魏永輝，呂立群，劉 蕊，高 媛，趙長勝，王愛磊，陳 莉，陸慶革，李春耕，白國民

（1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，河北 豐潤 064000；3.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院，河北 豐潤 064000）

八珍湯加味聯(lián)合STARR術(shù)治療直腸前突（中氣虧虛證）的臨床觀察

魏永輝1，呂立群1，劉 蕊1，高 媛2，趙長勝3，王愛磊1，陳 莉1，陸慶革1，李春耕1，白國民1

（1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，河北 豐潤 064000；3.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院，河北 豐潤 064000）

目的 觀察八珍湯加味聯(lián)合STARR術(shù)治療直腸前突（中氣虧虛證）的臨床療效。方法 將200例直腸前突（中氣虧虛證）患者隨機分為對照與治療組各100例，對照組采用STARR術(shù)治療，治療組采用八珍湯加味聯(lián)合STARR術(shù)治療，療程30 d，觀察兩組治療前后排便困難、排便不盡感主癥及肛門梗阻感、肛門墜脹感次癥評分和直腸前突深度變化情況及臨床療效。結(jié)果 兩組治療后主次癥狀評分及直腸前突深度較治療前均降低（P＜0.05），治療組降低程度大于對照組（P＜0.05），治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 八珍湯加味聯(lián)合STARR術(shù)能夠顯著減輕直腸前突（中氣虧虛證）程度，改善臨床癥狀，提高臨床療效。

直腸前突；八珍湯；STARR術(shù)；臨床觀察

直腸前突是肛腸科的常見病和多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇，臨床以排便困難、肛門及會陰墜脹、排便不盡，排便時間延長為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。本病以女性最為常見，男性很少患病，約占女性功能性排便障礙性疾病的30%～60%[2]。直腸前突以手術(shù)治療為主，但療效欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。為提高手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，本研究在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合八珍湯加味治療直腸前突（中氣虧虛證），取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年6月就診于唐山市中醫(yī)醫(yī)院的200例直腸前突（中氣虧虛證）女性患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各100例。對照組年齡 39～67 歲，平均（55.62±7.49）歲；病程 3～11 年，平均（5.37±2.52）年；直腸前突深度 31～45 mm，平均（36.30±3.26）mm。治療組年齡 35～69 歲，平均（53.76±8.20）歲；病程 4～11 年，平均（5.60±2.33）年；直腸前突深度 31～43 mm，平均（35.97±3.45） mm。 兩組年齡、病程及直腸前突深度等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)直腸前突及分度診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病治療學(xué)》[4]制定：存在排便困難、肛門梗阻、會陰部墜脹疼痛及排便不盡感等癥狀；肛門指檢可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)，用力排便時突出尤為明顯；肛門排糞造影顯示直腸前突6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，大于30 mm為重度。中醫(yī)便秘及中氣虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定：大便干結(jié)，排便困難，臨廁無力努掙，掙則汗出氣短；神疲乏力，肢體倦怠，心悸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合直腸前突、便秘及中氣虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，排糞造影顯示直腸前突大于30 mm；經(jīng)過3個月正規(guī)保守治療無效；年齡30～70歲之間的女性；患者或家屬簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并潰瘍性結(jié)腸炎、直腸腫瘤、肛裂等結(jié)直腸肛門疾?。宦约傩越Y(jié)腸梗阻、成人先天性巨結(jié)腸等原因所致排便困難及肛門墜脹；合并心腦腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、傳染性疾病、精神障礙性疾?。蝗焉锲诩安溉槠谂?；對試驗藥物過敏；已接受過STARR術(shù)治療直腸前突；預(yù)期對試驗方案依從性較差；正在參加其他臨床試驗。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組采用 STARR術(shù)治療 用擴肛器擴肛，置入肛門鏡，取出內(nèi)芯，將肛門鏡縫扎固定于臀部，在縫合器視野下，于直腸前壁距齒線約5 cm層面處，截石位9點～3點（順時針)在黏膜下層作半荷包縫合，同法在齒線上約3 cm層面處分別作半荷包（上下共2個半荷包）；于6點處用壓舌板從肛門鏡外側(cè)緊貼直腸后壁插入直腸擋住直腸后壁，然后置入吻合器，將2根荷包線繞吻合器連桿同時收緊打結(jié)，自側(cè)孔引出，輕輕拉緊（女性擊發(fā)前更換手套探查陰道后壁未嵌入吻合器），關(guān)閉吻合器，打開保險，擊發(fā)吻合器后停留1 min，取出吻合器，檢查吻合口有無活動性出血。再于直腸后壁距齒線約5 cm層面處，自截石位3點～9點（順時針）在黏膜下層作半荷包；同樣用壓舌板從12點肛門鏡外側(cè)緊貼直腸前壁插入直腸擋住直腸前壁，置入吻合器，將荷包線繞吻合器連桿同時打結(jié)，自側(cè)孔引出，輕輕拉緊，關(guān)閉吻合器，打開保險，擊發(fā)吻合器后停留1 min，取出吻合器，檢查吻合口有無活動性出血。去掉肛門鏡，止血紗布壓迫吻合口，術(shù)畢。

