張 帆 肖友文 王 勤

兩種消毒劑在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的效果研究

張 帆①肖友文①王 勤①

目的：探討兩種消毒劑對預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)的臨床效果。方法：選取168例通過中心靜脈置管行血液凈化的患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組(82例)與觀察組(86例)，對照組采用碘伏消毒液對中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒；觀察組采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫(yī)用葡萄糖洗必泰棉棒對中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒。比較兩組患者中心靜脈插管前和中心靜脈插管消毒后、中心靜脈插管后24 h皮膚菌落數(shù)及CLABSI發(fā)病率。結(jié)果：兩組患者中心靜脈插管前，穿刺點(diǎn)周圍皮膚菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.478，P＞0.05)；觀察組消毒后24 h皮膚菌落數(shù)低于對照組；按照CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者CLABSI發(fā)病情況，觀察組患者CLABSI發(fā)病率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.048，P＜0.05)。結(jié)論：采用葡萄糖洗必泰酸鹽消毒液可以降低血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，其抑菌時間長于碘伏，值得臨床推廣使用。

葡萄糖洗必泰酸鹽；碘伏消毒液；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；血液透析導(dǎo)管

臨床中安全穩(wěn)定的血管通路是血液透析患者進(jìn)行血液凈化治療的基本保證，但患者在暫時喪失永久性透析通路、新近開始透析、需要等待動靜脈內(nèi)瘺成熟或嚴(yán)重周圍血管疾病限制通路的選擇時，中心靜脈置管成為了血液凈化通路的重要手段[1]。然而，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)是中心靜脈置管最常見的合并癥[2]。2009年美國國家醫(yī)療保健網(wǎng)(NHSN)報告顯示，CLABSI發(fā)病率為1.2～5.3例/千插管日，血液透析導(dǎo)管感染的患者病死率為10%～30%[3]。規(guī)范地使用與維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管，對于降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染具有重要意義。為此，本研究在血液透析深靜脈置管使用過程中，應(yīng)用葡萄糖洗必泰酸鹽代替?zhèn)鹘y(tǒng)的碘伏(5000 mg/L)對中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒，并對比兩種消毒劑在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年2月通過中心靜脈置管行血液凈化的168例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組(82例)與觀察組(86例)。對照組中男性42例，女性40例；平均年齡(47.01±14.09)歲；其中糖尿病腎病28例，慢性腎小球腎炎44例，急性腎衰竭10例；該組采用碘伏消毒液(5000 mg/L)對中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒。觀察組中男性39例，女性47例；平均年齡(45.70±14.03)歲；其中糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎50例，急性腎衰竭7例；該組采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫(yī)用葡萄糖洗必泰棉棒對中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、置管時間、置管部位以及導(dǎo)管類型等比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者中心靜脈置管穿刺行血液凈化治療，導(dǎo)管留置時間＞48 h。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①行中心靜脈置管前并發(fā)嚴(yán)重感染；②應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療的患者。

1.3 消毒方法

(1)對照組：采用碘伏消毒液(5000 mg/L，四川華天科技實(shí)業(yè)有限公司)對血液凈化中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒。

(2)觀察組：采用由2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫(yī)用葡萄糖洗必泰棉棒(江蘇省健爾康醫(yī)用敷料有限公司)對血液凈化中心靜脈導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒。

(3)兩組均由經(jīng)過培訓(xùn)的血液凈化?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，按血液透析用血管通路護(hù)理操作指南[4]以置管為中心順時針旋轉(zhuǎn)消毒，消毒范圍8～10 cm，重復(fù)消毒3遍，自然待干至少30 s。兩組患者均嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生、置管最大無菌屏障以及嚴(yán)格無菌操作規(guī)程等中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略(2014版)常規(guī)預(yù)防措施[5]。

1.4 感染監(jiān)測方法

1.4.1 CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國疾病預(yù)防控制中心(CDC/NHSN)2008年更新發(fā)布的CRBSI防控指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有靜脈導(dǎo)管植入史；②臨床上有發(fā)熱或感染跡象，體溫＞38 ℃；③靜脈血和中央靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)同時陽性，為同一病原菌或?qū)Ч苎囵B(yǎng)報陽時間早于靜脈血培養(yǎng)報陽時間，且時間差＞2 h；④拔管后患者體溫正常；⑤無其他明顯的感染源。

