柴芳芳，李新華，顏文華，武麗娜

·論著·

老年高血壓患者血壓控制水平對心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動的影響研究

柴芳芳，李新華*，顏文華，武麗娜

目的 探討老年高血壓患者血壓控制水平對心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動的影響。方法 選取2012年3月—2013年3月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院住院或門診就診的老年高血壓患者226例，經(jīng)6個月試隨訪和18個月正式隨訪最終納入患者145例。根據(jù)血壓控制水平，將其分為A組〔n=57，收縮壓(SBP)≤130 mm Hg且舒張壓(DBP)≤80 mm Hg〕、B組(n=55，130 mm Hg0.05)。其中，C組患者LAD隨訪前后差值大于A、B組，LVEF隨訪前后差值小于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組患者LVMI隨訪前后差值大于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者隨訪期間心房顫動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，C組患者心房顫動發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 對于老年高血壓患者，長期血壓控制不佳不僅會損傷左心結(jié)構(gòu)和功能，還會增加心房顫動的發(fā)生率；嚴格控制血壓(≤130/80 mm Hg)較常規(guī)降壓(<140/90 mm Hg)能更好地減輕患者的左心室肥厚。

高血壓；心房顫動；心臟結(jié)構(gòu)和功能；老年人

柴芳芳，李新華，顏文華，等.老年高血壓患者血壓控制水平對心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(16)：1946-1950.[www.chinagp.net]

CHAI F F,LI X H,YAN W H,et al.Effect of level of blood pressure control on cardiac structure,function and atrial fibrillation of old patients with hypertension[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1946-1950.

高血壓是心血管疾病的重要危險因素之一，可引起左心室壓力負荷增加，導致左心室肥厚(LVH)，增加左心室僵硬和舒張功能不全，進而促使左心房增大，心肌纖維化和電重構(gòu)，導致心房顫動發(fā)生。作為高血壓常見的靶器官損害，LVH是心律失常、充血性心力衰竭、腦卒中乃至猝死等一系列心腦血管事件的獨立危險因素[1-2]。心房顫動是老年人常見的心律失常之一，高血壓作為新發(fā)心房顫動最重要的危險因素，可大大升高患者的心血管疾病發(fā)生率和死亡率[3]，且心房顫動發(fā)生風險與高血壓的嚴重程度相關(guān)[4-6]。然而，目前針對老年高血壓患者血壓控制水平對心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動影響的研究較少，故本研究以此為目的進行探討，以明確更為積極的血壓控制能否更好地降低心房顫動的發(fā)生風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年3月—2013年3月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院住院或門診就診的老年(≥60歲)高血壓患者226例，均符合1999年WHO/國際高血壓協(xié)會(ISH)制定的高血壓診斷標準[7]。根據(jù)血壓控制水平，預計將患者分為A組〔收縮壓(SBP)≤130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓(DBP)≤80 mm Hg〕、B組(130 mm Hg

1.2 研究方法

1.2.1 試隨訪 納入患者均于2014年3—8月接受為期6個月的試隨訪，隨訪方式為電話隨訪/門診復診。由家庭監(jiān)測或定期門診監(jiān)測血壓，并每個月行常規(guī)心電圖檢查1次。排除繼發(fā)性高血壓、先天性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、中重度心臟瓣膜病、心肌病、急性肺栓塞、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級以上、左心室收縮功能不全〔左心室射血分數(shù)(LVEF)<50.0%〕、房性心律不齊、嚴重室性心律失常、主動脈夾層或動脈瘤、新發(fā)心肌梗死/腦梗死、嚴重肝腎功能不全、嚴重非心血管疾病(如癌癥、重度感染、免疫性疾病)、口服抗心律失常藥物(如β-受體阻滯劑)、不能定期隨訪及血壓控制不穩(wěn)定無法分組的患者。

