何建中　朱其亮　王華

【摘要】 目的 評價負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）應(yīng)用于創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損、褥瘡、切口感染、內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死等各種基層醫(yī)院外科患者中的臨床療效。方法 回顧性分析外科住院患者中應(yīng)用VSD取代傳統(tǒng)引流技術(shù)而進(jìn)行治療的19例患者的臨床資料。結(jié)果 19例患者最終創(chuàng)面全部臨床愈合， 未出現(xiàn)全身或局部的毒性反應(yīng)或過敏現(xiàn)象。其中7例治愈， 12例顯效。結(jié)論 應(yīng)用VSD能夠明顯改善創(chuàng)面引流效果， 刺激傷口內(nèi)肉芽組織新生， 有利于控制創(chuàng)面感染， 促進(jìn)傷口愈合而縮短住院時間， 減少患者皮瓣和植皮手術(shù)的可能， 值得廣大基層醫(yī)院在臨床外科相關(guān)患者中大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓封閉引流技術(shù)；基層外科患者；應(yīng)用體會

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.110

【Abstract】 Objective To evaluate clinical effect by vacuum sealing drainage （VSD） applied in primary surgical patients with traumatic skin and soft tissue defect， pressure ulcer， incision infection， cutaneous necrosis after internal fixation. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 19 hospitalized surgical patients who received VSD for treatment instead of traditional drainage technique. Results All 19 patients had complete clinical healed wound， without any general or local toxic reactions or irritability. Among them there were 7 cured cases and 12 cases with excellent effect. Conclusion Application of VSD can remarkably improve effect for wound drainage， accelerate granulation tissue growth， control wound infection， enhance wound healing， shorten hospital stay time and reduce possibility of skin flap and skin grafting. This method is worth wide promotion for related clinical surgical patients in primary hospital.

【Key words】 Vacuum sealing drainage； Primary surgical patients； Application experience

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）是近年來興起的一種新式引流方法， 是由Fleischmann等首創(chuàng)， 其原理是通過醫(yī)用泡沫材料包裹引流管， 引流管的頭端開具多個小側(cè)孔， 使泡沫材料成為引流管和被引流區(qū)之間的中介[1]。然后用生物半透膜覆蓋泡沫材料及周邊皮膚， 把創(chuàng)面完全封閉起來， 最后通過專用吸引器的恒定負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)引流， 達(dá)到對創(chuàng)面的微生物和壞死組織及時清除， 有利于局部微循環(huán)改善和組織水腫消退， 刺激肉芽組織生長， 加快軟組織修復(fù)。本院2015年6月～2016年12月共收治19例外科相關(guān)患者， 全部采用VSD技術(shù)治療， 均取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2016年12月本院外科患者19例為研究對象， 其中男10例， 女9例；年齡18～82歲， 平均年齡45.2歲。其中創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損9例， 骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚感染壞死3例， 骨髓炎1例， 褥瘡2例， 腹部切口感染4例。

1. 2 方法 全部患者術(shù)前盡可能仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行全面體格檢查， 特別是擇期手術(shù)患者完善診斷并積極治療局部以及全身性的疾病， 對老年慢性患者進(jìn)行降壓降血糖等圍術(shù)期處理， 對急診患者如果創(chuàng)面內(nèi)留有異物的給予一期取出并行VSD治療。具體方法為：①患處徹底清創(chuàng)。②據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小修剪VSD敷料使其與創(chuàng)面充分接觸并縫合固定。③清潔周圍皮膚拭干后用生物半透膜封閉VSD敷料和周圍足量皮膚面積。④連接負(fù)壓裝置， 維持0.02～0.04 kPa的恒定負(fù)壓狀態(tài)。負(fù)壓有效的標(biāo)志是VSD敷料表面變癟， 薄膜下無液體積聚。⑤給予5～10 d持續(xù)負(fù)壓吸引。每日由護(hù)理部專人生理鹽水沖洗VSD管道， 觀察引流物的量和性狀， 維持整個管道的暢通， 保持引流的有效性。⑥拆去VSD系統(tǒng)， 視創(chuàng)面的肉芽生長情況， 予游離皮片植皮術(shù)。如果創(chuàng)面肉芽不理想， 創(chuàng)面深， 仍有較多軟組織缺損者， 可以行第2次甚至多次VSD覆蓋， 每次覆蓋時間約7 d， 一直到創(chuàng)面的肉芽基本長平或者已經(jīng)符合植皮的需要， 或者創(chuàng)面明顯縮小僅需定期換藥。

