黃燦，朱曉虹，孫巖芳，王詠梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京100069）

·藥房管理·

病區(qū)智能藥柜過(guò)期藥品的根因分析

黃燦，朱曉虹，孫巖芳，王詠梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京100069）

目的應(yīng)用根因分析法(RCA)分析病區(qū)智能藥柜出現(xiàn)過(guò)期藥品的原因，為智能藥柜的科學(xué)管理提供參考。方法成立RCA小組，通過(guò)事件描述、事件調(diào)查分析近端原因，確定根本原因，制訂改進(jìn)辦法。結(jié)果整改效果顯著，智能藥柜未再出現(xiàn)藥品過(guò)期現(xiàn)象。結(jié)論RCA可提高病區(qū)智能藥柜的管理，優(yōu)化管理細(xì)節(jié)，保障患者的用藥安全。

根因分析；藥品管理；藥品過(guò)期；智能藥柜

根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)，并加以改善，通過(guò)從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗(yàn)，改善流程，做到事前防范，從多角度、多層次地提出針對(duì)性預(yù)防措施[1]。

為了提高效率、減少差錯(cuò)，部分醫(yī)院引入了自動(dòng)擺藥機(jī)和智能藥柜等智能配藥系統(tǒng)，以尋求更高效、便捷的藥品調(diào)劑方式[2]。我院于2014年初引進(jìn)智能藥柜，其使用便于病區(qū)藥品的安全儲(chǔ)藏，自動(dòng)化調(diào)劑和效期庫(kù)存等信息化管理，但智能藥柜應(yīng)用環(huán)節(jié)中某些錯(cuò)誤或者操作過(guò)程不規(guī)范，會(huì)導(dǎo)致藥品過(guò)期現(xiàn)象的發(fā)生。智能藥柜中藥品效期的管理，是藥品管理的重中之重，若出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)危害患者用藥安全，導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛。本研究中應(yīng)用RCA對(duì)我院2016年7月某病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的智能藥柜藥品過(guò)期現(xiàn)象進(jìn)行分析，尋找根本原因，制訂并實(shí)施改進(jìn)措施，整改后（2017年1月）對(duì)智能藥柜中藥品效期再次進(jìn)行全面檢查，未再發(fā)現(xiàn)有過(guò)期藥品，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 事件描述

2016年7月26日，我院某病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在對(duì)智能藥柜中藥品的常規(guī)抽查中發(fā)現(xiàn)存在過(guò)期藥品，遂向護(hù)理部進(jìn)行報(bào)告，護(hù)理部責(zé)令各病區(qū)展開(kāi)排查，并通知藥學(xué)部主任。隨后，藥學(xué)部立即組織病房藥房全體成員對(duì)全院21個(gè)智能藥柜的藥品效期進(jìn)行檢查，共檢查藥品998例，過(guò)期藥品35例，對(duì)發(fā)現(xiàn)的過(guò)期藥品和所有3個(gè)月內(nèi)的近效期藥品及時(shí)進(jìn)行清除和更換。

2 智能藥柜藥品過(guò)期事件RCA步驟

2.1 事件調(diào)查

2.1.1 組建RCA小組

RCA小組中組長(zhǎng)1名，由藥學(xué)部副主任擔(dān)任；組員13名，由病房藥房組長(zhǎng)和負(fù)責(zé)為智能藥柜補(bǔ)藥的藥師組成。各小組成員討論前均接受RCA知識(shí)培訓(xùn)。

2.1.2 資料采集

首先，進(jìn)行人員訪談，小組成員按事件發(fā)生的時(shí)間序列分別對(duì)藥師、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、智能藥柜工程師進(jìn)行訪談，詢問(wèn)填補(bǔ)藥柜的流程、所需要的時(shí)間、取藥流程、智能藥柜的日常管理及操作方法等。根據(jù)相關(guān)信息填寫時(shí)間序列表，梳理具體操作流程。詳見(jiàn)表1。

2.2 近端原因分析

針對(duì)智能藥柜中出現(xiàn)藥品過(guò)期的現(xiàn)象，RCA小組成員采用頭腦風(fēng)暴法、繪制魚骨圖（圖1），結(jié)合工作實(shí)際，從藥品質(zhì)量控制的人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)6個(gè)方面進(jìn)行全面細(xì)致的分析，具體原因如下。