1.2.2 正式隨訪 完成試隨訪納入的患者于2014年9月—2015年3月接受為期18個月的正式隨訪，隨訪方式為電話隨訪/門診復診。除家庭血壓監(jiān)測外，患者需每個月至門診行血壓測量2次(坐位血壓，連續(xù)測量3次取平均值)、心電圖檢查1次(12導聯(lián)同步心電圖描記，速度25 mm/s，振幅0.1 mV/mm)；對于存在心悸或心律不齊癥狀患者，行心電圖或動態(tài)心電圖檢查，以證實或排除新發(fā)心房顫動。隨訪期間盡量不調(diào)整患者的口服用藥，如血壓持續(xù)較高(SBP>150 mm Hg或DBP>100 mm Hg持續(xù)3個月)則適當增加鈣離子拮抗劑或利尿劑用量，以使血壓穩(wěn)定在某一范圍內(nèi)，血壓仍不穩(wěn)定或難以控制者予以排除。

1.2.3 心臟彩超檢查 分別于正式隨訪開始1周內(nèi)和隨訪18個月后1周內(nèi)，由本院超聲科副主任醫(yī)師對患者進行心臟彩超檢查。記錄左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、舒張早期充盈峰的最大充盈速度(E)、舒張晚期充盈峰的最大峰值速度(A)、LVEF，并計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。LVMI=左心室質(zhì)量(LVE)/體表面積(BSA)，其中LVE=0.8×{1.04×〔(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3〕}+0.6，BSA=0.006 1×身高+0.012 8×體質(zhì)量-0.152 9[8]。以LAD為左心房容積評價指標，以LVMI為LVH評價指標，LVMI≥125 g/m2(男)、120 g/m2(女)為存在LVH；以E/A為左心室舒張功能評價指標，以LVEF為左心室收縮功能評價指標。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 試隨訪排除患者61例(血壓控制不穩(wěn)定無法明確分組41例、其他20例)，正式隨訪排除患者20例(血壓控制不穩(wěn)定無法明確分組6例、其他14例)，最終納入患者145例，其中A、B、C組分別為57、55、33例。3組患者性別、平均年齡，合并高脂血癥、2型糖尿病、冠心病發(fā)生率，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、鈣通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、抗血小板聚集藥物、他汀類藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 3組患者隨訪前后心臟結(jié)構(gòu)和功能指標比較 3組患者LAD、LVMI、LVEF隨訪前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者E/A隨訪前后差值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中，C組患者LAD、LVEF隨訪前后差值與A、B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組LVMI隨訪前后差值與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 3組患者隨訪期間心房顫動發(fā)生率比較 隨訪期間，共8例(5.5%)患者發(fā)生了心房顫動，其中A組1例(1.8%)，B組2例(3.6%)，C組5例(15.2%)。3組患者隨訪期間心房顫動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.797，P<0.05)。其中A組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.029，P<0.01)；而A組與B組、B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.380、3.735，P>0.05)。

3 討論

高血壓患者長期血壓控制不佳，由于長期的體循環(huán)動脈壓力升高，外周阻力增大，心臟后負荷增加，心肌順應性降低，導致左心室舒張末壓升高，左房室瓣前葉開放速度下降及開放不全，心室弛緩不全，造成心房收縮前左心室充盈不足(E下降)，左心室抽吸作用減弱，進而導致經(jīng)左房室瓣注入左心室的血流減少，使左心房內(nèi)殘余血量增多，左心房容量負荷增加，左心房代償性收縮(A升高，E/A減小)而擴大，心房肌纖維化和收縮功能減退等，即心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)。左心房的病理變化常常引起心房心電活動異常，表現(xiàn)為心房內(nèi)傳導遲緩、除極異質(zhì)性增加和心房肌細胞不應期縮短，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生心房顫動。本研究結(jié)果顯示，隨訪18個月，血壓控制差的C組患者LAD隨訪前后差值最大，而LVEF隨訪前后差值最小，B、C組患者LVMI隨訪前后差值大于A組。說明C組患者血壓長期處于高水平狀態(tài)，左心室結(jié)構(gòu)和功能較處于理想血壓水平患者損傷嚴重，尤其是作為評估LVH指標的LVMI，嚴格控制血壓較常規(guī)降壓(<140/90 mm Hg)可以減輕LVH。有關(guān)研究結(jié)果顯示，LVH是高血壓最重要和最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率與血壓水平呈正相關(guān)，正常高值血壓也與LVH的發(fā)生相關(guān)[9]。SALAKO等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制差者的LVH檢出率明顯高于血壓控制良好者。CUSPIDI等[11]進行的大樣本量研究結(jié)果提示，控制血壓可減少LVH的發(fā)生。VERDECCHIA等[12]的研究結(jié)果顯示，與常規(guī)降收縮壓的非糖尿病高血壓患者相比，嚴格控制收縮壓(SBP<130 mm Hg)患者的LVH發(fā)生風險明顯降低。SOLIMAN等[13]的研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)降壓的高血壓合并糖尿病患者相比，嚴格降壓(SBP<120 mm Hg)患者的LVH發(fā)生風險明顯降低。PIERDOMENICO等[14]的薈萃分析結(jié)果表明，能否逆轉(zhuǎn)LVH主要取決于能否有效降壓并長期維持血壓達標。SIMPSON等[15]的研究結(jié)果顯示，正常血壓范圍內(nèi)的進一步降壓可以減輕LVH。近期研究結(jié)果表明，LVH是心臟舒張功能障礙的強有力預測指標，提示DBP與LVH密切相關(guān)[16]。因此，血壓仍是導致LVH的最直接因素，可由血壓水平大致評估發(fā)生LVH的危險性，并可通過嚴格控制血壓防止甚至逆轉(zhuǎn)LVH。

