王加偉，盧來順，洪春燕，王良玉，唐小玲

(汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭 515041)

維持性腹膜透析患者肺淤血與生活質(zhì)量的關(guān)系

王加偉，盧來順，洪春燕，王良玉，唐小玲

(汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭 515041)

目的 觀察維持性腹膜透析患者肺淤血及生活質(zhì)量情況，并探討兩者的關(guān)系。方法 收集105例維持性腹膜透析患者的相關(guān)臨床資料,應(yīng)用肺超聲顯示的B線數(shù)目評估肺淤血，采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)評估生活質(zhì)量，計算軀體健康總分(PCS)與精神健康總分(MCS)。采用Spearman相關(guān)分析B線數(shù)目與PCS、MCS的相關(guān)性。按PCS、MCS的中位數(shù)值將患者分為高PCS者與低PCS者、高M(jìn)CS者與低MCS者，并比較兩者相關(guān)指標(biāo)的差異，采用logistic回歸分析確定生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。結(jié)果 105例患者B線數(shù)目為4(0,17)條，存在肺淤血52例，PCS為52.8(44.8，59.8)分、MCS為54.5(46.8，60.8)分。B線數(shù)目與PCS、MCS呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.589、-0.464,P均<0.01)。與高PCS者相比，低PCS者B線數(shù)目、血B型尿鈉肽、年齡、糖尿病腎病比例和心腦血管疾病史比例高(P均<0.05)，血紅蛋白、血白蛋白低(P均<0.01)。與高M(jìn)CS者相比，低MCS者B線數(shù)目、血B型尿鈉肽高(P均<0.01)，血紅蛋白、血白蛋白低(P均<0.01)。多因素分析結(jié)果顯示，B線數(shù)目、血紅蛋白水平、年齡及心腦血管疾病史是PCS的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，但僅前兩者是MCS的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。結(jié)論 維持性腹膜透析患者肺淤血發(fā)生率較高且生活質(zhì)量較低。肺淤血可能是患者生活質(zhì)量下降的重要原因。

腹膜透析；肺淤血；生活質(zhì)量；肺超聲；慢性腎功能衰竭

終末期腎臟病患者盡管可接受維持性透析治療，但其生活質(zhì)量仍顯著低于普通人群。已有研究發(fā)現(xiàn)，維持性透析患者生活質(zhì)量下降的危險因素有微炎癥、營養(yǎng)不良、殘余腎功能等，但因研究人群、研究方法、文化、經(jīng)濟(jì)等不同而缺乏一致性結(jié)論[1～3]。維持性透析患者水鈉潴留可引起容量超負(fù)荷，心肌肥厚、冠狀動脈硬化、瓣膜病變、心律失常等可引起心臟收縮和舒張功能下降，兩者綜合作用可導(dǎo)致肺淤血的發(fā)生[4]。肺淤血可導(dǎo)致患者運(yùn)動功能及生活質(zhì)量下降。但目前有關(guān)肺淤血對維持性透析患者生活質(zhì)量影響的研究較少[5～7]。因此，本研究觀察了維持性腹膜透析患者肺淤血、生活質(zhì)量情況，并探討兩者的關(guān)系，為改善該人群的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2～10月在汕頭市中心醫(yī)院腹膜透析中心治療的105例維持性腹膜透析患者,其中男60例、女45例；年齡(52.1±12.3)歲；BMI≥24 kg/m2者31例；已婚96例；有吸煙史者27例；存在心腦血管疾病史者25例；文化程度在小學(xué)及以下者55例，小學(xué)以上者50例；醫(yī)療報銷比例80%以上者37例。慢性腎功能衰竭病因?yàn)槁阅I炎49例、糖尿病腎病35例、其他病因或病因不明者21例。患者殘余尿量為300(50,700)mL/d，尿素清除指數(shù)為2.00±0.55。腹膜透析齡15.0(3.0，36.5)個月，劑量為8 L/d者93例、6 L/d者7例、10 L/d者5例。有92例患者行腹膜平衡試驗(yàn)及透析充分性檢查，其中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為高轉(zhuǎn)運(yùn)者19例、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者35例、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者33例、低轉(zhuǎn)運(yùn)者5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；接受持續(xù)不臥床腹膜透析≥3個月；病情穩(wěn)定；同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月內(nèi)出現(xiàn)急性心腦血管事件、創(chuàng)傷及手術(shù)等嚴(yán)重疾病；近1個月內(nèi)發(fā)生腹膜炎或其他嚴(yán)重感染；存在除心力衰竭以外的其他臟器衰竭；需治療的惡性腫瘤；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；近1個月內(nèi)服用抗焦慮抑郁藥物超過1周；長期服用可能導(dǎo)致或加重抑郁的藥物；肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、肺切除、胸廓畸形或顯著肥胖等影響肺超聲檢查的情況;量表或相關(guān)臨床數(shù)據(jù)缺失影響分析者。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院倫理委員會審查、批準(zhǔn)。