1.3.2 治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合八珍湯加味治療 STARR術(shù)3 d后開始采用八珍湯加味治療。八珍湯加味：黃芪 15 g，人參 10 g，白術(shù) 45 g，茯苓20 g，當(dāng)歸 20 g，白芍 20 g，川芎 10 g，柴胡 15 g，升麻10 g，熟地黃15 g，麻仁10 g，甘草6 g。 每日1劑，水煎至400 mL，早晚分服，治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前及治療后排便困難、排便不盡感主癥及肛門梗阻感、肛門墜脹感次癥評分[6]和直腸前突深度[4]變化情況；評價治療后臨床療效。（1）排便困難評分：排便通暢，無不適，計0分；排便輕度困難，用力即可排出，計2分；排便困難，有時用力也不能排出，需要應(yīng)用導(dǎo)瀉藥，計4分；排便困難明顯，需要經(jīng)常應(yīng)用導(dǎo)瀉藥，計6分。（2）排便不盡感評分：無排便不盡感，計0分；排便后略感未排盡，持續(xù)時間短，計2分；排便后排不盡感明顯，持續(xù)時間較長，計4分；排便后排不盡感明顯，時時欲排便，計6分。（3）肛門梗阻感評分：無肛門梗阻感，計0分；輕度肛門梗阻感，計1分；肛門梗阻感明顯，計2分；肛門梗阻感嚴(yán)重，計3分。（4）肛門墜脹感評分：無肛門墜脹感，計0分；肛門墜脹感僅在排便后出現(xiàn)，持續(xù)時間短，計1分；肛門墜脹感與排便無關(guān)，經(jīng)常存在但尚可忍受，計2分；肛門墜脹感明顯，難以忍受，計3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[6]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以癥狀及排糞造影顯示直腸前突深度變化為主要指標(biāo)。痊愈：癥狀消失或基本消失，直腸前突深度≤5 mm；顯效：癥狀明顯改善，直腸前突深度減少＞10 mm；有效：癥狀有改善，5 mm＜直腸前突深度減少≤10 mm；無效：癥狀及直腸前突深度無明顯改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組脫落率比較

結(jié)果治療組治療過程中因未連續(xù)服用中藥湯劑而脫落4例，脫落率為4.0%，故治療組治療后患者為96例。對照組治療僅單純采用STARR術(shù)治療，治療過程中無脫落病例，故對照組治療后患者為100例。兩組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后直腸前突深度比較

結(jié)果顯示兩組治療后直腸前突深度較治療前降低（P＜0.05），且治療組降低程度大于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1兩組治療前后直腸前突深度比較 （mm，±s）

表1兩組治療前后直腸前突深度比較 （mm，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 n治療組 96對照組 100治療前35.89±3.42 36.30±3.26治療后5.16±1.33*△8.94±1.57*配對t/P 2.635/0.017 3.280/0.024獨立t/P-2.126/0.033