表1 3組患者基線資料比較

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，CCB=鈣通道拮抗劑；a為F值

表2 3組患者隨訪前后心臟結(jié)構(gòu)和功能指標比較

注：LAD=左心房內(nèi)徑，LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù)，E/A=舒張早期充盈峰的最大充盈速度/舒張晚期充盈峰的最大峰值速度，LVEF=左心室射血分數(shù)；-代表未進行統(tǒng)計分析；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；c為χ2值

心房顫動的發(fā)生風險隨年齡的增加而迅速升高，高血壓是心房顫動發(fā)生的一個主要原因。既往研究已經(jīng)證實高血壓和心房顫動發(fā)展之間有密切關(guān)系，且心房顫動發(fā)生風險與高血壓的嚴重程度成正比[4]。本研究結(jié)果提示，長期血壓較高易損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能，有較高的心房顫動發(fā)生風險。多因素回歸分析結(jié)果顯示，與治療取得SBP≥142 mm Hg的高血壓患者相比，治療取得131 mm Hg≤SBP≤141 mm Hg和SBP≤130 mm Hg的高血壓患者新發(fā)心房顫動發(fā)生風險分別降低了24%和40%[17]；和SBP<128 mm Hg的男性相比，SBP≥140 mm Hg或較高正常血壓的男性患者發(fā)生心房顫動的風險分別為1.6倍和1.5倍，DBP≥80 mm Hg的男性發(fā)生心房顫動的風險較DBP<80 mm Hg者增加1.8倍[18]。HEALEY等[19]的meta分析結(jié)果顯示，對于高血壓患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)預防心房顫動發(fā)作的作用存在爭議。HANSSON等[20]認為，在預防心房顫動方面RASI與其他降壓藥間無差異。TANABE等[21]的研究發(fā)現(xiàn)：(1)RASI組和其他降壓藥組在控制心房顫動發(fā)作上無差異，且無高血壓組較前兩組能更好地控制心房顫動的發(fā)作(P<0.05)；(2)經(jīng)過2年的隨訪，血壓控制理想組較血壓控制不佳組能更好地控制心房顫動的發(fā)作(P<0.05)，且前者(83%)和無高血壓組(88%)在預防心房顫動發(fā)作上的作用接近。由此認為在預防心房顫動發(fā)作方面，控制血壓本身要優(yōu)于降壓藥類型的使用，嚴格的血壓控制可使左心房負荷減輕，隨之而來的心房顫動發(fā)作也得到控制。

