朱瑞凱，陳萬(wàn)，呂立文，曾希，沈印，唐宇濤，張曉波

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

廣西地區(qū)急性心肌梗死患者入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間延遲原因分析

朱瑞凱，陳萬(wàn)，呂立文，曾希，沈印，唐宇濤，張曉波

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

目的 分析廣西地區(qū)急性心肌梗死(AMI)患者入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B)延遲原因。方法 167例廣西地區(qū)AMI患者，其中D2B>90 min者37例、≤90 min者130例，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)兩者一般資料進(jìn)行單因素分析，采用logistic回歸分析AMI患者D2B延誤的影響因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，與D2B≤90 min者相比，D2B>90 min者典型臨床癥狀例數(shù)少、非ST段抬高型急性心肌梗死例數(shù)多、肌鈣蛋白T陽(yáng)性例數(shù)少、典型心電圖例數(shù)少、心電圖-呼叫會(huì)診時(shí)間長(zhǎng)、會(huì)診-術(shù)前談話時(shí)間長(zhǎng)(P均<0.05)。logistic回歸分析結(jié)果顯示，AMI類型(OR=0.060，95%CI：0.004～0.891，P<0.05)、心電圖-呼叫會(huì)診時(shí)間(OR=0.801，95%CI：0.693～0.972，P<0.01)為AMI患者D2B延誤的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 AMI類型為非ST段抬高型心肌梗死、心電圖-呼叫會(huì)診時(shí)間長(zhǎng)是廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲的原因。

胸痛；急性心肌梗死；入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間；非ST段抬高型心肌梗死；再灌注治療；廣西地區(qū)

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，急性心肌梗死(AMI)已成為最常見的致死性心血管疾病。AMI死亡患者中有50%發(fā)生于發(fā)病后60 min內(nèi)，其主要原因是可救治的致命性心律失常[1,2]。盡早地進(jìn)行再灌注治療是減少AMI病死率的重要治療措施[3,4]，中國(guó)胸痛中心的專家共識(shí)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B)為90 min，而對(duì)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)未有明確規(guī)定[5]。如何優(yōu)化醫(yī)院診療流程、縮短D2B，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注是挽救AMI患者生命的關(guān)鍵。廣西地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化落后、衛(wèi)生條件貧乏，盡快識(shí)別AMI患者并盡早進(jìn)行再灌注治療仍是廣西地區(qū)臨床醫(yī)生需要長(zhǎng)期面對(duì)的問題。本研究分析了廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲原因，為廣西地區(qū)制定AMI治療策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2016年10月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的167例AMI患者，均接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，其中D2B>90 min者37例、≤90 min者130例。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南與2012年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎腦疾??；合并有惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的感染性疾病；活動(dòng)性出血；嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病如貧血等；曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲影響因素單因素分析結(jié)果 見表1、2。

2.2 廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲影響因素多因素分析結(jié)果 見表3。

3 討論

研究[5]發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈閉塞20～30 min，閉塞遠(yuǎn)端的心肌可出現(xiàn)少數(shù)壞死，180 min可有60%心肌出現(xiàn)壞死，360 min心肌壞死率可達(dá)70%～80%。AMI患者的療效與患者接受再灌注治療有明顯的時(shí)間依賴性，發(fā)病后再灌注治療開始時(shí)間越早，病死率越低[6]，以PCI為最佳的處理方法，應(yīng)盡量縮短D2B的時(shí)間，控制在90 min以內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，有77.84%(130/167)的患者能在到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)實(shí)施急診PCI術(shù)，仍有22.16%患者超過(guò)90 min才接受血管再灌注治療。

表1 廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲影響因素計(jì)數(shù)資料單因素分析結(jié)果(例)

表2 廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲影響因素計(jì)量資料單因素分析結(jié)果

回顧既往研究發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注治療延誤原因主要分為院前延誤時(shí)間及院內(nèi)延誤時(shí)間兩部分。在不同國(guó)家、不同地區(qū)，延遲時(shí)間的影響因素不盡相同，一般認(rèn)為與女性、不典型的胸痛癥狀、糖尿病、夜間發(fā)病、談話時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間等多因素有關(guān)[7～9]?？刂艫MI院前延誤因素需要全社會(huì)的共同努力，D2B時(shí)間則主要掌握在醫(yī)務(wù)人員手中，患者及家屬?zèng)Q定和簽署手術(shù)同意書的時(shí)間也十分重要。研究顯示，D2B時(shí)間每增加10 min，病死率會(huì)增加0.94%～1.17%[10]。本研究單因素分析表明，AMI類型、有無(wú)典型臨床癥狀、肌鈣蛋白T陽(yáng)性率、心電圖典型與否、心電圖-呼叫會(huì)診時(shí)間、會(huì)診-術(shù)前談話時(shí)間與廣西地區(qū)AMI患者D2B是否延誤有相關(guān)性。多因素分析結(jié)果表明，AMI類型、心電圖-呼叫會(huì)診時(shí)間是廣西地區(qū)AMI患者D2B延遲的獨(dú)立影響因素。研究[11]表明，多數(shù)AMI患者臨床癥狀多不典型或以心外癥狀為首發(fā)，缺乏胸痛、大汗等臨床癥狀，NSTEMI患者更是發(fā)作癥狀及疼痛部位多樣，缺乏典型心電圖ST段抬高表現(xiàn)，容易誤診、漏診，治療上相對(duì)復(fù)雜。急診科醫(yī)師接診到此類患者時(shí)，由于診斷相對(duì)困難，所以心電圖-呼叫會(huì)診時(shí)間也相應(yīng)延遲，造成了D2B時(shí)間的延遲。在單因素分析中，D2B>90 min者肌鈣蛋白T陽(yáng)性率及典型心電圖例數(shù)較少，這可能影響急診科醫(yī)生快速、準(zhǔn)確的診斷，但多因素分析顯示兩者不是影響D2B時(shí)間的獨(dú)立相關(guān)因素，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，提示急診科醫(yī)師在AMI患者診斷過(guò)程中可能過(guò)于關(guān)注癥狀、體征，缺乏連續(xù)、動(dòng)態(tài)的心肌酶和心電圖監(jiān)測(cè)。

