常 瑞，敖 琴，吳 晶，劉軍安，孫 奕，盧祖洵

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

基于質(zhì)量屋理論的社區(qū)慢性病管理路徑探索

常 瑞，敖 琴，吳 晶，劉軍安*，孫 奕，盧祖洵

質(zhì)量屋是質(zhì)量功能展開的核心工具，是一種確定顧客需求和相應產(chǎn)品或服務性能之間聯(lián)系的方法，是開發(fā)和設計產(chǎn)品和服務的重要工具。本研究結(jié)合社區(qū)慢性病管理的實際情況，在質(zhì)量功能展開理論指導下，探索使用質(zhì)量屋構(gòu)建社區(qū)慢性病管理的新路徑，以期為設計符合顧客需求的社區(qū)慢性病管理服務提供指導建議。

質(zhì)量屋；質(zhì)量功能展開；慢性病管理；服務需求；質(zhì)量特性

常瑞，敖琴，吳晶，等.基于質(zhì)量屋理論的社區(qū)慢性病管理路徑探索[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(16)：1933-1936,1950.[www.chinagp.net]

CHANG R，AO Q，WU J，et al.Community-based chronic disease management path exploration based on the house of quality[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1933-1936,1950.

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變、城市化與人口老齡化速度的加快，慢性病的患病率迅速增高，已成為嚴重威脅我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題，強化社區(qū)慢性病管理就顯得更為重要[1]。社區(qū)慢性病管理需要社區(qū)居民參與和配合，需要有效識別居民慢性病管理需求。目前我國社區(qū)慢性病管理主要是供方主導，缺乏需求驅(qū)動機制建設，居民參與社區(qū)慢性病管理的積極性并不高。質(zhì)量屋(house of quality，HOQ)理論作為一種將顧客需求信息進行服務質(zhì)量設計轉(zhuǎn)化的方法[2]，將其運用于社區(qū)慢性病管理中，有助于從需求方和顧客角度審視社區(qū)慢性病管理的內(nèi)在要求，從而提高社區(qū)慢性病管理的服務質(zhì)量。本研究在質(zhì)量屋理論指導下，結(jié)合文獻研究，對社區(qū)慢性病管理的患者需求進行分析，初步構(gòu)建社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量屋模型，以期為改善我國社區(qū)慢性病管理服務質(zhì)量提供指導建議。

1 質(zhì)量屋概念及相關理論

質(zhì)量屋是質(zhì)量功能展開(quality function development，QFD)的核心工具，是一種確定顧客需求和相應產(chǎn)品或服務性能之間聯(lián)系的方法。質(zhì)量功能展開由日本教授水野滋和赤尾洋二創(chuàng)立，是連接顧客需求與企業(yè)所提供產(chǎn)品之間的“橋”[3]。質(zhì)量功能展開通過質(zhì)量屋構(gòu)建一系列矩陣，將顧客語言表達下的需求(即顧客之聲)逐步轉(zhuǎn)化到產(chǎn)品的技術(shù)特性、質(zhì)量特性、產(chǎn)品生產(chǎn)過程中，讓產(chǎn)品自設計、研發(fā)、改進、生產(chǎn)等過程中都能夠以顧客的需求為導向，通過協(xié)同的努力最后能夠提供顧客心里需要的產(chǎn)品。質(zhì)量功能展開及其質(zhì)量屋的發(fā)展經(jīng)歷了近50年，已在美國、日本等許多國家的制造業(yè)中得到廣泛應用。隨著在制造領域應用的成功，質(zhì)量功能展開也開始在服務業(yè)、管理等無形產(chǎn)品的領域里得到嘗試與應用，其中包括Robert A.Hunt在戰(zhàn)略管理中的應用、赤尾洋二應用于外科手術(shù)患者需求管理、郭翔應用于電信行業(yè)以及張群祥應用于社區(qū)醫(yī)療服務等[4]。