1.2 肺淤血觀察方法 應(yīng)用荷蘭Philips IU22超聲儀配凸形探頭(頻率2～5 MHz)，采用指南推薦的“28點(diǎn)掃描技術(shù)”[8～10]?；颊呷∑脚P位或近平臥位，充分暴露前胸壁及兩側(cè)胸壁，平靜呼吸。選擇二維超聲成像模式，探頭垂直胸壁，縱向掃描各肋間隙。以胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線與各肋間隙(右胸第2～5與左胸第2～4肋間隙)的28個交點(diǎn)作為檢查點(diǎn)，記錄各點(diǎn)的B線數(shù)目后求出總和。B線呈現(xiàn)為一種激光樣、垂直的、從胸膜線延伸到屏幕底部的無衰減的高回聲偽像。依據(jù)B線數(shù)目將肺淤血分4級：≤5條為無、6～15條為輕度、16～30條為中度、>30條為重度[8]。

1.3 生活質(zhì)量評估方法 應(yīng)用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)評估患者生活質(zhì)量[11]，計算軀體健康總分(PCS)與精神健康總分(MCS)。PCS包括軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、一般健康狀況評分，MCS包括精力、社會功能、情緒角色和精神健康評分。

2 結(jié)果

2.1 維持性腹膜透析患者肺淤血情況 維持性腹膜透析患者B線數(shù)目為4(0,17)條，存在肺淤血52例，其中中重度肺淤血34例。52例肺淤血患者中有明顯下肢水腫、氣促癥狀者28例。

2.2 維持性腹膜透析患者的生活質(zhì)量情況 維持性腹膜透析患者PCS為52.8(44.8，59.8)分，MCS為54.5(46.8，60.8)分，其中軀體功能評分為80.0(70.0，85.0)分，軀體角色評分為25.0(0.0，25.0)分，軀體疼痛評分為74.0(61.0，84.0)分，一般健康狀況評分為42.0(30.0，50.0)分，精力評分為45.0(40.0，55.0)分，社會功能評分為62.5(50.0，75.0)分，情緒角色評分為33.3(33.3，66.7)分，精神健康評分為76.0(60.0，80.0)分。

2.3 維持性腹膜透析患者肺淤血與生活質(zhì)量的關(guān)系 維持性腹膜透析患者B線數(shù)目與PCS、MCS呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.589、-0.464,P均<0.01)。

2.3.1 單因素分析結(jié)果 見表1。

表1 維持性腹膜透析患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析結(jié)果

注：D/PCr為腹膜平衡試驗(yàn)中4 h透出液與血液中肌酐濃度比值；E/A為組織多普勒測定的舒張早期與舒張晚期二尖瓣最大血流速度的比值。

2.3.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果 見表2、3。

表2 維持性腹膜透析患者PCS下降的多因素logistic回歸分析結(jié)果

注：模型經(jīng)糖尿病腎病比例、血B型尿鈉肽、血白蛋白校正。

表3 維持性腹膜透析患者M(jìn)CS下降的多因素logistic回歸分析結(jié)果

注：模型經(jīng)糖尿病腎病比例、血B型尿鈉肽、血白蛋白校正。

3 討論

隨著社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，生活質(zhì)量已成為患者健康綜合評估的重要部分。了解維持性腹膜透析患者的生活質(zhì)量及其影響因素，幫助其提高、保持生活質(zhì)量是終末期腎臟病治療的一項重要任務(wù)。肺超聲不僅對胸腔積液、胸膜病變有良好的診斷價值，而且還能很好地檢測出肺淤血、肺實(shí)變等病變[8～10]。2012年國際肺超聲聯(lián)絡(luò)委員會及2015年歐洲心臟病學(xué)會均在指南中推薦肺超聲作為評估心力衰竭者肺淤血的一線檢查[9,12]。肺超聲用于評估腎臟病人群肺淤血的應(yīng)用也日漸增多[5,6,9,13,14]。SF-36評價生活質(zhì)量的可靠性也已在維持性透析人群中得到充分驗(yàn)證，并在臨床實(shí)踐及研究中被廣泛采用[1～3,11]。因此，本研究采用肺超聲對患者的肺淤血進(jìn)行評估，應(yīng)用SF-36評價患者生活質(zhì)量。本研究105例腹膜透析患者中52例存在肺淤血，且34例為中重度肺淤血。既往有研究[6,13]發(fā)現(xiàn),腹膜透析患者肺淤血中中重度肺淤血發(fā)生率在40%左右。本研究患者的生活質(zhì)量總體上較低，結(jié)果亦與國內(nèi)外研究[2～3]相近?？梢姡鼓ね肝龌颊叻斡傺l(fā)生率較高而生活質(zhì)量較低。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，B線數(shù)目與血紅蛋白水平是PCS和MCS的獨(dú)立影響因素。B線數(shù)目的增加意味著肺間質(zhì)水分的增多(肺淤血)，進(jìn)一步提示機(jī)體可能存在容量超負(fù)荷和(或)心臟功能下降。而容量超負(fù)荷已被證實(shí)可導(dǎo)致血壓控制不良、增加心臟前后負(fù)荷、促進(jìn)血管硬化和心肌重構(gòu)，導(dǎo)致活動耐量降低及心力衰竭進(jìn)展，增加心血管疾病發(fā)生率[4,14,15]，從而可能導(dǎo)致患者的PCS和MCS下降。Enia等[5]研究亦發(fā)現(xiàn)，肺超聲B線數(shù)目是腹膜透析患者軀體功能的獨(dú)立影響因素。貧血也可能通過降低血液的攜氧功能，進(jìn)而降低心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能，從而影響患者的軀體功能及精神健康[1,16]。與之前研究[1]結(jié)果類似，腹膜透析患者年齡的增長伴隨軀體功能的下降，但未觀察到高齡導(dǎo)致腹膜透析患者精神健康的下降；不同的是，之前研究[1]認(rèn)為心腦血管疾病史是腹膜透析患者PCS與MCS的獨(dú)立影響因素[1]，但本研究心腦血管疾病史未能預(yù)測MCS的下降，原因可能與研究樣本量較小、人群差異或者存在其他混雜因素有關(guān)。

