秦穎，高柏青

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，內(nèi)蒙古包頭014010）

·合理用藥·

某院抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑點評分析

秦穎，高柏青

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，內(nèi)蒙古包頭014010）

目的了解醫(yī)院抗腫瘤輔助用藥使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法利用醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)（PASS），選取醫(yī)院2016年7月至12月抗腫瘤輔助用藥病歷801份，對抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行點評。結(jié)果801份病歷中，有240份存在不合理用藥，合理率為70.04%；不合理用藥主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、溶劑選擇不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等；抗腫瘤輔助用藥金額排名前10位醫(yī)囑點評合格率最高的為斑蝥維生素B6注射液（98.36%），合格率最低的為磷酸肌酸鈉注射液（52.34%）。結(jié)論醫(yī)院抗腫瘤輔助用藥存在不合理使用情況，應(yīng)加強用藥干預(yù)及行政監(jiān)督，以規(guī)范抗腫瘤輔助用藥的臨床應(yīng)用。

抗腫瘤輔助用藥；醫(yī)囑點評；合理用藥

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高，臨床使用腫瘤輔助用藥的也日趨增多，應(yīng)從用藥安全性角度探討其應(yīng)用合理性[1]。為規(guī)范醫(yī)院輔助藥品的使用，控制醫(yī)療費用的不合理增長，促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥物治療安全性，國家衛(wèi)計委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理辦公室2016年3月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，明確指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范腫瘤診療行為，控制抗腫瘤藥物及輔助用藥品種品規(guī)數(shù)量，并定期開展抗腫瘤藥物及其輔助用藥的監(jiān)測與評價。我院結(jié)合內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委2016年7月5日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)注射用輔助治療藥品使用管理的通知》（內(nèi)衛(wèi)計醫(yī)字〔2016〕360號），要求每月對輔助用藥實施專項處方點評。現(xiàn)針對我院2016年7月至12月抗腫瘤輔助用藥情況進(jìn)行回顧性專項處方點評分析，旨在了解其不合理使用情況，為提高醫(yī)院合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)對2016年7月至12月抗腫瘤輔助用藥使用金額進(jìn)行排序，對排名前10位的藥物，臨床藥師利用合理用藥系統(tǒng)（PASS），抽取用藥涉及上述輔助用藥的腫瘤患者住院病歷共801份，對其輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核與評價。

1.2 醫(yī)囑審核與評價依據(jù)

結(jié)合藥品說明書、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年度發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南等，參照原衛(wèi)生部于2010年發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，對納入專項點評的抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核與評價。

2 結(jié)果

2.1 專項點評總體情況

共點評抗腫瘤輔助用藥病歷801份，并計算醫(yī)囑合格率，詳見表1。

表1 我院2016年7月至12月抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑點評情況

2.2 不合理用藥醫(yī)囑類型

801份病歷中，用藥合理病歷561份，用藥不合理病歷240份，病歷醫(yī)囑合格率為70.04%。根據(jù)《處方點評管理規(guī)范》，將240份不合理用藥病歷原因分為四大類：無適應(yīng)證或適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、溶劑選擇不適宜及聯(lián)合用藥不適宜。其中，以無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜情況較多，占67.08%；聯(lián)合用藥不適宜病歷數(shù)量最少，占5.00%。詳見表2。

2.3 總用藥金額排名前10藥物的不適宜用藥情況

在抗腫瘤輔助用藥專項醫(yī)囑點評中，臨床藥師在點評期間總用藥金額排名前10位的腫瘤輔助用藥進(jìn)行了重點關(guān)注分析，點評份數(shù)及結(jié)果詳見表3。

表2 不合理用藥醫(yī)囑類型及典型藥品（n＝240）

表3 總用藥金額排名前10藥物的醫(yī)囑點評結(jié)果

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

磷酸肌酸用于心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中，可保護心肌缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常。有文獻(xiàn)指出，磷酸肌酸可用于保護蒽環(huán)類抗腫瘤藥物所致心臟損傷的預(yù)防[2]。同時，結(jié)合《福建省惡性腫瘤輔助治療臨床用藥指導(dǎo)原則(試行)》預(yù)防和治療抗癌藥物引起心血管系統(tǒng)損害的藥物指出，預(yù)防性用藥指證有使用心臟毒性較強的藥物，既往心血管病史，既往心胸部或縱隔有放療病史，既往化療出現(xiàn)心臟損害者，化療前常規(guī)心電圖檢查提示出現(xiàn)心功能異常或心肌缺血等[3]。醫(yī)囑點評中發(fā)現(xiàn)，患者不符合上述適應(yīng)證而使用相關(guān)具有心肌損傷作用的蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，屬用藥適應(yīng)證不適宜。