2 質(zhì)量屋對社區(qū)慢性病管理的意義

目前，我國慢性病的防治重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到社區(qū)，在社區(qū)全人群中做好預防和控制慢性病的工作將是長期而艱巨的任務。實踐證明，只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務，才能有效地、切實地預防和控制慢性病[5]，并且使慢性病患者得到全程的、全方位的、個性化的或“一對一”的醫(yī)療服務[6]。質(zhì)量屋是進行產(chǎn)品和服務設計、識別顧客需求的有效模型，將質(zhì)量屋模型應用于社區(qū)慢性病管理中，以慢性病患者的需求為導向，通過對患者需求的分析，建立一系列矩陣，將需求轉(zhuǎn)化成質(zhì)量可控的技術(shù)手段，最終可達到提高社區(qū)慢性病服務水平、控制慢性病發(fā)展的目的，其意義體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 有利于識別慢性病患者的有效需求和潛在需求，形成以患者為中心的慢性病管理模式 質(zhì)量屋由一套完整的評價體系構(gòu)成，從患者的需求入手，通過模型識別出有效需求和潛在需求，將有效需求整合到慢性病管理的方案中，制定出適合患者的治療方案，從而實現(xiàn)慢性病控制的個性化方案的設定。

2.2 有利于加強慢性病患者和社區(qū)醫(yī)務人員的互動和信任關系 質(zhì)量屋以患者需求為導向，能夠提供符合慢性病患者心理需求的控制方案，可以減少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作者與患者之間不必要的誤解，使得醫(yī)患關系更加和諧，慢性病患者更加信賴社區(qū)衛(wèi)生服務，更有利于社區(qū)衛(wèi)生服務的開展。

2.3 有利于提高社區(qū)慢性病管理質(zhì)量，提高社區(qū)慢性病管理績效 質(zhì)量屋具有一個清晰的架構(gòu)，各個組成部分之間相互結(jié)合，能夠使醫(yī)務人員和患者更好地理解其中的含義，以便患者更明確地參與到調(diào)查中，使獲得的數(shù)據(jù)與材料更符合預期，最終管理者和決策人員在面臨選擇的時候更加直觀、果斷。其次，質(zhì)量屋應用于社區(qū)慢性病管理的過程中最終可以減少社區(qū)慢性病管理的成本，實現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，解決目前我國的社區(qū)衛(wèi)生服務慢性病防治的經(jīng)費不足、籌資渠道單一這一嚴重制約我國慢性病防治發(fā)展的問題[7]。

3 社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量屋構(gòu)建

3.1 社區(qū)慢性病患者需求的獲得及需求重要度 慢性病患者需求的分析是質(zhì)量功能展開的關鍵環(huán)節(jié)，可以通過問卷調(diào)查、訪談等手段來全面收集患者的信息；然后利用頭腦風暴和親和圖等方法對得到的患者需求進行篩選和補充，并建立患者需求間的層次關系[8]。在獲取和整理患者需求后，再以需求層次表為依據(jù)進行調(diào)查，以決定顧客需求的重要度[9]。主要采取小組訪談和問卷相結(jié)合的形式，以比較患者需求相對重要性，確定患者需求的絕對重要度。

本研究主要是通過查閱文獻獲得慢性病患者的需求，通過查閱文獻[5，10]，總結(jié)出慢性病患者的服務需求(見表1)。分別將這9個方面的慢性病患者的服務需求記作Xi(i=1，2……9)，并采取兩兩比較的方法，建立關于患者需求的分解目標的判斷矩陣，運用層次分析法的特征根法求出Xi的排序質(zhì)量權(quán)重，記作Zi(i=1，2……9)，分別賦值5、3、1。

表1 社區(qū)慢性病患者的服務需求

3.2 社區(qū)慢性病患者管理所需要的技術(shù)特性 對于社區(qū)慢性病患者的管理，可以分為患者要什么、社區(qū)有什么、社區(qū)怎么做3個步驟，如果將社區(qū)慢性病患者需求什么對應于質(zhì)量功能展開中的顧客需求，則社區(qū)有什么、怎么做就對應于質(zhì)量屋模型中的產(chǎn)品特性，即要滿足患者需求社區(qū)需要實施的措施。