2.3 兩組治療前后主次癥狀評分比較

兩組治療后排便困難、排便不盡感、肛門梗阻感及肛門墜脹感評分較治療前均降低（P＜0.05），且治療組治療后排便困難、排便不盡感、肛門梗阻感及肛門墜脹感評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2兩組治療前后主次癥狀評分比較 （分，±s）

表2兩組治療前后主次癥狀評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

癥 狀排便困難獨立t/P-2.294/0.026排便不盡感-2.172/0.031肛門梗阻感-3.635/0.009肛門墜脹感組別 n治療組 96對照組 100治療組 96對照組 100治療組 96對照組 100治療組 96對照組 100治療前5.26±0.47 5.15±0.42 4.94±0.60 4.87±0.55 2.33±0.51 2.68±0.57 2.17±0.44 2.23±0.50治療后0.88±0.35*△1.73±0.39*0.79±0.23*△1.56±0.34*0.56±0.28*△0.91±0.30*0.49±0.16*△0.96±0.21*配對t/P 3.367/0.013 2.129/0.034 2.916/0.015 3.924/0.010 2.377/0.028 2.066/0.041 2.735/0.022 2.231/0.030-2.490/0.017

2.4 兩組治療后臨床療效比較

結(jié)果顯示治療組總有效率為96.9%，對照組為91.0%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3兩組治療后臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

直腸前突好發(fā)于中老年女性，關(guān)于其發(fā)病原因存在多種假說，如直腸陰道隔膜薄弱學(xué)說、組織退行性變學(xué)說、直腸黏膜松弛學(xué)說及雌激素水平降低學(xué)說，臨床規(guī)范化保守治療無效的情況下多采用手術(shù)治療[7]。STARR手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸前突，能夠恢復(fù)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)，改善直腸順應(yīng)性及臨床癥狀，同時解決直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)痔及混合痔等，提高臨床療效[8]。有研究表明，單純采用STARR手術(shù)治療較傳統(tǒng)手術(shù)雖有優(yōu)勢，但仍存在較高的復(fù)發(fā)率，療效仍不盡人意[9]。

中醫(yī)學(xué)沒有直腸前突的病名，但古代文獻(xiàn)中有相關(guān)癥狀描述，多將其歸為“便秘”范疇，闡述了病因及虛實分類。誠如《濟生方·大便門》云：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。”《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》云：“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實秘。”現(xiàn)代醫(yī)家胡洪銓等[10]認(rèn)為直腸前突的形成多與中氣虧虛有關(guān)。馬曉敏等[11]認(rèn)為直腸前突基本病機為氣陰兩虛，病位在肺、脾、肝與腎，表現(xiàn)在大腸。徐春艷等[12]認(rèn)為直腸前突的核心病機為中氣下陷、腎氣不固，治宜升陽舉陷、補益腎氣。

筆者結(jié)合歷代先賢的認(rèn)識及臨床觀察認(rèn)為，直腸前突以中氣虧虛為本，以陰血虧虛為標(biāo)。具體而言，脾氣虛弱，傳導(dǎo)失司，無力推動燥屎外排；脾氣虛弱，升舉無力，直腸失于常位，發(fā)為前突?！吨T病源候論》云：“肛門，大腸候也，大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出也，亦有因產(chǎn)用力努偃，氣沖其肛，亦會反出也。”表明中氣虧虛、升舉無力，可導(dǎo)致直腸前突。此外，脾虛則運化失常，水谷精微不能正常化生與輸布，腸道失以濡潤，大便干燥，難以外排。經(jīng)手術(shù)治療雖然可以恢復(fù)局部正常解剖結(jié)構(gòu)，但難以改善直腸前突的根本病因。若中氣虧虛之根本病因不能糾正，則術(shù)后易于復(fù)發(fā)。因此，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對直腸前突的認(rèn)識，可使用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，以西醫(yī)手術(shù)方式恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)，以中醫(yī)改善中氣虧虛狀態(tài)。

