李 娜，王 菲，徐 敏

依那普利拉注射液對(duì)高血壓亞急癥病人內(nèi)皮素-1、Ang-Ⅱ、胱抑素C水平的影響

李 娜，王 菲，徐 敏

目的 探討依那普利拉注射液治療高血壓亞急癥的療效及對(duì)內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)、胱抑素C(Cys-tain C)水平的影響。方法 選擇我院心內(nèi)科收治的168例高血壓亞急癥病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組給予硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，以0.3 μg/(kg·min)微量泵泵入。治療組給予依那普利拉注射液1.25 mg加入生理鹽水注射液20 mL靜脈輸注，觀察病人10 min、2 h、6 h、8 h、12 h降壓效果、呼吸、心率變化情況。檢測(cè)治療前及治療后24 hCys-tain C、ET-1、Ang-Ⅱ水平。結(jié)果 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)分別較治療前均有顯著下降，且SBP隨用藥后時(shí)間延長，下降更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組用藥后10 min SBP和DBP即開始下降，血壓在用藥后2 h降低20%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人治療后與治療前比較，ET-1、Ang-Ⅱ、Cys-tain C均降低，治療組較對(duì)照組降低明顯，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 依那普利拉注射液降壓平穩(wěn)、安全，持續(xù)時(shí)間長，并能降低ET-1、Ang-Ⅱ、Cys-tain C水平。

高血壓；亞急癥；依那普利拉注射液；胱抑素C；內(nèi)皮素-1；血管緊張素Ⅱ

高血壓亞急癥是高血壓危象中的一種情況，是指血壓明顯升高(超過180/120 mmHg)，可伴有顯著臨床癥狀，如頭痛、頭暈、胸悶、心悸及煩躁等，但無或僅有輕微急性靶器官損害[1]。臨床通過及時(shí)有效控制血壓，顯著減少心腦血管事件的發(fā)生。口服依那普利經(jīng)過肝臟代謝成為有活性的二價(jià)酸依那普利拉而起作用。前者屬中效口服轉(zhuǎn)換酶抑制劑，起效較慢，不能用于急癥降壓，但依那普利拉注射液可直接靜脈注射迅速降壓，治療高血壓具有降壓平穩(wěn)、安全、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)[2]。本研究評(píng)估依那普利注射液對(duì)高血壓亞急癥的療效及對(duì)內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、胱抑素C(Cys-tain C)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月—2016年7月于我院就診的168例高血壓亞急癥病人，男82例，女86例，年齡64.74歲±5.31歲。入選病人均符合《2010年中國高血壓防治指南》高血壓亞急癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。病人隨機(jī)分為對(duì)照組(84例)和治療組(84例)。排除嚴(yán)重腦血管疾病，嚴(yán)重心、腎損害，繼發(fā)性高血壓及肝功能明顯異常病人。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組：硝普鈉(華潤雙鶴藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字521H04240)50 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，以0.3 μg/(kg·min)的速度微量泵泵入，根據(jù)病人血壓變化情況調(diào)整泵入速度。治療組：依那普利拉注射液(常州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010498)1.25 mg加入生理鹽水注射液20 mL靜脈輸注，根據(jù)病人血壓值變化6 h可重復(fù)注射一次。以自動(dòng)生理監(jiān)護(hù)儀記錄病人治療前及治療后10 min、2 h、6 h、8 h、12 h收縮壓、舒張壓、心率變化，并觀察有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、心悸、抽搐、反射性低血壓等不良反應(yīng)。所有入選病人均被告知研究目的和治療方案，且自愿參加。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)相關(guān)要求，并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前及治療后24 h采病人空腹肘靜脈血，離心3 000 r/min，分離血漿于-70 ℃冰箱中保存待測(cè)，檢測(cè)Cys-tain C水平(日立公司7600全自動(dòng)生化分析儀)，采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)ET-1(試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供)，Ang Ⅱ(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：舒張壓下降>10 mmHg以上，或下降≥20 mmHg時(shí)，達(dá)到正常血壓標(biāo)準(zhǔn)；有效：舒張壓有所下降，但未達(dá)到10 mmHg，但滿足正常血壓標(biāo)準(zhǔn)，或治療后病人的舒張壓下降10 mmHg～20 mmHg，但未達(dá)到正常血壓標(biāo)準(zhǔn)；無效：治療后舒張壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或血壓未下降。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床療效比較 治療組總有效率(95.24%)顯著高于對(duì)照組(83.33%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組病人生命體征比較 對(duì)照組和治療組治療后不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、心率(HR)、呼吸(R)分別較治療前有顯著下降，且SBP隨用藥后時(shí)間延長，下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組用藥后10 min SBP和DBP開始下降，血壓在用藥后2 h降低最高值的20%，與對(duì)照組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。用藥后6 h、8 h、12 h兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人生命體征比較(±s)

2.3 兩組病人ET-1、Ang-Ⅱ和Cys-tain C水平比較 兩組病人治療前ET-1、Ang-Ⅱ、Cys-tain C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于正常范圍。治療后與治療前比較，ET-1、Ang-Ⅱ、Cys-tain C均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療組較對(duì)照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人ET-1、Ang-Ⅱ和Cys-tain C水平比較(±s)