本研究通過查閱文獻，根據(jù)張群祥等[10]對于社區(qū)慢性病管理路徑的現(xiàn)狀研究，從目前國內(nèi)社區(qū)慢性病管理中存在的問題等方面，總結(jié)出社區(qū)需要達到的措施(見表2)，分別將這8個方面記作Mj(j=1，2……8)。

表2 社區(qū)慢性病管理需求的滿足措施

Table 2 Measures for meeting the demand of community-based chronic disease management

需求滿足措施具體措施提升醫(yī)務人員素質(zhì)加強業(yè)務培訓強化醫(yī)德醫(yī)風建設強化服務管理與考核完善硬件設施引進適宜設備建立慢性病患者健康管理檔案其他措施開展上門服務延長營業(yè)時間建立投訴制度

3.3 關系矩陣的確定 在患者需求和需求滿足措施都確定下來之后，接下來要配置兩者的相關矩陣。這是質(zhì)量屋構(gòu)成的一個關鍵步驟，通過專家咨詢的方法來確定社區(qū)衛(wèi)生服務改善措施的權(quán)重，在此基礎之上，結(jié)合患者需求的重要度，確定社區(qū)慢性病管理所具備條件的重要度，將患者需求與技術(shù)需求之間的關聯(lián)強度定義為R，并將R進行量化，定義轉(zhuǎn)換矩陣R=[rij](i=1，2……9；j=1，2……8)，rij可以賦值：5分為強相關，3分為中等相關，1分為弱相關，0分為不相關[10]。

3.5 市場競爭性評估 依據(jù)實際情況，將開展質(zhì)量功能展開的社區(qū)慢性病管理方式與其他慢性病控制較好的社區(qū)進行比較，在進行患者需求重要度評判調(diào)查的同時，讓患者給本社區(qū)以及進行比較的社區(qū)進行數(shù)字打分，然后整理調(diào)查問卷得到競爭者評估數(shù)據(jù)。

3.6 組合形成質(zhì)量屋 根據(jù)上述步驟，組合成質(zhì)量屋并進行分析，社區(qū)慢性病管理者可以根據(jù)現(xiàn)行管理路徑中各要求之間的優(yōu)先次序，找出不足，從而對現(xiàn)行方案進行調(diào)整、修改和優(yōu)化，使社區(qū)慢性病管理方案可以同時滿足患者、社會之間的要求。通過最后的質(zhì)量屋結(jié)構(gòu)可以看到，其各要素由以下幾個廣義矩陣組成(見圖1)。左墻：慢性病患者對于社區(qū)服務的要求，表示需求什么，即WHATS 矩陣；天花板:技術(shù)要求，表示針對患者需求社區(qū)需要采取的技術(shù)措施，即HOWS 矩陣；房間：相關關系矩陣，表示W(wǎng)HATS項與HOWS項的相關關系；地板：表示HOWS 項的技術(shù)措施評價情況或者重要度，又稱評價矩陣；右墻:競爭性或可競爭力或可行性分析比較，從患者的角度評估該管理方案在市場上的競爭力?；颊叻招枨笈c需求滿足措施的質(zhì)量屋見表3。質(zhì)量屋建立完成后，還可通過定性和定量分析得到輸出項——HOWS項，即完成了“需求什么”到“怎樣去做”的轉(zhuǎn)換。