1.4.2 皮膚觀察及細(xì)菌學(xué)監(jiān)測

觀察兩組患者每次更換敷料時穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；于中心靜脈插管前、中心靜脈插管消毒后以及中心靜脈插管24 h后分別進(jìn)行穿刺部位皮膚采樣，監(jiān)測穿刺部位皮膚菌落數(shù)。皮膚采樣者嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，無菌生理鹽水棉簽以穿刺點(diǎn)為中心旋轉(zhuǎn)擦拭5 cm×5 cm范圍，置于培養(yǎng)管內(nèi)送細(xì)菌室接種于滅菌平皿，37 ℃恒溫培養(yǎng)48 h，計數(shù)菌落數(shù)。

1.4.3 血標(biāo)本及導(dǎo)管尖端標(biāo)本采集

當(dāng)懷疑有導(dǎo)管血流相關(guān)感染時，在體溫上升期或寒戰(zhàn)時，并在應(yīng)用抗菌素前，嚴(yán)格按照血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)采集流程，分別從導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，每套血標(biāo)本20 ml，分別注入需氧和厭氧瓶各10 ml[7]。導(dǎo)管血和外周血標(biāo)本采集時間＞5 min，并標(biāo)明采集時間。如決定拔除深靜脈導(dǎo)管者，則從獨(dú)立的2個外周靜脈部位，按操作規(guī)程采集2套血培養(yǎng)，同時將無菌操作下取出的導(dǎo)管剪下末梢5 cm導(dǎo)管送實(shí)驗(yàn)室。

1.4.4 導(dǎo)管相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測

開展導(dǎo)管相關(guān)目標(biāo)性監(jiān)測，收集病區(qū)中心靜脈插管患者導(dǎo)管總?cè)諗?shù)，患者中心靜脈置管類型、置管部位、置管日期以及置管感染情況。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)中心靜脈置管穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)：于中心靜脈插管前和中心靜脈插管消毒后以及中心靜脈插管24 h后分別進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚周圍采樣，監(jiān)測穿刺部位皮膚菌落數(shù)。

(2)導(dǎo)管相關(guān)血流感染率：按照CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并計算每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)血流感染數(shù)[8]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚消毒前后細(xì)菌學(xué)觀察

兩組患者中心靜脈插管前，穿刺點(diǎn)周圍皮膚菌落數(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)意義(t=－1.478，P＞0.05)；消毒后，穿刺點(diǎn)周圍皮膚菌落數(shù)采樣監(jiān)測，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.834，P＜0.05)；置管后24 h穿刺點(diǎn)皮膚周圍菌落數(shù)采樣監(jiān)測，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-40.325，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者CLABSI發(fā)病情況

按照CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者CLABSI發(fā)病情況。觀察組使用2%葡萄糖洗必泰消毒的患者CLABSI發(fā)病率低于對照組采用5000 mg/L碘伏消毒液的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.048，P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 兩種消毒液消毒效果比較

碘伏消毒液和葡萄糖洗必泰消毒液均能有效減少皮膚的暫居菌。中心靜脈插管部位皮膚的定植菌通過穿刺點(diǎn)或經(jīng)皮下移行至導(dǎo)管尖端是引起導(dǎo)管感染最常見的途徑，因此嚴(yán)格的穿刺部位皮膚消毒是防止感染的重要措施[9]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用5000 mg/L的碘伏消毒液和葡萄糖洗必泰消毒液按血液透析血管通路護(hù)理操作指南，以置管為中心順時針旋轉(zhuǎn)消毒，消毒范圍8～10 cm，重復(fù)消毒3遍，自然待干至少30 s后，行穿刺點(diǎn)皮膚消毒效果監(jiān)測，兩組患者均能達(dá)到有效消毒。

3.2 兩種消毒液抑菌效果比較

葡萄糖洗必泰消毒液抑菌效果高于碘伏消毒液。葡萄糖洗必泰消毒液由2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇以及28%注射用水混合而成，是一種陽離子的胍類殺菌劑，分子結(jié)構(gòu)為正電荷，具有親油基團(tuán)，因此與皮膚表皮蛋白具有高親和力，可以迅速完成消毒，還能保證較強(qiáng)的抑菌效果[10]。本研究結(jié)果顯示，兩種消毒液均能達(dá)到有效消毒，但葡萄糖洗必泰消毒液消毒24 h后，穿刺點(diǎn)周圍皮膚菌落數(shù)明顯低于碘伏消毒，表明葡萄糖洗必泰消毒液長效抑菌能力強(qiáng)于碘伏，與汪彬等[11]的研究結(jié)果一致。美國SHEA中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略(2014年版)中也推薦葡萄糖洗必泰消毒液作為導(dǎo)管消毒的首選消毒劑。血液透析患者每周透析2～3次，兩次透析間期幾乎都在24 h以上，期間留置中心靜脈導(dǎo)管易受到污染，導(dǎo)管感染率也隨時間延長而直線上升[12]。因此，應(yīng)選用抑菌時間更長的消毒液進(jìn)行消毒。