針對直腸前突以中氣虧虛為本，以陰血虧虛為標(biāo)的理論認(rèn)識，筆者采用八珍湯加味進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，以標(biāo)本同治，增強治療效果。方中黃芪補中益氣，升陽固表，增強參、術(shù)、苓、草健脾益胃之功?！蹲C類本草》中記載黃芪能療“丈夫虛損，五勞羸弱”。柴胡疏肝行氣，配以升麻顯著增強參、芪升舉清陽之力。人參與熟地黃相配，益氣養(yǎng)血。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助參、芪益氣補脾，以資氣血生化之源。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地黃滋陰補虛，濡潤腸道。川芎活血行氣，使地、歸、芍補而不滯。麻仁潤腸通便。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪能夠促進(jìn)胃排空，增加腸道推進(jìn)功能，提高胃腸激素水平，改善胃腸動力[13]。當(dāng)歸可通過促進(jìn)乙酰膽堿及胃動素、胃泌素等胃腸激素的分泌來促進(jìn)胃腸肌細(xì)胞收縮，刺激胃腸運動，降低胃腸殘留[14]。當(dāng)歸黃芪半仿生提取物能夠增強胃泌素的分泌，興奮胃腸平滑肌，促進(jìn)胃腸排空[15]。升麻能夠促進(jìn)脾虛動物胃腸功能的恢復(fù)[16]。白術(shù)通過膽堿能受體介導(dǎo)作用，能夠發(fā)揮促進(jìn)胃腸推進(jìn)功能[17-18]。綜合全方，既有健脾補虛之四君子湯，又有補血養(yǎng)血之四物湯，亦合升陽舉陷之意，共奏健脾補中升陽，滋陰養(yǎng)血潤腸之功。因此，八珍湯加味能夠顯著改善本研究中氣虧虛所致直腸前突排便困難、排便不盡感等癥狀，同時因其健脾補虛作用，能夠改善神疲乏力、肢體倦怠、心悸氣短等中氣虧虛一般癥狀，進(jìn)而發(fā)揮整體治療作用。

本研究表明，八珍湯加味聯(lián)合STARR術(shù)治療直腸前突中氣虧虛證，能夠顯著減輕直腸前突程度，促進(jìn)正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，減輕排便困難、排便不盡感、肛門墜脹及梗阻感，提高臨床療效。

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（本文編輯 馬 薇）

Clinical Effect of Modified Bazhen Decoction Combined with STARR Operation in Treating Rectocele(Deficiency of Qi in Middel-Jiao Syndrome)

WEI Yonghui1,LV Liqun1,LIU Rui1,GAO Yuan2,ZHAO Changsheng3,WANG Ailei1,CHEN Li1,LU Qingge1,LI Chungeng1,BAI Guomin1
(1.Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital,Tangshan,Hebei 063000,China;2.Fengrun District Traditional Chinese Medicine Hospital,Tangshan,Hebei 064000,China;3.Fengrun Distric People's Hospital,Tangshan,Hebei 064000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of modified Bazhen decoction combined with STARR on rectocele(deficiency of Qi in middle-Jiao syndrome).Methods200 patients with rectocele (deficiency of Qi in middle-Jiao syndrome)were randomly divided into control group and treatment group,100 cases in each group.The control group was treated with STARR.The treatment group was treated with modified Bazhen decoction combined with STARR,and the course of treatment was 30 d.The main symptoms of difficult or not completely defecation,the minor symptoms of obstruction and straining feelings in anus,the dempth of rectocele were observed before and after treatment.ResultsThe scores of primary and secondary symptoms and the depth of rectocele in the two groups were lower after treatment(P＜0.05),the decrease level in the treatment group was higher than that in the control group (P＜0.05).The total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group (P＜0.05).ConclusionThe modified Bazhen decoction combined with STARR could significantly reduce the extent of rectocele(deficiency of Qi in middle-Jiao syndrome),improve the clinical symptoms and the clinical curative effect.

rectocele;Bazhen decoction;STARR surgery;clinical observation

R256.35；R574.63

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.08.026

2017-01-16

魏永輝，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治肛腸疾病研究,E-mail：wyhtszy@sina.com。

本文引用：魏永輝，呂立群，劉 蕊，高 媛，趙長勝，王愛磊，陳 莉，陸慶革，李春耕，白國民.八珍湯加味聯(lián)合STARR術(shù)治療直腸前突（中氣虧虛證）的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（8）：921-924.