藥品說明書示，參芪扶正注射液適用于肺癌和胃癌的輔助治療。點評中發(fā)現(xiàn)，患者診斷為直腸中分化腺癌，而給予參芪扶正注射液進(jìn)行輔助治療。其他類型腫瘤患者使用需經(jīng)中醫(yī)辨證論治，肺脾氣虛和有內(nèi)熱癥的患者不可使用[4]。點評中發(fā)現(xiàn)，其他腫瘤類型患者有超適應(yīng)證使用參芪扶正注射液的情況，病歷中未記錄中醫(yī)辨證用藥依據(jù)。

3.2 用法用量不適宜

用量及給藥頻次：康萊特注射液說明書規(guī)定用法為：緩慢靜脈滴注200m L，每日1次，21 d為1個療程，間隔3～5 d后可進(jìn)行下1個療程。點評中發(fā)現(xiàn)，患者使用該藥劑量為100 m L，靜脈滴注，每日1次或100m L，靜脈滴注，每日2次。單次給藥劑量不足有可能會影響該藥協(xié)同抗腫瘤作用。同時，由于該藥為薏苡仁油溶液，每日2次給藥有可能會增加發(fā)生靜脈炎或脂過敏的機會。另有研究表明，薏苡仁油與血漿蛋白結(jié)合率為80%，經(jīng)靜脈給藥消除半衰期為16 h，藥效維持時間長[5]。提示該藥給藥方案，應(yīng)開始給予一定負(fù)荷劑量，如患者不耐受，可隔一定時間再給予維持劑量。

用藥療程長：參芪扶正注射液說明書示該藥用于晚期肺癌，1次250mL，1日1次，療程21 d；與化療合用，在化療前3 d開始使用，1次250mL，1日1次，療程21 d。胃癌患者，250mL，每日1次，連續(xù)用藥25 d?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》指出，長時間用藥易引起藥物在體內(nèi)蓄積，影響肝、腎功能，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生[6]。

溶劑選擇不適宜：消癌平注射液說明書規(guī)定選用5%或10%葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋，所點評醫(yī)囑選用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。消癌平注射液含有酚酸類成分，偏酸性，需根據(jù)注射劑本身酸堿性來選擇溶劑，應(yīng)避免選擇氯化鈉注射液作為溶劑，防止生成不溶性微粒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

聯(lián)合用藥不適宜：《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出，2種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應(yīng)遵循主治功效互補或增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌[6]。點評中發(fā)現(xiàn)，我院抗腫瘤輔助用藥聯(lián)合使用不適宜的情況有，參芪扶正注射液與化療藥物合用有助于提高肺脾氣虛患者免疫功能，改善氣虛癥狀及生存質(zhì)量，與多種免疫增強劑合用無必要。點評中發(fā)現(xiàn)，存在參芪扶正注射液與康艾注射液合用(兩者存在相同的成分補氣類中藥黃芪)及康艾注射液與復(fù)方苦參注射液聯(lián)用的情況?？蛋⑸湟撼煞趾锌鄥⑺丶囱趸鄥A，復(fù)方苦參注射液主要成分為苦參，其主要活性成分為氧化苦參堿，均為聯(lián)用成分相同的藥物。上述聯(lián)用會導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率增加[8]。據(jù)報道，2種以上中藥注射劑聯(lián)用占發(fā)生不良反應(yīng)的50.22%[9]。

其他：斑蝥維生素B6注射液是由斑蝥素與維生素B6配制而成的抗腫瘤復(fù)方制劑，患者診斷為宮頸癌，右側(cè)輸尿管及相鄰椎體轉(zhuǎn)移?；颊呤褂冒唑S生素B6注射液，患者腎功能肌酐測定為238.7μmol/L，計算肌酐清除率得21.8 mL/min。藥品說明書示，腎功能不全患者慎用，且患者用藥期間泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)刺激癥狀時應(yīng)暫時停用，患者腎功能不全且住院期間出現(xiàn)泌尿刺激癥狀時應(yīng)予停藥。

