成欣，劉璠，楊國(guó)濤

（丹陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

2011年10月-2015年4月我院收治脛骨平臺(tái)后柱骨折23例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男13例，女10例；年齡24～61歲，平均39歲。致傷原因：高處墜落傷2例，交通傷20例，重物砸傷1例。術(shù)前常規(guī)行X線及三維CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用俯臥位。采用后路“S”形切口，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)進(jìn)入平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱，從腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入顯露平臺(tái)后外側(cè)柱（圖1），清理斷端后將骨折準(zhǔn)確復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，透視滿意后后外側(cè)以橈骨遠(yuǎn)端斜T型鋼板固定，后內(nèi)側(cè)以重建鎖定鋼板支撐固定（圖2，3）。術(shù)畢逐層縫合切口，關(guān)節(jié)囊外置皮管引流一根。

1.3 術(shù)后鍛煉

一般麻醉蘇醒后即可進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管。拔管后即可進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）功能鍛煉，并鼓勵(lì)其早期不負(fù)重屈伸功能鍛煉，2～3個(gè)月后開(kāi)始部分負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組23例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～28個(gè)月。骨折均愈合，平均愈合時(shí)間15周。無(wú)關(guān)節(jié)面繼發(fā)性塌陷，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等并發(fā)癥。一年后按膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分平均89分。

3 討論

脛骨平臺(tái)后柱骨折是平臺(tái)骨折中損傷較重的一種類型[1]，通常認(rèn)為膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)處于屈曲位，常合并一定程度的內(nèi)外翻，以內(nèi)翻較為常見(jiàn)。當(dāng)暴力較大時(shí)可引起膝關(guān)節(jié)脫位，并致血管神經(jīng)損傷。平臺(tái)后柱可進(jìn)一步分為后內(nèi)側(cè)柱及后外側(cè)柱，后內(nèi)側(cè)柱平臺(tái)骨小梁較外側(cè)柱致密，故后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊較大且完整，一般無(wú)骨缺損，其銳利的邊緣可指導(dǎo)術(shù)中骨折塊的復(fù)位，恢復(fù)正常的高度。而平臺(tái)后外側(cè)柱骨小梁相對(duì)疏松，故后外側(cè)柱骨折通常呈粉碎性且伴有塌陷，有一定程度的骨缺損，嚴(yán)重時(shí)需植骨。在普通X線片上，由于平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折塊多較大，后外側(cè)柱骨折塊較小，故讀片時(shí)易將后外側(cè)柱骨折忽略，基于普通X線分型的Schatzker分型多將該類骨折分至Ⅳ型，但顯然基于CT掃描的三柱分型更適合此類損傷，故建議常規(guī)對(duì)該類損傷行三維CT檢查。

脛骨平臺(tái)后柱骨折手術(shù)治療是當(dāng)前創(chuàng)傷骨科的一個(gè)熱點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)移位骨折可保守治療，予伸直位石膏固定。但長(zhǎng)時(shí)間的外固定對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能影響較大，而屈膝鍛煉時(shí)股骨后髁與平臺(tái)后柱相接觸，易引起骨折塊的移位。因此我們常規(guī)對(duì)平臺(tái)后柱作支撐鋼板固定。

脛骨平臺(tái)后柱骨折常合并后交叉韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，對(duì)此合并傷是否需要固定尚有爭(zhēng)議。Mustonen等[2]認(rèn)為交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂應(yīng)于Ⅱ期修補(bǔ)，而韌帶止點(diǎn)撕脫骨折塊應(yīng)行Ⅰ期手術(shù)固定。Siegler等[3]認(rèn)為交叉韌帶的撕脫骨折應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。我們認(rèn)為平臺(tái)骨折合并交叉韌帶實(shí)質(zhì)部的斷裂很少見(jiàn)，一般均為撕脫骨折，且后交叉韌帶后半位于關(guān)節(jié)外，因此無(wú)需Ⅰ期手術(shù)修復(fù)或固定。術(shù)后常規(guī)外支具固定一個(gè)月再檢查其穩(wěn)定性，一度不穩(wěn)無(wú)需手術(shù)；二度不穩(wěn)若無(wú)特殊運(yùn)動(dòng)要求，亦可保守治療；若殘留三度不穩(wěn)，則建議關(guān)節(jié)鏡下后交叉重建。