表1 病區(qū)智能藥柜過(guò)期藥品的RCA資料采集表（操作流程）

圖1 智能藥柜中出現(xiàn)過(guò)期藥品原因魚骨圖

藥師：藥師責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)智能藥柜進(jìn)行補(bǔ)藥時(shí)，未按藥品有效期長(zhǎng)短擺放，將遠(yuǎn)效期藥品放在最前面。藥師從智能藥柜拿藥時(shí)，未仔細(xì)核對(duì)藥品效期，將藥房中近效期藥品加入智能藥柜?？诜幤盅b時(shí)，裝入藥品包裝袋后藥師未寫清效期、批號(hào)。智能藥柜在每次補(bǔ)藥時(shí)需要輸入補(bǔ)充藥品的數(shù)量和效期，但由于藥師對(duì)智能藥柜使用不規(guī)范，未填寫準(zhǔn)確效期，甚至隨意填寫效期，導(dǎo)致智能藥柜無(wú)法準(zhǔn)確提示藥品效期信息。

護(hù)士：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)或工作繁忙，為取藥方便快捷，未按“先進(jìn)先出，近期先用”原則取藥。護(hù)士不重視智能藥柜中藥品的管理，主觀認(rèn)為智能藥柜中藥品應(yīng)由藥房負(fù)責(zé)管理。

管理制度：管理制度不完善，未設(shè)立智能藥柜藥品質(zhì)量督導(dǎo)檢查制度，未設(shè)置專門的智能藥柜管理人員，未執(zhí)行智能藥柜補(bǔ)藥時(shí)雙人（藥師與護(hù)士）核對(duì)流程。對(duì)智能藥柜使用者的培訓(xùn)不足，導(dǎo)致操作不規(guī)范。未及時(shí)調(diào)整智能藥柜藥品基數(shù)，智能藥柜已在我院運(yùn)行2年有余，期間未對(duì)智能藥柜中藥品基數(shù)進(jìn)行調(diào)整，有的藥品已不再使用或極少使用，但仍未從智能藥柜中卸載或減少基數(shù)，導(dǎo)致藥品積壓而最終過(guò)期。

智能藥柜：智能藥柜藥格設(shè)置不合理，藥格小而深，行遠(yuǎn)、近效期調(diào)整時(shí)從里往外拿的過(guò)程困難。智能藥柜未應(yīng)用掃描藥品編碼后自動(dòng)錄入藥品效期的功能。

系統(tǒng)：由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)原因，為個(gè)別藥品補(bǔ)藥時(shí)無(wú)法錄入藥品效期信息。個(gè)別近效期藥品，由于系統(tǒng)出現(xiàn)差錯(cuò)未進(jìn)行提示。

2.3 根本原因確定

RCA小組將近端原因逐一分析、探討，最終確定根本原因?yàn)椋合嚓P(guān)的管理制度不完善，缺乏督導(dǎo)檢查體制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)淡漠，智能藥柜的操作不規(guī)范。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立健全規(guī)章制度

建立智能藥柜藥品管理制度，建立藥品質(zhì)量檢查制度，規(guī)范智能藥柜使用流程。成立智能藥柜維護(hù)小組（由病房藥房12名藥師組成），每月定期到病區(qū)對(duì)智能藥柜中藥品進(jìn)行檢查核對(duì)，全院共有21個(gè)病區(qū)配有智能藥柜，每人負(fù)責(zé)1～2個(gè)智能藥柜，將智能藥柜的維護(hù)責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。藥學(xué)部主任和病房藥房組長(zhǎng)不定期對(duì)智能藥柜的維護(hù)情況進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果反饋給智能藥柜負(fù)責(zé)人。認(rèn)真執(zhí)行智能藥柜補(bǔ)藥時(shí)藥師與護(hù)士的雙人核對(duì)流程。

