王玲 張玉玨 楊曉娟

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

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液體控制對動脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒血流動力學(xué)的影響

王玲 張玉玨 楊曉娟

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

目的 探討液體控制對動脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒血流動力學(xué)的影響。方法 選擇24周≤孕周<32周并為顯著性動脈導(dǎo)管未閉患兒21例；記錄液體控制前和E1液體控制24 h E2后血流動力學(xué)和超聲心動圖變量。結(jié)果 患兒未行液體控制時E1液體攝入量為(144.8±14.9)mL/(kg·d)，液體控制后總液體攝入量減至(108.1±10.6)mL/(kg·d)，E1和已行液體控制時總液體攝入量差異性顯著(P=0.015)；E2時尿量明顯低于E1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)；SVC流速E1時中位值為113.7 mL/(kg·min)，E2時中位值為63.3 mL/(kg·min)，E2時SVC流速顯著性降低(P=0.003)；患兒SMA在E1時平均血流速度為(0.25±0.03)m/s，明顯高于E2時(0.14±0.04)m/s，且差異性顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。結(jié)論 液體控制并未對早產(chǎn)兒肺循環(huán)或體循環(huán)血流動力學(xué)產(chǎn)生有益的影響。

血液動力學(xué)； 動脈導(dǎo)管未閉； 液體控制； 早產(chǎn)兒； 護理

動脈導(dǎo)管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)是指動脈導(dǎo)管持續(xù)性開放，使主動脈和肺動脈之間形成不應(yīng)有的通道，小兒PDA是動脈導(dǎo)管在出生后呈現(xiàn)的未閉合而持續(xù)開放的狀態(tài)，而超低出生體重兒更為發(fā)病的高危人群[1-2]。多項研究結(jié)果[3-6]表明PDA與支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。目前在關(guān)于如何有效地管理PDA患者仍存在爭議，推薦通過輸注紅細胞以糾正貧血和避免呼吸道堿中毒而導(dǎo)致的肺血管阻力下降來預(yù)防經(jīng)動脈導(dǎo)管從左向右的分流過度和肺循環(huán)過載[2]。雖然對于PDA應(yīng)實行液體控制已被廣為推薦，但是對其風險獲益比并未系統(tǒng)評估過。雖然有研究[7]表明出生后幾天的新生兒減少液體的攝入量可以降低PDA和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風險，但是對于PDA的早產(chǎn)兒實行液體控制對血流動力學(xué)的影響尚未進行過系統(tǒng)探討。本研究的主要目的是采用超聲心動圖測定顯著性PDA早產(chǎn)兒肺功能以及探討給予液體控制時和24 h后體循環(huán)血流動力學(xué)變化，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月-2014年11月我院NICU收治的動脈導(dǎo)管未閉的患兒，患兒納入標準：(1)24周≤孕周<32周。(2)出生時間>10 d。(3)至少表現(xiàn)1種由于顯著性PDA導(dǎo)致臨床癥狀。(4)經(jīng)動脈導(dǎo)管顯著性從左向右分流。(5)連續(xù)2次靜脈注射布洛芬失敗。排除標準：(1)先天性心臟病。(2)血流動力學(xué)耐受性差需要輸注兒茶酚胺。(3)高血鈉癥患兒(Na+≥145 mmoL/L)。納入前進行過液體控制。(5)腎功能不全(肌酐>8 mg/L)。共納入21例患兒，平均妊娠周期為(25.9±1.7)周，平均出生體質(zhì)量為(862.8±179.7)g，9例患兒給予機械通氣，12例患兒給予經(jīng)鼻CPAP治療，所有患兒均未給予血管加壓或收縮性藥物治療。所有研究對象均簽訂知情同意書，本研究同時經(jīng)醫(yī)院審核通過。

1.2 方法 早產(chǎn)兒PDA的臨床表現(xiàn)取決于動脈導(dǎo)管(Ductus arteriosus，DA)的粗細、分流量大小，以及肺動脈壓力的高低?；純喝嗽汉蠼o予心肺監(jiān)護、SpO2監(jiān)測，每1 h測量生命體征，如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、脈壓增寬時及時仔細聽診心音，并報告醫(yī)生；每2～3 d給予床邊心超檢查；對合并呼吸窘迫綜合征患兒加強病情觀察，如出現(xiàn)呼吸淺促、紫紺、呼吸暫停，血氣分析顯示代謝性酸中毒，胸片顯示肺水腫、肺淤血等，應(yīng)警惕DA的開放，護士應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。