圖1 術(shù)中對(duì)后外側(cè)角的顯露

圖2 術(shù)前正、側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后正、側(cè)位X線片

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)入路關(guān)系到術(shù)中顯露及復(fù)位，并影響術(shù)中內(nèi)固定物的置入，傳統(tǒng)的平臺(tái)前外及前內(nèi)側(cè)入路很難同時(shí)對(duì)平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱及后外側(cè)柱骨折塊同時(shí)完成固定[4]。手術(shù)入路需考慮到能夠暴露骨折線并去除嵌入的組織才能達(dá)到良好的復(fù)位。按照羅從風(fēng)等[5]的三柱分型原理及AO的內(nèi)固定原理，鋼板需放置于正對(duì)暴力作用的方向，對(duì)于平臺(tái)后柱骨折，后側(cè)入路可將鋼板放置于平臺(tái)后方，對(duì)復(fù)位后的骨折塊提供最強(qiáng)的支撐力。

脛骨平臺(tái)后柱骨折通常是由于膝關(guān)節(jié)遭受屈曲應(yīng)力引起，由于平臺(tái)后方毗鄰腘血管、腓總神經(jīng)及其分支，故骨折塊移位時(shí)可引起血管及神經(jīng)損傷，尤其是平臺(tái)后外側(cè)顯露困難，手術(shù)并發(fā)癥較高，以往有不少骨科醫(yī)生對(duì)此處損傷不作處理。近幾年國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域?qū)ζ脚_(tái)后柱骨折研究較多。膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究顯示在屈膝60°以上時(shí)，股骨髁與平臺(tái)的后1/3相接觸，而平臺(tái)后傾角為0°～10°。如果塌陷區(qū)占外側(cè)關(guān)節(jié)面1/3以上或平臺(tái)塌陷引起的后傾角大于10°可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性不穩(wěn)，需手術(shù)治療。Brenner等[6]建議采用后側(cè)“S”形入路并切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭治療平臺(tái)后柱骨折，但剝離較大。俞光榮，胡勇等[7，8]采用外側(cè)切口治療平臺(tái)外后方骨折，需顯露腓總神經(jīng)及其分支腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，解剖復(fù)雜，且下方由于有脛前血管及其分支，故顯露有限。亦有主張截?cái)嚯韫切☆^進(jìn)行顯露，但創(chuàng)傷大，且該處脛前或脛后血管分支壓力大，一旦損傷后出血洶涌可迅速引起休克。羅從風(fēng)采用后側(cè)倒“L”形切口顯露平臺(tái)后方，但由于脛后血管束及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，需開(kāi)窗復(fù)位后外側(cè)柱，并借助術(shù)中透視確定后外側(cè)平臺(tái)恢復(fù)高度。對(duì)于同時(shí)累及脛骨平臺(tái)后內(nèi)及后外側(cè)柱的損傷，我們采用后側(cè)“S”形入路，皮膚切口與傳統(tǒng)“S”形入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織，保護(hù)小隱靜脈，先從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)進(jìn)入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)，即可顯露平臺(tái)關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)及腘肌，將腘肌上緣從骨膜下作少許剝離，即可充分顯露平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊。如有需要可將膝關(guān)節(jié)屈曲松弛并剝離平臺(tái)內(nèi)側(cè)軟組織，顯露平臺(tái)內(nèi)側(cè)。將斷端清理后復(fù)位骨折塊，可先以克氏針臨時(shí)固定或螺釘作骨縫合固定，再以支撐鋼板固定。從腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入，既可顯露腘肌上緣及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊并對(duì)腘肌上緣稍作剝離即可顯露平臺(tái)后外側(cè)塌陷區(qū)及下脛腓關(guān)節(jié)，并可直視下將其復(fù)位至正常高度。由于平臺(tái)后外側(cè)柱骨折塊多為粉碎性并伴一定程度的缺損，因此先行平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱的解剖復(fù)位和固定可為后外側(cè)柱的復(fù)位提供參考。細(xì)克氏針固定后外側(cè)柱關(guān)節(jié)面有助于防止其移位成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，若骨缺損較多則需在關(guān)節(jié)面下方行松質(zhì)骨植骨。少數(shù)患者膝下外側(cè)動(dòng)脈位置較低，影響暴露及操作，需行結(jié)扎。兩入路通過(guò)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭深部相通，提起腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其深部的血管神經(jīng)束，并于后外側(cè)關(guān)節(jié)面下緣橈骨遠(yuǎn)端以2.7 mm斜T型鋼板支撐固定可牢固固定平臺(tái)后外側(cè)柱。該切口優(yōu)點(diǎn)在于兩個(gè)入路均從肌間隙進(jìn)入，創(chuàng)傷?。粺o(wú)需解剖重要血管神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，且對(duì)平臺(tái)后柱骨折塊暴露滿意。

[1]束偉平，孔丹輝，王樹(shù)金.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)雙間隙切口治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折療效分析[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（4）：417-418,421.

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