3.2 加強(qiáng)智能藥柜使用人員的培訓(xùn)和考核

使用智能藥柜人員須經(jīng)智能藥柜工程師培訓(xùn)并經(jīng)藥學(xué)部和護(hù)士長(zhǎng)考核確認(rèn)掌握了智能藥柜的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程后獲得使用授權(quán)[3]。加強(qiáng)藥師和護(hù)士關(guān)于藥品養(yǎng)護(hù)和儲(chǔ)存方面的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照“先進(jìn)先出，近期先用”的原則擺放和拿取藥品。切實(shí)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和職業(yè)道德的教育。

3.3 合理設(shè)置智能藥柜藥品基數(shù)

各科室根據(jù)臨床實(shí)際藥品需求合理設(shè)置基數(shù)藥品的目錄和數(shù)量，并上報(bào)藥學(xué)部登記備案。每6個(gè)月根據(jù)臨床使用情況對(duì)基數(shù)藥品進(jìn)行調(diào)整，對(duì)用量少的藥品及時(shí)減少基數(shù)，不用藥品及時(shí)撤銷基數(shù)，病區(qū)若要增加基數(shù)藥品種類或數(shù)量，須經(jīng)藥學(xué)部根據(jù)實(shí)際情況調(diào)查后批準(zhǔn)并登記備案。

3.4 加強(qiáng)藥品效期管理

建立藥品效期登記制度，病房藥房藥師負(fù)責(zé)智能藥柜中藥品的效期管理，每月定期對(duì)藥品效期登記。將智能藥柜中效期小于6個(gè)月的藥品，進(jìn)行特殊標(biāo)記并提醒護(hù)士；將效期小于3個(gè)月的藥品取出，并與藥房遠(yuǎn)效期藥品更換。檢查藥品中是否存在混批現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)整理并擺放提示牌或隔板[4]。拆零口服藥片每6個(gè)月更換1次，以保證效期良好和用藥安全。

3.5 合理分配智能藥柜藥品存儲(chǔ)空間

為體積較大或基數(shù)較多的藥品分配寬敞的藥格，方便擺放并利于藥品由內(nèi)向外（藥品效期遠(yuǎn)近）的調(diào)整。

3.6 使用條碼技術(shù)

聯(lián)系智能藥柜廠家，完善藥品條形碼識(shí)別系統(tǒng)，進(jìn)一步研討使用條碼（射頻識(shí)別）技術(shù)。最終達(dá)到通過(guò)掃描藥品條形碼自動(dòng)錄入藥品效期等信息，以減少人工錄入造成的差錯(cuò)，提高藥品信息的準(zhǔn)確性。

3.7 完善網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

加強(qiáng)與智能藥柜工程師的溝通，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)，完善智能藥柜藥品效期錄入及提示功能。藥師將智能藥柜無(wú)法錄入藥品效期的品種，提供給智能藥柜工程師進(jìn)行修改，確保每種藥品都可錄入效期。智能藥柜工程師定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，確保近效期藥品的準(zhǔn)確提示。同時(shí)，藥師和護(hù)士若發(fā)現(xiàn)藥品近效期而智能藥柜未提示的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系工程師進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整。

4 效果評(píng)價(jià)

應(yīng)用RCA后，改進(jìn)效果顯著，病區(qū)智能藥柜中未再出現(xiàn)過(guò)期藥品的問(wèn)題，將2016年7月與應(yīng)用RCA后（2017年1月）的智能藥柜藥品檢查中藥品過(guò)期與失效率進(jìn)行比較。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 應(yīng)用RCA前后智能藥柜中藥品過(guò)期與失效率比較

5 思考

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院開(kāi)始引進(jìn)智能藥柜用于病區(qū)藥品的管理與供應(yīng)，但在智能藥柜提供便利的同時(shí)，也對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提出要求，為了保證病區(qū)藥品的安全性，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守智能藥柜應(yīng)用流程。病區(qū)智能藥柜管理中出現(xiàn)的問(wèn)題并非簡(jiǎn)單的藥品存儲(chǔ)或護(hù)理方面的問(wèn)題，而是關(guān)系到藥品質(zhì)量安全和患者用藥安全的重大問(wèn)題。若不及時(shí)糾正，有可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[5]。因此，智能藥柜中藥品的管理必須引起重視，采用合理、有效的科學(xué)管理辦法。