1.3 臨床和實驗室測定指標

1.3.1 液體控制 作為NICU收治診斷為顯著性PDA早產(chǎn)兒的常規(guī)管理的一部分，患兒總液體攝入量在控制前為140～160 mL/(kg·d)，給予液體控制后總液體攝入量減至為100～120 mL/(kg·d)每8 h測定患兒血Na+、血K+、葡萄糖和血氣水平；多普勒超聲心動圖變量分別在開始液體控制前(E1)和給予控制24 h后(E2)測定。

1.3.2 臨床檢測 NICU患兒經(jīng)多普勒超聲心動圖進行評估和監(jiān)測，記錄2次多普勒超聲心動圖測定時患兒臨床和生理變量；患兒通氣模式和藥物治療方式在首次和第2次超聲心動圖測定期間并未改變；吸入氧濃度維持在氧飽和度88%～95%。DA內(nèi)直徑采用B型和彩色多普勒測定，自DA最大血液流速采用脈沖多普勒測定。(1)左肺動脈(LPA)平均和舒張末期血液流速及升主動脈平均血液流速采用脈沖多普勒測定。(2)上腔靜脈(SVC)流速的測定，計算10次心跳周期最大和最小直徑的平均值，多普勒樣本體積置于SVC和右心房連接處。(3)左室短軸縮短率(LVSF)測定自胸骨旁長軸觀。(4)取胸骨旁左室長軸觀，用M型測量短軸縮短率和LA∶AO(左心房：主動脈)。(5)大腦中動脈(MCA)阻力指數(shù)(RI)和平均血液流速自前囟中狀矢面由彩色多普勒直觀測定。(6)腸系膜上動脈(SMA)RI和平均血液流速主動脈附近動脈近端部分測定。

2 結(jié)果

2.1 患兒E1和E2時血流動力學(xué)和呼吸變量比較 患兒E1時液體攝入量為(144.8±14.9)mL/(kg·d)，液體控制后總液體攝入量減至(108.1±10.6)mL/(kg·d)，并維持24h(E2)測定各變量，E1和E2時總液體攝入量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)；2次評估時測定在心臟收縮壓、舒張壓、平均血壓、吸入氧分數(shù)(FiO2)、pH、P(CO2)、堿剩余(BE)和血碳酸氫濃度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；E2時尿量明顯低于E1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。見表1。

表1 E1和E2時血流動力學(xué)和呼吸變量比較(n=21)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 患兒E1時和E2時DA內(nèi)直徑和SVC流速變化情況 液體控制前DA內(nèi)直徑中位值為4.09 mm，液體控制24 h后DA內(nèi)直徑中位值為4.18 mm，E1和E2DA內(nèi)直徑無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.604)；SVC流速E1時中位值為113.7 mL/(kg·min)E2時中位值為63.3 mL/(kg·min)，E2時SVC流速顯著性降低(P=0.003)，見圖1。

圖1 患兒E1時和E2時DA內(nèi)直徑和SVC流速

2.3 E1和E2時兩次超聲心動圖變量比較 患兒SMA在E1時平均血流速度為(0.25±0.03)m/s，明顯高于E2時(0.14±0.04)m/s，且差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)；SMA內(nèi)E2時RI為(0.98±0.06)，明顯高于E1時(0.78±0.07)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。見表2。

表2 E1和E2時超聲心動圖變量比較(n=21) m/s

3 討論

筆者通過評估21例血流動力學(xué)顯著PDA早產(chǎn)兒液體攝入量減少前和24 h后呼吸系統(tǒng)和多普勒心動圖變量來探討液體控制對患有顯著性PDA早產(chǎn)兒肺循環(huán)和體循環(huán)血流動力學(xué)的影響。研究提示,液體控制并未改變O2需求量和血氣值。液體控制前后患兒LPA的DA直徑及血液流速和LA∶AO相似，無明顯區(qū)別。相比之下，雖然體循環(huán)血壓未發(fā)生改變，但是液體控制后SVC流量減少。結(jié)果表明對于顯著性PDA早產(chǎn)兒進行液體控制并不能改善肺循環(huán)過載情況。