2.4 不良反應(yīng) 治療組無明顯不良反應(yīng)。肝、腎功能，電解質(zhì)，血、尿常規(guī)檢查無明顯變化。

3 討 論

高血壓亞急癥是臨床常見急重癥。高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。由于其不伴有新的心、腦、腎等器官功能損害，一般24 h內(nèi)血壓降到160/90 mmHg，可緩解病人癥狀。再經(jīng)口服降壓藥物在2 d～3 d逐漸降低到目標(biāo)血壓，防止演變?yōu)楦哐獕杭卑Y，導(dǎo)致重要臟器功能受損[5]。雖然無證據(jù)說明高血壓亞急癥緊急降壓治療可改善預(yù)后，但由于情緒激動(dòng)、過度勞累、未規(guī)范用藥等誘因引起血壓驟升，體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使血漿兒茶酚胺增多。高血壓亞急癥也會(huì)引起頭痛、眩暈、嘔吐、胸悶等癥狀。在一般治療基礎(chǔ)上，若及時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，持續(xù)靜脈降壓藥使用，采用靜脈降壓至一定范圍在轉(zhuǎn)為口服維持也是較安全的臨床治療方法[6]。

高血壓急癥及亞急癥的發(fā)生發(fā)展過程中，有神經(jīng)體液因子激活，Ang Ⅱ是目前研究較多的與高血壓密切相關(guān)的神經(jīng)體液因子之一[7]。急性起病導(dǎo)致交感神經(jīng)和兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活，造成Ang Ⅱ分泌增加；ET是迄今所知的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，具有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶樣作用，促進(jìn)Ang轉(zhuǎn)化成Ang Ⅱ，同時(shí)促進(jìn)Ang Ⅱ釋放并增加周圍血管平滑肌對(duì)Ang Ⅱ的反應(yīng)性，最終導(dǎo)致血管收縮、外周血管阻力增高及水鈉潴留、血容量增加，導(dǎo)致血壓急劇升高。Ang Ⅱ也是內(nèi)源性ET表達(dá)和釋放的激動(dòng)劑。通過促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放ET，繼而刺激平滑肌釋放大量Ang Ⅱ，兩者之間呈正相關(guān)關(guān)系，加重ET的進(jìn)展[8]。血清胱抑素C水平可評(píng)估原發(fā)性高血壓病人靶器官損害程度，對(duì)高血壓的預(yù)后評(píng)估及臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。有研究顯示，高血壓病人血清胱抑素C水平增高，可預(yù)測(cè)高血壓病人的心血管事件[9]。

依那普利拉作為第二代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的注射劑，通過增強(qiáng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)和抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，能抑制轉(zhuǎn)換酶(ACE)而使Ang Ⅱ生成減少，抑制血管收縮；還有抑制緩激肽酶Ⅱ的作用，使緩激肽降解滅活受阻，并使前列腺素E的代謝產(chǎn)物增加，起到擴(kuò)張血管，降低外周阻力的作用，對(duì)心率及心輸出量無明顯影響[10]，反而增加冠脈流量，使心肌耗氧量減少，逆轉(zhuǎn)肥厚的心肌。同時(shí)減少腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮和髓質(zhì)釋放腎上腺素，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，達(dá)到降壓目的。Hirschl等[11]報(bào)道，依那普利拉急癥降壓的療效與治療前血漿Ang Ⅱ水平密切相關(guān)，即治療前Ang Ⅱ濃度越高，其療效就越好。重癥高血壓RAAS的活性較高，選擇依那普利拉治療有良好的降壓效果，其降壓作用持續(xù)時(shí)間較長與其局部RAAS有關(guān)。因此與一般降壓藥不同，依那普利所致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)改變是持續(xù)治療作用的基礎(chǔ)。依那普利拉半衰期8 h～12 h，但降壓作用持續(xù)時(shí)間較長，用于靜脈注射可迅速降壓。

本研究采用靜脈注射的方法，比較容易操作，在注射后10 min收縮壓及舒張壓即開始下降，使血壓在1 h～2 h內(nèi)降低最高值的20%，2 h～4 h降幅度最大，使12 h血壓持續(xù)平穩(wěn)下降。硝普鈉能直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，舒張血管平滑肌，減輕心臟的前后負(fù)荷，但在降壓同時(shí)易引起繼發(fā)性心腦缺血現(xiàn)象，其作用時(shí)間短，停止輸注后僅維持3 min～5 min，其藥效在停藥后數(shù)分鐘內(nèi)即消失，降壓的維持時(shí)間難以把握；且硝普鈉需要應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入，對(duì)于急救治療劑量不易控制，在制訂后續(xù)治療方案時(shí)須考慮到這一點(diǎn)，以避免血壓大起大落而增加不良心血管事件的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果亦表明，高血壓亞急癥病人降壓治療后血漿Ang Ⅱ、ET-1濃度明顯降低，但依那普利拉注射液治療組與硝普鈉對(duì)照組比較，降低更顯著。臨床中遇到一些血壓突然顯著升高的病人，均應(yīng)緊急降壓。有些病例無法立即明確是否是高血壓急癥或亞急癥，容易造成初始治療的延遲，從而引起靶器官損害。

依那普利拉治療高血壓急癥具有降壓療效好、持續(xù)時(shí)間長、保護(hù)靶器官特點(diǎn)，病人癥狀明顯改善，同時(shí)緩解病人的焦慮情緒，臨床癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到改善，血壓初步控制后，再序貫口服同類降壓藥物，使血壓逐漸達(dá)到目標(biāo)靶值。

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(本文編輯薛妮)

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信息：李娜，王菲，徐敏.依那普利拉注射液對(duì)高血壓亞急癥病人內(nèi)皮素、Ang-Ⅱ、胱抑素C水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1353-1356.

R544.1 R255.3

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.019

1672-1349(2017)11-1353-04

2016-12-25)