3.3 體會

輔助用藥如果應(yīng)用得當(dāng)，有利于疾病的恢復(fù)，不僅能縮短住院時間，而且能降低住院費用，使醫(yī)療資源有效配置；反之，則會因為藥品應(yīng)用不當(dāng)而加大不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，阻礙原有疾病的治療，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。我院對腫瘤輔助用藥的合理管控分為臨床限制使用類與重點監(jiān)控類，針對超過3個月點評不適宜率超過10%的藥品，為臨床重點監(jiān)控類，需將其調(diào)至臨床限制使用類，若為臨床限制類藥物，需停用該藥物。同時，規(guī)定輔助用藥必須由具有處方權(quán)資格的醫(yī)師進(jìn)行開具，并于病歷中予以記載。此次專項點評結(jié)果大致反映了我院腫瘤輔助用藥相關(guān)不合理用藥情況，針對主要存在的問題，在今后臨床藥師實時醫(yī)囑審核及干預(yù)的過程中應(yīng)予重點關(guān)注，并每月將點評結(jié)果進(jìn)行公示，并納入醫(yī)師考核項。同時，結(jié)合行政督導(dǎo)檢查將用藥風(fēng)險降至最低，提升醫(yī)院腫瘤輔助用藥的管理水平，降低輔助用藥費用，促進(jìn)我院合理用藥。

[1]賈立華，趙振滿，賈娜娜，等.臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)效果分析[J].中國藥房，2013，24(39): 3739－3742.

[2]王國棟，雷銘德，劉長樂，等.磷酸肌酸降低乳腺癌術(shù)后蒽環(huán)類藥物化療患者血清心肌損傷標(biāo)志物的評價[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(5):911－913.

[3]福建省衛(wèi)生廳.福建省惡性腫瘤輔助治療臨床用藥指導(dǎo)原則(試行)[Z].2009－09－18.

[4]孔樹佳，李高峰.某腫瘤?？漆t(yī)院2013－2015年注射用輔助治療藥物醫(yī)囑點評分析[J].中國藥房，2016，27(32): 4498－4500.

[5]李大鵬，沈康克，馬遠(yuǎn)鳴.薏苡仁油制劑藥代動力學(xué)及其生物利用度實驗研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(2):81－85.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥注射劑臨床使用基本原則[Z].2008－12－24.

[7]朱紅，劉鳳群.醫(yī)院13例消癌平注射液不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥業(yè)，2015，24(17):69－70.

[8]馬紅芳，朱小麗，孫紅爽，等.我院乳腺惡性腫瘤化療患者使用中藥注射劑的專項處方點評[J].中國藥房，2016，27(2): 168－170.

[9]黃小萍.3640例中藥注射劑不良反應(yīng)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(22):3461.

[10]韓爽，鐘敏濤，李錦，等.我國輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策初探[J].中國藥學(xué)雜志，2016，51(8):678－682.

Review and Analysis of M edical O rders of Anti－Tum or Ad jutant Drugs in a Hospital

Qin Ying,Gao Baiqing
(Department of Pharmacy,The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Baotou,Inner Mongolia,China 014010)

Ob jective To investigate the utilization of anti－tumor adjuvant drugs to provide references for rational use in the clinical.M ethods Based on clinical pharmacy management system(SPSS),801 cases of anti－tumor adjuvant medication were selected and reviewed from July 2016 to November in our hospital.Results Among 801 medical records,there were 240 irrational medical records of anti－tumor adjutant drugs,with qualified rate of 70.04%.The types of irrational drug use were inappropriate of indication,dosage, solvent and drug combination.Among Top 10 of anti－tumor adjutant drugs in the list of amount ranking,the qualified rate of Cantharidinate and Vitamin B6Injection was the highest(98.36%),Phosphocreatine Sodium was the lowest(52.34%).Conclusion It has irrational use of anti－tumor adjuvant medication in our hospital,we should strengthen the use of drug intervention and administrative supervision to standardized the management for rational drug use.

anti－tumor adjuvant medication;review of medical order;rational drug use

R969.3；R979.1

A

1006－4931(2017)09－0085－03

2017－02－15)

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.09.028

秦穎（1969－），女，山西人，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電子信箱）nancy－0212＠163.com。

高柏青（1969－），男，內(nèi)蒙古包頭人，碩士研究生，主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)及藥事管理，（電子信箱）gbq9999＠aliyun.com。