表3 廣西地區(qū)AMI再灌注治療急診延誤時(shí)間影響因素多因素分析結(jié)果

廣西地區(qū)屬于中國(guó)西南部經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)落后的地區(qū)，少數(shù)民族人口比例較大，區(qū)域內(nèi)群眾文化水平和醫(yī)學(xué)常識(shí)相對(duì)欠缺，患者及家屬對(duì)AMI疾病認(rèn)識(shí)不足，這些現(xiàn)狀需要政府、衛(wèi)生、文化部門共同努力，提高區(qū)域內(nèi)人口文化素質(zhì)，通過(guò)社區(qū)平臺(tái)和公共媒體將AMI預(yù)防及診療知識(shí)向社會(huì)普及。另一方面，相對(duì)沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，廣西地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的整體醫(yī)療技術(shù)水平、診療設(shè)備相對(duì)落后，醫(yī)療資源缺乏，急診科醫(yī)師水平參差不齊，整體素質(zhì)不高，希望通過(guò)區(qū)域內(nèi)心血管內(nèi)科專家對(duì)急診科醫(yī)師針對(duì)AMI的知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，以及加強(qiáng)急診醫(yī)務(wù)人員與國(guó)內(nèi)外高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)習(xí)交流和合作，盡可能減少AMI的漏診、誤診。針對(duì)以上情況，為使廣西地區(qū)AMI患者得到及時(shí)、有效的治療，應(yīng)從以下幾個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)：①AMI的診斷是影響急診診斷時(shí)間的主要因素，應(yīng)強(qiáng)化急診科醫(yī)師培訓(xùn)，尤其對(duì)各種類型AMI的診斷培訓(xùn)，例如急性胸痛的危險(xiǎn)評(píng)估和再評(píng)估、高危胸痛的篩查、心電圖的判讀、不典型胸痛體征鑒別等，以更大程度地避免漏診、誤診，縮短D2B時(shí)間。②優(yōu)化診治流程，設(shè)立綠色通道，引進(jìn)新技術(shù)、新方法。如按危險(xiǎn)評(píng)分篩查出高危胸痛患者，讓典型和不典型的高危胸痛患者優(yōu)先診治。同時(shí)，引進(jìn)更具優(yōu)勢(shì)的高危胸痛篩查手段，如急診床旁超聲檢查、床旁CT等，讓不典型的高危胸痛患者得到更快捷精準(zhǔn)的診斷。③加強(qiáng)與心血管?？频臅?huì)診機(jī)制與聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)胸痛中心的建設(shè),縮短急診-?？频臅?huì)診時(shí)間。④加強(qiáng)心血管疾病防治知識(shí)的宣教，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、教育機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)院-社區(qū)心血管疾病防治網(wǎng)絡(luò)，開展多種形式的健康教育宣傳活動(dòng)。

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Factors influencing the length of time required for completing whole course of door-to-balloom in patients with acute myocardial infarction in Guangxi area

ZHURuikai,CHENWan,LYULiwen,ZENGXi,SHENYin,TANGYutao,ZHANGXiaobo

(ThePeople'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To analyze factors influencing the length of time required for completing whole course of door-to-balloom (D2B) in patients with acute myocardial infarction (AMI) in Guangxi area.Methods One hundred and sixty-seven AMI patients including 37 cases with D2B>90 min (D2B>90 min group) and 130 cases with D2B≤90 min (D2B≤90 min group) were selected. Their general clinical data were analyzed with univariate analysis. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of D2B delay in AMI patients.Results The univariate analysis showed that compared with D2B≤90 min group, D2B>90 min group had less patients with chest pain, more patients with non-ST segment elevated myocardial infarction, less patients with Troponin T positive, fewer typical ECG, longer ECG-call consultation time, and longer consultation and preoperative talk time (allP<0.05).Logistic regression showed that AMI types (OR=0.060, 95%CI:0.004-0.891,P<0.05) and ECG-call consultation time (OR=0.801, 95%CI:0.693-0.972,P<0.01) were independent risk factors for D2B delay in AMI patients.Conclusion AMI types with non-ST segment elevated myocardial infarction and the long time for the first electrocardiogram to call consultation delay D2B significantly in AMI patients of Guangxi area.

chest pain; acute myocardial infarction; door-to-ballom time; non-ST segment elevated myocardial infarction; reperfusion therapy; Guangxi region

廣西重大科技攻關(guān)項(xiàng)目(桂科攻14124003-9)。

朱瑞凱(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)的研究。E-mail： zrkgx2008@163.com

呂立文(1972-),女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)的研究。E-mail: iculvliwen@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.003

R459.7

A

1002-266X(2017)22-0009-03

2016-12-23)