郭祥峰 高 超 孫文德 劉繼鵬 楊 巖

（濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院山東單縣中心醫(yī)院肝膽外科，山東 菏澤 264300）

美藍染色聯(lián)合肝蒂解剖技術在肝癌手術治療中的應用

郭祥峰 高 超 孫文德 劉繼鵬 楊 巖

（濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院山東單縣中心醫(yī)院肝膽外科，山東 菏澤 264300）

美藍染色；肝蒂解剖技術；肝癌；治療

肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，長期以來，肝切除是治療肝癌的重要方法，隨著對肝臟生理學、解剖學及腫瘤學的逐步認識及影像學技術及數(shù)字化科技平臺的飛速發(fā)展，精準肝切除理念成為了治療肝癌的全新理論及技術體系，其核心技術為精準肝切除肝段的界限，肝蒂解剖聯(lián)合美藍染色符合精準切除理念，具有創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少等點。根據(jù)我院近2年來應用該方法治療肝癌進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組肝癌患者30例，其中男21例，女9例；年齡25～65歲，平均45歲。28例HBsAg陽性，2例HBsAg陰性，所有患者均合并有不同程度肝硬化。腫瘤位置：右半肝4例，左半肝6例，Ⅱ、Ⅲ段8例，Ⅴ段3例，Ⅵ、Ⅶ段3例，Ⅴ、Ⅷ段1例，Ⅵ段5例。所有患者術前影像學均符合原發(fā)性肝癌表現(xiàn)，未見腫瘤侵犯血管或膽管表現(xiàn)，均為單個癌灶。術后病理證實均為肝細胞癌。對照組：采用傳統(tǒng)肝切除術，術前行彩超、CT或者MRI等影像學檢查。觀察組：術前評估：常規(guī)chind-pugh評分均為A級，常規(guī)行增強三期CT或MRI掃描，評估腫瘤的毗鄰關系、肝臟血管、膽管有無變異情況，并行三維立體成像重建，了解腫瘤在肝臟的位置、與荷瘤肝蒂的關系。

1.2 手術方法：常規(guī)肋緣下斜切口開腹，第一肝門預置阻斷帶。首先下降第一肝門板，對于半肝切除者，解剖出半肝肝蒂較為容易；對于肝右前、右后切除者，解剖Ⅴ、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段肝蒂時，需要切除相應部位的部分肝實質(zhì)，我們在B超引導下切除該部分實質(zhì)，可降低副損傷的發(fā)生率；對于肝段切除者，解剖肝蒂較為困難，術者應用B超引導下PTC針直接穿刺美藍染色定位。根據(jù)美藍染色后范圍，在美藍指引下應用超聲刀及血管鉗聯(lián)合切除腫瘤及相應肝段。肝實質(zhì)輕度硬化且預留肝臟功能體積充足的肝切除病例，可選擇將中心靜脈壓控制在5 cm H2O，并聯(lián)合區(qū)域性肝門間斷性阻斷的方法控制術中出血。

2 結 果

Glisson鞘內(nèi)注射美藍染色成功率100%，30例患者均成功完成精準肝切除。手術時間（120±60）min，平均出血量（300±50）mL，術后轉氨酶（129±32.40）U/L，住院時間為（6.0±1.2）d。見表1、2。

表1 兩組患者間術中情況比較（

表1 兩組患者間術中情況比較（

組別例數(shù)術中出血量(mL)術中輸血量(mL)對照組30600±50300±50觀察組30300±500

表2 兩組術后肝功能及術后恢復時間比較（）

表2 兩組術后肝功能及術后恢復時間比較（）

組別例數(shù)ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(umol/L)術后恢復時間(d)對照組30285±207100±10023±127.5±2.6觀察組30450±410290±31535±2013.5±6.4

3 討 論

肝臟外科在百年演進歷程中，經(jīng)歷了楔形肝切除、不規(guī)則肝切除、解剖性肝段切除等發(fā)展階段，21世紀的肝臟外科進入了精準肝切除時代[1-2]。

精準肝切除作為一種全新的外科理念和技術體系，旨在通過一系列現(xiàn)代科學理論和技術在肝臟外科中的整合應用和集成創(chuàng)新，追求以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果的理想目標。體現(xiàn)人文外科理念，依從循證外科原則，符合生理外科原則，追求外科手術微創(chuàng)化，實現(xiàn)個體化醫(yī)療。將治療的有效性、手術的安全性和干預微創(chuàng)化有效的統(tǒng)一。

解剖性肝切除目前為最理想的精準肝切除術式。目前國內(nèi)判定肝切除界面的方法較多，如下：①術中超聲定位追蹤肝靜脈和門靜脈分支在肝表面的投影來決定肝段切除的范圍，但是超聲探頭在肝臟表面的不同位置均可以追蹤到某一目標血管，因此會照成肝段之間邊界的不客觀及準確性。②解剖切除肝蒂，結扎肝蒂血管，根據(jù)缺血線界定切面，但缺血線僅在肝表面標出，在肝實質(zhì)內(nèi)無法準確界定界面，不能準確的切除。③術中吲哚氰綠介導的近紅外檢測導航及納米分子探針介導的近紅外分子顯影技術，應用時間不長，尚處于試驗階段，應用于臨床工作中需進一步完善。

國內(nèi)以董家鴻、蔡守旺教授為主導的持久美藍染色法符合精準肝切除理念，為比較理想的技術術式。該技術優(yōu)點如下：①不用常規(guī)行肝門阻斷，可避免肝臟的缺血及再灌注損傷，對于肝炎后肝硬化患者尤為重要。②解剖層次清楚，可解剖肝臟實質(zhì)深部及重要管道，對需切除的脈管可在直視下從容地結扎切斷，美藍指引界面能精準肝段切除[3-4]。③術中出血少，且能保護重要血管，術野潔凈。④先結扎所切除肝蒂，避免對腫瘤擠壓造成符合無瘤切除原則，。我們的經(jīng)驗是應用目前數(shù)字化平臺，根據(jù)肝臟影像特點，術前要準確的判斷靜脈走向、有無血管變異，以免美藍不能準確的染色切除肝段；該技術適合輕中度肝硬化，能耐受大范圍肝組織切除。離斷肝實質(zhì)過程中所遇的血管盡量結扎或縫扎，以免注入美藍過程中發(fā)生滲漏，影響染色效果。

該技術與傳統(tǒng)肝切除相比，具有出血少、手術時間短，明顯降低了術后出血、膽漏，術后恢復快、明顯降低腫瘤復發(fā)率等優(yōu)點，同時符合現(xiàn)代肝臟外科的精準理念，提高肝癌切除的安全性，是非常值得推廣應用的技術方法。

[1] 董家鴻.肝細胞癌治療理念與策略的轉變[J].中華消化外科雜志, 2009,8(2):85-87.

[2] 董家鴻,黃志強.精準肝切除:21世紀肝臟外科新理念[J].中華外科雜志,2009,47(21):1601-1603.

[3] Cai SW,Lü WP,Yang SZ,et al.Applicationg of persistent methylene blue dyeing method for anatomic hepatectomy of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi[J].Chin J Surg, 2012,50(6):502-504

[4] Shou-wang C,Shi-zhong Y,Wen-ping L,et al.Sustained methylene blue staining to guide anatomic hepatectomy for hepatocellular carcinoma:initial experience and technical details[J].Surgery,2015, 158(1):121-127.

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1671-8194（2017）16-0150-01