智能藥柜中過(guò)期藥品的出現(xiàn)，可能會(huì)由藥師、護(hù)士、智能藥柜本身等多方面因素造成，不能只從單一層面考慮，需要從多方面進(jìn)行系統(tǒng)分析。

RCA是一種可用于識(shí)別不良醫(yī)療事件的根本原因并為其預(yù)防提供建議的工具[6]。本研究中運(yùn)用RCA分析智能藥柜中過(guò)期藥品的近端原因有藥師、護(hù)士、管理制度、智能藥柜等多方面的因素；通過(guò)對(duì)近端原因進(jìn)行梳理，進(jìn)一步確定根本原因?yàn)椋汗芾碇贫炔煌晟疲狈Χ綄?dǎo)檢查體制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)淡漠，對(duì)智能藥柜的應(yīng)用環(huán)節(jié)操作不規(guī)范。通過(guò)對(duì)根本原因的分析，制訂改進(jìn)措施并實(shí)施，再次檢查時(shí)智能藥柜中未再出現(xiàn)過(guò)期藥品，說(shuō)明改進(jìn)措施對(duì)防止智能藥柜中出現(xiàn)過(guò)期藥品有明顯作用。RCA是促進(jìn)學(xué)習(xí)和改進(jìn)的過(guò)程，而不是為了處罰當(dāng)事人[7]。成立RCA小組后，可以讓小組內(nèi)的每1名藥師都可以參與解決問(wèn)題，激發(fā)個(gè)人潛能，提高了責(zé)任意識(shí)和積極性，共同制訂并實(shí)施改進(jìn)措施，快速且有效解決了相關(guān)問(wèn)題。

綜上所述，通過(guò)對(duì)智能藥柜中出現(xiàn)過(guò)期藥品的問(wèn)題進(jìn)行根因分析，找出根本原因，制訂改進(jìn)措施，提高了智能藥柜的科學(xué)管理，保障了患者的用藥安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11):979－980.

[2]張琪，梁歡，劉洋，等.智能藥柜在美國(guó)醫(yī)院的應(yīng)用概況及在我國(guó)的發(fā)展[J].中國(guó)藥房，2016，27(13):1865－1867.

[3]劉陽(yáng)，史亦麗，梅丹，等.智能藥柜應(yīng)用環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤識(shí)別與防范指導(dǎo)原則[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2016，18(2): 83－87.

[4]蘭楊，馮雷.結(jié)合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審談病區(qū)藥房藥品管理中存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2012，23(45):4251－4253.

[5]郭星.病區(qū)藥品管理中的常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(20):677－678.

[6]Golebiowski A，Drewes C，Gulati S，et al.Is duration of surgery a risk factor for extracranial complications and surgical site infections after intracranial tumor operations？[J]Acta Neurochir (Wien)，2015，157(2):235－240.

[7]陳禎禎，陳瑤，楊劍輝，等.根因分析法在降低藥品調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)率中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥，2015，8(12C): 140－142.

Root Cause Analysis of Expired Drugs Appear in Autom ated Dispensing Cabinets

Huang Can,Zhu Xiaohong,Sun Yanfang,Wang Yongmei
(Department of Pharmacy,Beijing You′an Hospital,Capital Medical University,Beijing,China 10069)

Ob jective Root cause analysis(RCA)was applied for analyzing the reason of expired drugs appear in the automated dispensing cabinets,in order to provide reference for scientific management of the automated dispensing cabinets.M ethods Establishing the RCA group,the root causes were determined,and improvement measures were made through event description,event investigation, and analysis of proximal cause.Results Using the method of RCA to analyze root causes,there has been great improvement since the rectification,and there was no longer any drug expired in the automated dispensing cabinets.Conclusion The method of RCA can improve the management of the automated dispensing cabinets,optimize the details of management,and ensure the safety of the patients′medication.

root cause analysis;drug administration;drug expired;automated dispensing cabinets

R952；R954

A

1006－4931(2017)09－0090－04

2017－02－15)

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.09.030

黃燦(1989－)，男，大學(xué)本科，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）010－83997209（電子信箱）648821504＠qq.com。

王詠梅，女，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)管理和臨床藥學(xué)，（電話）010－83997311（電子信箱）ymw811＠aliyun.com。