綜上所述，高血壓是LVH和心房顫動的主要危險因素，且LVH和心房顫動的發(fā)生風險可能與血壓控制水平有關(guān)。雖然目前尚不清楚在哪種血壓控制水平上LVH和心房顫動的風險確定增加，但提示臨床上應積極預防、治療高血壓，盡量嚴格控制患者的血壓水平，以預防LVH和心房顫動的發(fā)生。另外，本研究具有一定的局限性，包括：(1)樣本量較小，且隨訪時間短；(2)僅針對隨訪期間血壓控制水平穩(wěn)定的高血壓患者，導致選擇上的偏差；(3)具體的確定可降低心房顫動發(fā)作風險的血壓控制水平尚有待進一步研究的得出；(4)發(fā)生心房顫動的患者例數(shù)可能被低估，因為部分心房顫動可能無任何癥狀。

作者貢獻：柴芳芳參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂，負責統(tǒng)計學處理、撰寫論文；李新華參與研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校；顏文華參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；武麗娜參與研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理。

本文無利益沖突。

[1]KATHOLI R E,COURI D M.Left ventricular hypertrophy:major risk factor in patients with hypertension:update and practical clinical applications[J].Int J Hypertens,2011:495349.DOI:10.4061/2011/495349.

[2]OKIN P M,DEVEREUX R B,JERN S,et al.Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events[J].JAMA,2004,292(19):2343-2349.DOI:10.1001/jama.292.19.2343.

[3]GOTO S,IKEDA Y,SHIMADA K,et al.One-year cardiovascular event rates in Japanese outpatients with myocardial infarction,stroke,and atrial fibrillation[J].Circ J,2011,75(11):2598-2604.DOI:10.1253/circj.CJ-11-0378.

[4]VERDECCHIA P,REBOLDI G,GATTOBIGIO R,et al.Atrial fibrillation in hypertension:predictors andoutcome[J].Hypertension,2003,41(2):218-223.DOI:10.1161/01.HY P.0000052830.02773.

[5]MITCHELL G F,VASAN R S,KEYES M J,et al.Pulse pressure and risk of new-onset atrial fibrillation[J].JAMA,2007,297(7):709-715.DOI:10.1001/jama.297.7.709.

[6]詹碧鳴，孫文華，董一飛，等.老年高血壓合并心房顫動患者脈壓與血栓前狀態(tài)分子標志物的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(16)：1887-1890，1899.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.008. ZHAN B M,SUN W H,DONG Y F,et al.Association between pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation and prethrombotic state molecular markers[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1887-1890,1899.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.008.

[7]張廷杰，吳時達.1999年世界衛(wèi)生組織及高血壓協(xié)會(WHO/ISH)高血壓處理指南(第4次修訂版)[J].心血管病學進展，1999，20(3)：177-181. ZHANG T J,WU S D.The World Health Organization and International Society of Hypertension(WHO/ISH) treatment guidelines in 1999(4th edition)[J].Advances in Cardiovascular Diseases,1999,20(3):177-181.

[8]LANG R M,BIERIG M,DEVEREUX R B,et al.Recommendations for chamber quantification:a report from the American Society of Echocardiography′s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group,developed in conjunction with the European Association of Echocardiography,a branch of the European Society of Cardiology[J].J Am Soc Echocardiogr,2005,18(12):1440-1463.DOI:10.1016/j.euje.2005.12.014.

[9]UEDA H,MIYAWAKI M,HIRAOKA H.High-normal blood pressure is associated with new-onset electrocardiographic left ventricular hypertrophy[J].J Hum Hypertens,2014,29(1):9-13.DOI:10.1038/jhh.2014.21.

[10]SALAKO B L,OGAH O S,ADEBIYI A A,et al.Blood pressure control and left ventricular hypertrophy in hypertensive Nigerians[J].Ann Afr Med,2009,8(3):156-162.DOI:10.4103/1596-3519.57237.

[11]CUSPIDI C,VACCARELLA A,NEGRI F,et al.Resistant hypertension and left ventricular hypertrophy:an overview[J].J Am Soc Hypertens,2010,4(6):319-324.DOI:10.1016/j.jash.2010.10.003.

[12]VERDECCHIA P,STAESSEN J A,ANGELI F,et al.Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension(Cardio-Sis):an open-label randomised trial[J].Lancet,2009,374(9689):525-533.DOI:10.1016/S0140-6736(09)61340-4.

