，當(dāng)乳酸桿菌減少或缺乏時則后者會明顯增加，進(jìn)而侵入陰道黏膜而致病[16]。

綜上所述，外陰疾病患者多數(shù)存在陰道微生態(tài)平衡失調(diào)。陰道微生態(tài)平衡失調(diào)易引發(fā)細(xì)菌性陰道病、外陰假絲酵母菌病等陰道炎癥；年齡>50歲、采用口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器避孕及細(xì)菌性陰道病、外陰假絲酵母菌病等陰道炎癥道者陰道乳酸桿菌數(shù)量少，是陰道微生態(tài)狀況的主要影響因素。

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余韜(E-mail: yyp201206@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.029

R711.3

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1002-266X(2017)20-0087-03

2016-11-02)