4 實踐案例

張群祥等[10]在2010年將質(zhì)量功能展開技術(shù)應用于社區(qū)醫(yī)療服務中，為構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量屋進行了有益的探索。該研究在杭州市某社區(qū)醫(yī)療服務中心隨機抽取就醫(yī)的患者及親屬進行問卷調(diào)查，收集患者的原始需求，通過質(zhì)量屋技術(shù)，將患者的需求轉(zhuǎn)化為可改進的醫(yī)療服務措施，并將措施進行優(yōu)先級排序。該研究依據(jù)調(diào)查問卷和訪談共獲得原始需求127條，按照層次分析法進行優(yōu)先度排序，最終在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)務人員服務態(tài)度、用藥安全、收費合理、醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風以及健康教育方面提出改進要求。然后，參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(試行)》等標準提出了患者需求保障措施，確定患者需求及需求滿足措施的相關關系，結(jié)果分為強相關(5分)、中等相關(3分)、弱相關(1分)及不相關(空白)，并引進該中心的競爭對手作為標桿，為醫(yī)療服務質(zhì)量的改進提供參考標準。最后，結(jié)合該中心的現(xiàn)狀與競爭者的評估，確定其改進目標和特征點，并確定出患者需求的最終權(quán)重，為社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的優(yōu)先改進方向提供依據(jù)。社區(qū)慢性病管理是社區(qū)醫(yī)療服務的重要組成部分，該研究在醫(yī)療服務質(zhì)量方面的成功引入，證實了質(zhì)量功能展開技術(shù)可以為改進社區(qū)醫(yī)療服務質(zhì)量提供方法學參考，也將有助于該理論進一步應用于社區(qū)慢性病管理質(zhì)量改進的過程中。

表3 患者服務需求與需求滿足措施的質(zhì)量屋

注：-表示無此數(shù)據(jù)

圖1 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量屋模型

Figure 1 House of quality model for community-based chronic disease management

5 小結(jié)

質(zhì)量功能展開是一種較好的用于產(chǎn)品和服務開發(fā)的理論和方法，在慢性病管理的過程中，運用質(zhì)量屋對患者的需求進行綜合評價和分析，從分析中找出慢性病管理過程中存在的問題，從而得到最佳的慢性病防治方案，可以為控制社區(qū)慢性病流行打下基礎。本研究結(jié)合質(zhì)量功能展開和質(zhì)量屋模型，對我國社區(qū)慢性病管理的需求模型構(gòu)建進行了初步探索，提出相關管理路徑，但缺乏實證研究證據(jù)的支持，這將是社區(qū)慢性病管理的后續(xù)研究方向。

運用質(zhì)量屋理論設計社區(qū)慢性病管理服務，目前還處于探索階段，質(zhì)量功能開展具有一定的局限性[8]，如患者需求的模糊性、數(shù)據(jù)信息繁多導致工作量大、標準化程度低、與患者溝通要求高等，這對社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量屋構(gòu)建帶來了較大挑戰(zhàn)。因此建議進一步強化社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量功能展開研究力度，推動社區(qū)醫(yī)務工作者對質(zhì)量功能展開的理解以及對患者需求重要性的認識，在社區(qū)衛(wèi)生服務基礎上開發(fā)出更多符合患者需求，而且更具質(zhì)量效益的社區(qū)慢性病定向管理的服務包。

作者貢獻：常瑞、劉軍安提出研究思路，設計研究方案；常瑞、敖琴、吳晶、劉軍安負責論文起草；劉軍安負責最終版本的修訂；常瑞、敖琴、吳晶、劉軍安、孫奕、盧祖洵均審查修改論文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Community-based Chronic Disease Management Path Exploration Based on the House of Quality

CHANGRui，AOQin，WUJing，LIUJun-an*，SUNYi，LUZu-xun

DepartmentofSocialMedicalandHealthManagement,SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China*Correspondingauthor:LIUJun-an,Associateprofessor;E-mail：lja10_11@163.com

The house of quality is a core tool for quality function deployment(QFD),a way for identifying the relationship between customers′ demands and the product/services capabilities,and an important tool for the development and design of products/services living up to customer needs.Based on the current community-based chronic disease management(CCDM),we explored the new way for CCDM with the house of quality model under the guidance of QFD theory,with a view to providing a reference for the development of CCDM services that meet the needs of the community patients.

House of quality； Quality function development； Chronic disease management； Service demand； Quality characteristics

中央高校基本科研業(yè)務費專項資金資助(HUST：2014QN027)430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生管理系

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.006

2016-12-10；

2017-05-04)

*通信作者：劉軍安，副教授；E-mail：lja10_11@163.com