[13]SOLIMAN E Z,BYINGTON R P,BIGGER J T,et al.Effect of intensive blood pressure lowering on left ventricular hypertrophy in patients with diabetes mellitus: action to control cardiovascular risk in diabetes blood pressure trial[J].Hypertension,2015,66(6):1123-1129.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06236.

[14]PIERDOMENICO S,CUCCURULLO F.Risk reduction after regression of echocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertension:a meta-analysis[J].Am J Hypertens,2010,23(8):876-881.DOI:10.1038/ajh.2010.80.

[15]SIMPSON H J,GANDY S J,HOUSTON J G,et al.Left ventricular hypertrophy:reduction of blood pressure already in the normal range further regresses left ventricular mass[J].Heart,2010,96(2):148-152.DOI:10.1136/hrt.2009.177238.

[16]KREPP J M,LIN F,MIN J K,et al.Relationship of electrocardiographic left ventricular hypertrophy to the presence of diastolic dysfunction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2014,19(6):552-560.DOI:10.1111/anec.12166.

[17]OKIN P M,HILLE D A,LARSTORP A C,et al.Effect of lower on-treatment systolic blood pressure on the risk of atrial fibrillation in hypertensive patients[J].Hypertension,2015,66(2):368-373.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05728.

[18]GRUNDVOLD I,SKRETTEBERG P T,LIEST?L K,et al.Upper normal blood pressures predict incident atrial fibrillation in healthy middle-aged men:a 35-year follow-up study[J].Hypertension,2012,59(2):198-204.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.179713.

[19]HEALEY J S,BARANCHUK A,CRYSTAL E,et al.Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers:a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(11):1832-1839.DOI:10.1016/j.jacc.2004.11.070.

[20]HANSSON L,LINDHOLM L H,NISKANEN L,et al.Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension:the Captopril Prevention Project(CAPPP) randomized trial[J].Lancet,1999,353(9153):611-616.DOI:10.1016/S0140-6736(98)05012-0.

[21]TANABE Y,KAWAMURA Y,SAKAMOTO N,et al.Blood pressure control and the reduction of left atrial overload is essential for controlling atrial fibrillation[J].Int Heart J,2009,50(4):445-456.DOI:10.1536/ihj.50.445.

(本文編輯：王鳳微)

Effect of Level of Blood Pressure Control on Cardiac Structure,Function and Atrial Fibrillation of Old Patients with Hypertension

CHAIFang-fang,LIXin-hua*,YANWen-hua,WULi-na

DepartmentofCardiology,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China*Correspondingauthor:LIXin-hua,Chiefphysician,Professor,Mastersupervisor;E-mail:Linhua321@163.com

Objective To explore the effect of level of blood pressure control on cardiac structure,function and atrial fibrillation of old patients with hypertension.Methods A total of 226 old patients with hypertension who were hospitalized in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University or

treatment in its outpatient from March 2012 to March 2013 were recruited,and finally 145 cases were enrolled after a trial follow-up of 6 months and a formal follow-up of 18 months.According to the level of blood pressure control,the subjects were divided into group A(n=57,SBP ≤130 mm Hg and DBP ≤80 mm Hg),group B(n=55,130 mm Hg 0.05).The difference value of LAD before and after follow-up in C group was significantly greater than that of group A and B,while the difference value of LVEF was significantly less than that of group A and B(P<0.05).The difference value of LVMI before and after follow-up in group B and C was significantly greater than that of group A(P<0.05).There was a significant difference in the incidence of atrial fibrillation among the three groups(P<0.05).The incidence of atrial fibrillation in group C was significantly higher than that in group A(P<0.05).Conclusion For old patients with hypertension,long-term poor blood pressure control will not only damage cardiac structure and function,but also increase the incidence of atrial fibrillation.Besides,strict blood pressure control(≤130/80 mm Hg) can better relieve left ventricular hypertrophy of patients compared with convention blood pressure control(<140/90 mm Hg).

Hypertension;Atrial fibrillation;Cardiac structure and function;Aged

R 544.1 R 541.75

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.009

2016-12-14；

2017-04-13)

450052 河南省鄭州市，鄭州大學第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：李新華，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師；E-mail：Linhua321@163.com