1. 3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療創(chuàng)面在2周左右基本愈合， 表面皮膚的覆蓋情況良好已經(jīng)不需要更換敷料；顯效：治療創(chuàng)面的面積縮小非常明顯， 創(chuàng)口內(nèi)有大量新鮮的肉芽組織生長， 進(jìn)一步更換敷料后愈合；無效：創(chuàng)面上有較多分泌物， 但新鮮的肉芽組織卻不明顯， 周圍的皮膚面積縮小亦不明顯。

2 結(jié)果

19例患者最終創(chuàng)面全部臨床愈合， 未出現(xiàn)全身或局部的毒性反應(yīng)或過敏現(xiàn)象。其中7例治愈， 12例顯效。

3 討論

3. 1 1996年， 德國Ulm大學(xué)Fleischmann等最早報道了對25例骨筋膜室綜合征患者使用VSD， 其在使用中發(fā)現(xiàn)對患者感染傷后治療效果良好。VSD可以確切處理感染性創(chuàng)面， 在促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的快速生長方面效果明顯， 從而促進(jìn)傷口的早日愈合。隨后Morykwas等在1997年通過實驗證明， VSD通過促進(jìn)傷口周圍局部組織的血液循環(huán)從而顯著減少組織細(xì)菌含量， 提高感染傷口的愈合速度及愈合率[2]。Mou?s等[3]研究發(fā)現(xiàn)， VSD較傳統(tǒng)引流技術(shù)相比能夠很大程度縮短傷口愈合時間。VSD技術(shù)應(yīng)用在相關(guān)創(chuàng)面時， 其持續(xù)全方位的負(fù)壓吸引為主動引流提供了強(qiáng)勁動力， 明顯優(yōu)于傳統(tǒng)引流方式的點狀引流效果， 把開放性的創(chuàng)面改變?yōu)殚]合性的創(chuàng)面， 在促進(jìn)了局部血供的同時刺激了創(chuàng)面組織的新生。經(jīng)研究持續(xù)負(fù)壓封閉引流還主要有以下三方面的優(yōu)勢：①VSD可以減輕創(chuàng)面的感染程度。封閉引流利用的醫(yī)用聚乙烯醇泡沫是一種新型材料， 其作用主要是皮膚的臨時替代品， 聚乙烯醇泡沫的微孔直徑在0.1～0.2 nm之間， 這樣大小的微孔具有極強(qiáng)的吸附能力， 可以良好的吸出創(chuàng)面分泌物和微生物， 接上高負(fù)壓（-20 kPa以上）引流瓶后， 創(chuàng)面內(nèi)的分泌物可以被負(fù)壓快速的吸引到引流器瓶中， 由于管道中有持續(xù)的負(fù)壓一般不太容易堵塞， 保持了一個良好的微環(huán)境， 有利于創(chuàng)面中肉芽組織的快速生長， 從而有利于創(chuàng)面的早期愈合或者為下一步植皮提供良好的局部條件[4]。②VSD在應(yīng)用時創(chuàng)面周圍局部區(qū)域內(nèi)的淋巴細(xì)胞浸潤消退的時間也相對較快， 有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)是負(fù)壓的機(jī)械應(yīng)力使周圍組織的表面壓力明顯降低， 改變了創(chuàng)面周圍組織的微血管通透性， 從而使淋巴系統(tǒng)回流改善， 最終有利于局部感染的控制。③VSD能極大提高皮膚撕脫傷的皮膚成活比例， 原理是在持續(xù)負(fù)壓作用下， 創(chuàng)面周圍組織中的液體被吸引到管道中， 有利于創(chuàng)面組織的腫脹快速消退， 增加創(chuàng)緣組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖和微血管密度， 撕脫傷皮膚微循環(huán)的破壞得到了很好的改善， 提高了創(chuàng)面的血液供應(yīng)， 因此撕脫皮膚的成活比率得到極大的提高。