3.3 兩組CLABSI發(fā)病率比較

葡萄糖洗必泰消毒液能預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽消毒的患者CLABSI發(fā)病率低于對照組采用5000 mg/L的碘伏消毒液的患者，表明采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽消毒液進(jìn)行血透導(dǎo)管穿刺部位消毒及導(dǎo)管護(hù)理，能有效減少導(dǎo)管血流相關(guān)感染發(fā)生率。Mimoz等[13]的研究也顯示，葡萄糖洗必泰消毒液能減少CLABSI的風(fēng)險40%，能有效清除細(xì)菌的定植，降低CLABSI的發(fā)病率，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者置管前后穿刺點(diǎn)周圍皮膚細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)(±s，cfu/cm2)

表1 兩組患者置管前后穿刺點(diǎn)周圍皮膚細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)(±s，cfu/cm2)

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表2 使用不同消毒劑患者CLABSI發(fā)病率比較

CLABSI的發(fā)生延長了患者住院時間，增加了住院費(fèi)用，甚至增加患者病死率[14]。使用葡萄糖洗必泰消毒劑能有效降低血液透析導(dǎo)管患者CLABSI的發(fā)病率，與碘伏消毒液對比，葡萄糖洗必泰消毒液具有長效的抑菌能力。

4 結(jié)論

雖然洗必泰消毒劑具有以上優(yōu)勢，但目前臨床使用還不廣泛[15]?？赡艿脑虬ǎ孩賰r格較碘伏貴；②臨床對洗必泰消毒液的優(yōu)勢不十分了解。因此，建議日后開展多中心的關(guān)于洗必泰消毒液對預(yù)防CLABSI的RCT研究，從而更加科學(xué)的評價洗必泰消毒液的應(yīng)用價值，為臨床決策提出依據(jù)。

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Research of effect about two disinfectors on prevention for central line-associated blood stream infection in hemodialysis/ZHANG Fan, XIAO You-wen, WANG Qin//China Medical Equipment,2017,14(7):52-55.

Objective: To explore the clinical effect of two disinfectors on prevention for central line-associated blood stream infection (CLABSI) in hemodialysis. Methods: 168 patients

blood purification through central venous indwelling catheter were divided into control group (82 cases) and observation group (86 cases) as random table. The patients of control group were disinfected by using iodophor disinfectant on central venous catheter and skin around puncture, while the patients of observation group were disinfected by using medical chlorhexidine gluconate (2% chlorhexidine gluconate, 70% isopropanol and 28% injection) on the same positions. In different stages, before and after central venous indwelling catheter and 24 hours after central venous indwelling catheter, the colony count and incidence of CLABSI of patients between two groups were compared. Results: There was no significant difference between the two groups for colony count around puncture before central venous indwelling catheter (t=-1.478, P＞0.05). The colony count of observation group was lower than that of control group after 24 hours of disinfection. According to the diagnosis standards of CLABSI, the incidence of CLABSI in observation group was significant lower than that in control group (x2=6.048, P＜0.05). Conclusion: The disinfector of chlorhexidine gluconate can decrease the incidence of CLABSI in hemodialysis and its bacteriostatic time is longer than that of iodophor disinfectant. Therefore, this method is worthy for promotion in clinical practice.

Chlorhexidine gluconate; Iodophor disinfectant; Central line associated blood stream infection (CLABSI); Hemodialysis catheter

Hemopurification Center of Department of Nephrology, The People’s Hospital of Leshan, Leshan 614000, China.

張帆,女,(1981- ),本科學(xué)歷，主管護(hù)師。樂山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科血液凈化中心，從事臨床護(hù)理管理工作。

2017-03-25

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.013

1672-8270(2017)07-0052-04

R187.2

A

①樂山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科血液凈化中心 四川 樂山 614000