經(jīng)動脈導(dǎo)管從左向右分流顯著會增加早產(chǎn)兒患病率發(fā)生風險，如腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、腎損傷、心臟衰竭和慢性肺部疾病[8-10]，其機制可能為肺循環(huán)血流量增加、體循環(huán)動脈壓和周圍組織灌注降低。不良結(jié)局風險在一定程度上源于經(jīng)DA體循環(huán)水平和肺循環(huán)過載程度，而DA直徑、肺動脈阻力(PVR)和體循環(huán)血管阻力(SVR)失衡也與導(dǎo)管流量成正比[11]。減少液體的攝入量通常作為一線治療顯著性PDA早產(chǎn)兒的主要方式，雖然目前液體控制被廣為推薦，但是其對血流動力學(xué)的實際影響尚未進行系統(tǒng)評估。一項Meta分析結(jié)果[7]表明：對于出生第1天的新生兒控制液體的攝入量與PDA發(fā)生率的降低相關(guān)聯(lián)。液體攝入量的降低可減少肺間質(zhì)中液體含量，改善肺順應(yīng)性和降低機械通氣支持。本研究中，所有納入對象均給予O2支持；LPA血液流速和LA∶AO顯著性的高于正常值，表明肺血流量和左心室預(yù)負荷量升高；液體控制并未改變左肺血流速或LA∶AO，控制液體的攝入量并未改善肺循環(huán)過載狀況；此外，液體攝入量控制前后經(jīng)DA血液流速相似，表明控制液體的攝入量并未改變肺動脈高壓狀況。

對于液體控制并不能降低肺循環(huán)過載的機制仍處于的探討階段，而體循環(huán)血壓與體循環(huán)血流量和SVR成比例。因此，通過降低體循環(huán)血流量，增加腸系膜上動脈RI，可提高SVR，但是此研究中降低體循環(huán)血流量和增加腸系膜上動脈RI并未導(dǎo)致體循環(huán)血壓改變。本研究推測液體控制可以減少循環(huán)血容量導(dǎo)致自主交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，多項研究[12-13]也表明交感神經(jīng)系統(tǒng)激活促進內(nèi)皮一氧化氮釋放，導(dǎo)致PVR降低。因此，液體控制可以提升SVR/PVR比。在DA直徑不變情況下，液體控制介導(dǎo)SVR/PVR比提高可能增加左心室流出道流向肺循環(huán)比例。

對于所有的早產(chǎn)患兒而言，液體的大量攝入會增加PDA和支氣管肺發(fā)育不良風險的發(fā)生。因此在臨床護理工作中我們要重視患兒病情觀察，特別注意患兒心率、心音、血壓的變化，嚴格輸液管理及喂養(yǎng)，安全應(yīng)用利尿劑、消炎痛、合理輸血、定時翻身拍背、按需吸痰、根據(jù)血氣分析結(jié)果及時有效調(diào)整呼吸機參數(shù)，SpO2明顯提高，能促進動脈導(dǎo)管早期關(guān)閉。本研究提示，液體控制24 h并未減少PDA早產(chǎn)兒肺血流量。此外，液體控制可能會限制局部血流量。液體控制可能造成神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控機制激活而減少血液體積和改變血清滲透壓。因此，不支持對于出生后幾天的顯著性PDA早產(chǎn)兒常規(guī)性的液體控制。

本研究的局限性在于樣本數(shù)量過少會影響統(tǒng)計分析結(jié)果；同時還存在液體控制后觀察時期較短也可能對試驗結(jié)果造成影響。因此，臨床需大標本數(shù)量和長期觀察以證實我們的研究結(jié)果。此外，血管直徑的測定也是影響血液流速評估的關(guān)鍵，而SVC直徑則隨心動周期變化，這可能使得在SVC流速計算上不夠準確。

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Effects of fluid control on hemodynamic among premature infants with patent ductus arteriosus

Wang Ling,Zhang Yujue,Yang Xiaojuan

(TheFirstPeople'sHospitalofLanzhouCity,LanzhouGansu,730050)

Objective To study the effect of fluid control on hemodynamic among premature infants with patent ductus arteriosus.Methods 21 cases infant with patent ductus arteriosus and gestational age between 24 weeks to 32 weeks was selected for the study. Hemodynamic and echocardiographic variables were recorded 24 hours after fluid control and liquid control.Results Total fluid intake was (144.8±14.9)mL/kg/d (E1), and then decreased to (108.1±10.6)mL/kg·d(E2). There was significant difference in total liquid intake between E1 and E2 (P=0.015). The urine output in E2 was significant lower than that of E1(P=0.007). The median value is 113.7 mL/kg/min when the SVC flow rate is E1. The median value is 63.3 mL/kg·min when the SVC flow rate is E2. The SVC velocity decreased significantly at E2 (P=0.003). The mean blood flow velocity in the superior mesenteric artery (SMA) was (0.25±0.03)m/s at E1, which is significantly higher than that at E2 (0.14 + 0.04 m/s). There was significant difference between E1 and E2(P=0.011).Conclusions Fluid control does not have beneficial effects on pulmonary circulation or systemic hemodynamics in premature infants.

Hemodynamic; Patent ductus arteriosus; Fluid control; Premature infant； Nursing

王玲(1971-)，女，甘肅，本科，副主任護師，研究方向：新生兒護理

R472,R726.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.007

2017-02-01)