3. 2 在具體應(yīng)用VSD中有很多需要注意的事項：①應(yīng)用VSD之前需要對創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)， 由于軟組織的缺損， 暴露的血管和神經(jīng)缺少保護(hù)性的覆蓋， 徹底的清創(chuàng)時術(shù)者必須權(quán)衡利弊， 而對于凝血功能障礙的患者盡可能避免使用VSD， VSD技術(shù)應(yīng)用期間無需使用抗凝藥物。②修剪醫(yī)用聚乙烯醇泡沫需和創(chuàng)面相吻合， 盡可能使敷料把創(chuàng)面吻合填充， 這樣可以減少死腔， 有利于負(fù)壓吸引更好的發(fā)揮作用。在多次VSD應(yīng)用后期或皮膚撕脫傷時也可以把泡沫敷料蓋在創(chuàng)面表面， 對組織的水腫消退比較有利且不影響整體功效。③VSD的成功關(guān)鍵還是維持創(chuàng)面環(huán)境密閉狀態(tài)， 這種情況在骶尾部褥瘡等不平整的創(chuàng)面區(qū)域尤其困難， 因此密封前必須擦干凈周圍的正常皮膚， 全部接通負(fù)壓裝置后必須檢驗是否完全密封， 術(shù)中查看敷料是否塌陷， 夾閉軟管后停止負(fù)壓吸引再查看敷料是否膨起， 引流管中水柱的大幅度波動和機(jī)器異響都是漏氣的表現(xiàn)， 必須保證整個系統(tǒng)的全封閉負(fù)壓的持續(xù)效果。④安排專人定時檢查封閉負(fù)壓系統(tǒng)的密封情況， 若出現(xiàn)漏氣則需用薄膜修整到密封狀態(tài)。VSD技術(shù)在創(chuàng)面止血上沒有作用， 若術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)有大量血液引出， 需進(jìn)行創(chuàng)面止血， 必要時停止使用VSD技術(shù)。⑤在更換或結(jié)束負(fù)壓引流治療時可先從引流管內(nèi)注入適量生理鹽水， 十余分鐘后再揭開VSD泡沫敷料， 這樣可以避免肉芽組織與敷料粘貼過緊而損傷創(chuàng)面。⑥深部竇道清創(chuàng)后可行持續(xù)性負(fù)壓引流術(shù)， 并逐漸更換引流材料， 采用漸退方法至引流竇道被肉芽組織填補(bǔ)閉合為止[5-7]。

3. 3 在臨床上經(jīng)常遇到皮膚軟組織缺損的相關(guān)患者， 而在基層醫(yī)院的這些患者中以往較多采用傳統(tǒng)換藥方法， 這類疾病往往愈合時間較長， 患者所受痛苦多， 部分患者最終仍需要專科進(jìn)行植皮和轉(zhuǎn)移皮瓣治療[8， 9]。通過使用VSD技術(shù)治療各類復(fù)雜皮膚軟組織缺損， 明顯縮短了治療時間， 減輕了患者的痛苦， 降低了住院時間和費用。通過文獻(xiàn)搜索發(fā)現(xiàn)該技術(shù)目前已逐漸成為急性創(chuàng)傷性創(chuàng)面、感染或污染創(chuàng)面、慢性難愈合性創(chuàng)面、皮瓣或皮片移植創(chuàng)面、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的創(chuàng)面、深部燒傷創(chuàng)面等的重要治療方法， VSD的優(yōu)點也在臨床大量使用中得到了很好的體現(xiàn)， 一方面技術(shù)操作簡單方便， 使用者可以非常容易掌握并很快應(yīng)用于臨床[10]。另一方面能加快創(chuàng)面愈合、減輕患者痛苦、縮短療程， 減少患者皮瓣和植皮手術(shù)的可能， 值得廣大基層醫(yī)院在臨床外科相關(guān)患者中大力推廣。

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[收稿日期：2017-03-02]