本研究中左心室射血分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量評分無顯著相關(guān)性；血B型尿鈉肽只在單因素分析中顯示與生活質(zhì)量評分存在顯著相關(guān)性。究其原因，可能是左心室射血分?jǐn)?shù)只反映了左心收縮功能，而超過一半的腹膜透析患者表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭[17]；B型尿鈉肽雖反映容量負(fù)荷，但腎衰竭時其腎臟清除減少從而影響其診斷效能[18]。本研究未發(fā)現(xiàn)文化程度、透析充分性、糖尿病腎病與低白蛋白血癥等是生活質(zhì)量下降的獨(dú)立危險因素。目前有關(guān)這些因素對腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響尚有爭論[1～3,19～21]，需要更多高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步確定。

本研究存在的缺陷：本研究是一個單中心研究，且樣本量仍偏小，其結(jié)論是否能推廣至其他腹膜透析人群尚有待驗(yàn)證；由于橫斷面研究的局限性，需要進(jìn)一步確認(rèn)肺淤血與生活質(zhì)量的因果關(guān)系；生活質(zhì)量受多種主觀及客觀因素影響，一些本研究未涉及的因素如種族、宗教信仰、人格特征、經(jīng)濟(jì)收入、社會支持等還有待探討。

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Relationship between pulmonary congestion and quality of life in maintenance peritoneal dialysis patients

WANGJiawei,LULaishun,HONGChunyan,WANGLianyu,TANGXiaoling

(ShantouCentralHospital,Shantou515041,China)

Objective To observe the pulmonary congestion (PC) and quality of life (QOL) in maintenance peritoneal dialysis (MPD) patients and to investigate the relationship between them. Methods We collected the clinical data of 105 MPD patients, evaluated PC with B-line number on pulmonary ultrasonography, evaluated QOL by concise health questionnaire (SF-36), and calculated the physical health score (PCS) and mental health score (MCS). The association between B line number and PCS, MCS was examined by Spearman correlation analysis. Patients were respectively divided into two groups according to the median of PCS and MCS. Demographic data and clinical parameters were compared between the two groups, and then multivariate binary logistic regression analysis was applied to determine the independent risk factors for QOL. Results A total of 105 MPD patients were included. Median B line number was 4 (0,17). PC was detected in 52 cases, PCS was 52.8 (44.8, 59.8) points, and MCS was 54.5 (46.8, 60.8) points. B line number was negatively correlated with PCS and MCS (r=-0.589, -0.464, bothP<0.01). Compared with patients with high PCS, B lines number, serum B-type natriuretic peptide, average age, proportion of diabetic kidney disease and proportion of previous cardiocerebrovascular events were higher (P<0.05), while hemoglobin and serum albumin were lower in patients with low PCS (bothP<0.01). Compared with patients with high MCS, B line number and serum B-type natriuretic peptide were higher (bothP<0.01), but hemoglobin and serum albumin were lower in patients with low MCS (bothP<0.01). Multivariate analysis showed that B line number, hemoglobin, age, and previous cardiocerebrovascular events were independent risk factors for PCS (allP<0.01), however, only B line number and hemoglobin were independent risk factors for MCS (bothP<0.05). Conclusion MPD patients have high prevalence of PC and low level of QOL, and PC may be an important reason for the decline of QOL in these patients.

peritoneal dialysis; pulmonary congestion; quality of life; lung ultrasonography; chronic renal failure

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項目(B2016115)。

王加偉(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的容量控制研究。E-mail: jiaweiwang1983@gmail.com

唐小玲(1962-)，女，本科，主任醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的微炎癥研究。E-mail: gdsttxl@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.006

R459.5；R445.1

A

1002-266X(2017)22-0019-04

2017-01-06)