居海寧，蔣年新，張潔函，葛俊煒

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海200137)

ACS合并糖尿病患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的關(guān)系

居海寧，蔣年新，張潔函，葛俊煒

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海200137)

目的 觀察急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)合并糖尿病患者全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的相關(guān)性。方法 對(duì)210例ACS合并糖尿病患者進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，冠狀動(dòng)脈造影觀察病變程度，記錄住院期間、出院30 d內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況，分析GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分低危81例、中危65例、高危64例；隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分的增加，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度逐漸增加(P均<0.05)，住院期間、隨訪30 d的MACE發(fā)生率依次升高(P均<0.05)。結(jié)論 GRACE危險(xiǎn)積分能準(zhǔn)確評(píng)估ACS合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變程度，有助于識(shí)別高?；颊?，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善預(yù)后。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；糖尿?。蝗蚣毙怨跔顒?dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分；病變程度；預(yù)后

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是心血管疾病中的常見病，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中粥樣斑塊破裂、出血及血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄甚至閉塞，引發(fā)心肌缺血、梗死等一系列病理、生理綜合征[1]。研究[2,3]發(fā)現(xiàn)，糖尿病與ACS等具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，合并糖尿病的ACS患者粥樣斑塊脂質(zhì)核心更大，潰瘍破裂及冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。目前，全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分是ACS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估常用的評(píng)分體系，準(zhǔn)確性高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[4]，但關(guān)于ACS合并糖尿病患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后關(guān)系的研究仍較少。2012年1月～2015年12月，我們通過GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS合并糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，探討其與冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的相關(guān)性，旨在為臨床優(yōu)化治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的ACS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；②均為首次發(fā)病并于我院確診；③均合并2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②惡性腫瘤、急性腦血管病、嚴(yán)重感染、血栓性病變及心肝腎功能不全者。收集上海市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科收治符合標(biāo)準(zhǔn)的患者210例，男114例、女96例，年齡44～79歲；不穩(wěn)定型心絞痛(UA)105例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)57例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)48例。

1.2 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分[7]根據(jù)入院時(shí)的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)所有患者進(jìn)行GRACE危險(xiǎn)評(píng)分，收集的危險(xiǎn)因素包括患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killip分級(jí)，以及入院前是否出現(xiàn)心臟停搏、ST段下移及心肌損傷標(biāo)志物升高等。根據(jù)總GRACE危險(xiǎn)評(píng)分將患者分為低危(<108分)、中危(108～140 分)、高危(>140分)。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變程度觀察 按照美國心臟病學(xué)會(huì)與美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)冠狀動(dòng)脈造影指南，應(yīng)用SIEMENS Artis Zee Ceiling 型數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，采用Judkins法，選擇7個(gè)體位進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)：3條心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈及≥2 mm大分支中任何一處管徑狹窄≥50%。①冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)：管徑狹窄≥50%的病變，累及左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈的支數(shù)；②狹窄程度：根據(jù)病變血管的狹窄程度分為輕度狹窄(50%～<75%)、中度狹窄(75%～<90%)、重度狹窄(90%～100%)。

1.4 預(yù)后隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，記錄患者住院期間、出院30 d內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死以及心源性死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分為低危81例、中危65例、高危64例。

2.2 不同危險(xiǎn)分級(jí)患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 不同GRACE危險(xiǎn)分級(jí)患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分增加，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度也明顯增加。見表1。

表1 不同危險(xiǎn)分級(jí)患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較(例)

注：與低?；颊弑容^，*P<0.05；與中?；颊弑容^，#P<0.05。

2.3 不同危險(xiǎn)分級(jí)患者住院期間、隨訪30 d的MACE發(fā)生情況比較 隨著危險(xiǎn)分級(jí)的增加，住院期間、隨訪30 d的MACE的發(fā)生率依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 不同危險(xiǎn)分級(jí)患者住院期間、隨訪30 d的MACE發(fā)生情況比較(例)

注：與低?；颊弑容^，*P<0.05；與中?；颊弑容^，#P<0.05。

3 討論

大量研究顯示，心腦血管疾病與糖尿病之間可能具有共同的病理生理基礎(chǔ)。近年來，ACS合并糖尿病的發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì),其死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于單純ACS患者，且預(yù)后更差[7]。研究數(shù)據(jù)顯示，ACS患者中存在不同程度糖代謝異常的高達(dá)80%，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、破裂與血管內(nèi)皮的損傷和抗損傷機(jī)制、局部和系統(tǒng)的慢性炎性反應(yīng)息息相關(guān)，而糖尿病所致炎癥、凝血纖溶系統(tǒng)及氧化應(yīng)激異?？赡苁窃斐葾CS發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一[8,9]。因此，加強(qiáng)ACS合并糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、改善預(yù)后具有十分重要的意義。

GRACE是首個(gè)對(duì)ACS進(jìn)行前瞻性的危險(xiǎn)分層研究，樣本來自14個(gè)國家7萬余例真實(shí)的臨床患者，包含各種類別ACS患者。由于高?；颊哳A(yù)后較差，ESC指南建議高危組患者應(yīng)在24 h內(nèi)對(duì)罪犯動(dòng)脈血管進(jìn)行重建[10]。因此，GRACE危險(xiǎn)分層有助于臨床正確、規(guī)范地進(jìn)行早期臨床策略的選擇[11，12]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于ACS高?；颊叩暮Y查及預(yù)后評(píng)價(jià)。ACS包括UA、STEMI及NSTEMI，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，預(yù)后差異較大，尤其是合并糖尿病患者。王苓等[13]研究顯示，糖尿病患者發(fā)生ACS時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)增加了腎上腺皮質(zhì)激素的合成與分泌，引起血糖升高和血糖波動(dòng)增加，后者可造成急性期血管生成素2升高，并沉積于不穩(wěn)定斑塊中，從而增加了ACS的危險(xiǎn)性。邱蓉等[14]研究指出，ACS合并糖尿病患者近期的心力衰竭、死亡等MACE發(fā)生率與未合并糖尿病患者無明顯差異，考慮與入院后血糖的良好控制及及時(shí)的規(guī)范化治療有關(guān)。GRACE能否準(zhǔn)確評(píng)估ACS患者的冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后，目前尚缺乏足夠的證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，不同GRACE危險(xiǎn)分級(jí)患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度存在顯著性差異，低?；颊咭詥沃а懿∽兒洼p度狹窄為主，隨著GRACE危險(xiǎn)評(píng)分的增加，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度也相應(yīng)增加，且住院期間、隨訪30 d的MACE的發(fā)生率也依次升高，說明GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變及預(yù)后同樣具有較好識(shí)別和預(yù)測(cè)作用，有助于識(shí)別高?；颊卟⑦M(jìn)行早期介入性治療，對(duì)于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)與改善預(yù)后具有重要臨床意義。

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