程家坦

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效比較

程家坦

目的：比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HHR)治療老年股骨頸骨折(SFF)的臨床療效。方法：將68例老年股骨頸骨折(SFF)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例，其中觀察組予THR治療，對(duì)照組采取HHR治療，隨訪1年，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛率、并發(fā)癥發(fā)生率以及Harris評(píng)分優(yōu)良率之間的差異。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者疼痛率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，同時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于老年SFF患者快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，具有并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)根據(jù)老年患者身體情況合理選擇手術(shù)方式。

股骨頸骨折； 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 老年人

股骨頸骨折(femoralneck fracture)是老年人常見(jiàn)的下肢骨折，骨質(zhì)疏松是發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。隨著人口老齡化趨勢(shì)日益加重，老年人群股骨頸骨折發(fā)病率不降反升。股骨頸的特殊血供系統(tǒng)決定了其一旦發(fā)生骨折，有很大機(jī)率出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合以及股骨頭壞死，而這一情況在老年人群中更是高達(dá)25%左右[1]。當(dāng)前，老年股骨頸骨折(senile femoralneck fracture,SFF)常用治療手段有手術(shù)內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而前者因并發(fā)癥多、預(yù)后較差等局限性，難以在臨床上廣泛開(kāi)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也成為治療老年股骨頸骨折的主要方法[2]。本資料通過(guò)對(duì)68例老年患者實(shí)施不同方式的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，旨在比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(half hip replacement,HHR)的療效差異，為臨床手術(shù)方式的選擇提供一定參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月-2015年8 月我院收治SFF患者68例，其中男37例，女31例，年齡60～72歲，中位年齡65歲。其中跌倒傷導(dǎo)致骨折者43例，車(chē)禍傷者14例，高處墜落傷6例，其他外傷者5例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為股骨頸骨折，并排除：合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙，伴有明顯凝血功能異常等手術(shù)禁忌證的患者。骨折移位Garden分型:Garden Ⅲ型42例，Garden Ⅳ型26例。骨折部位分型：股骨頭下型32例，經(jīng)股骨頸骨折者17例，基底型骨折者19例。本組患者中57例合并有高血壓、冠心病、腦梗塞及慢性支氣管炎等慢性疾病，合并2種及2種以上疾病者23例。按照隨機(jī)化原則將68例患者分為觀察組和對(duì)照組2組，每組34例。其中，觀察組男20例，女14例，年齡60～71歲，中位年齡66歲；對(duì)照組男17例，女21例，年齡60～71歲，中位年齡65歲。2組患者性別、年齡、骨折部位、Garden分型以及合并癥情況無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方式 完善術(shù)前檢查，糾正貧血、低蛋白血癥以及高血糖狀態(tài)等異常，調(diào)整至最佳手術(shù)狀態(tài)。術(shù)前24 h及手術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染治療。術(shù)中患者取仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉。采用改良Hardinge切口，逐層切開(kāi)、分離組織，暴露髖關(guān)節(jié)，T型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，切斷髖臼韌帶，取出骨折移位的股骨頸斷端，用電鋸在斷端1.5 cm處截骨。觀察組34例患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：磨銼髖臼除去臼軟骨， 固定臼杯假體(外展45°，前傾15°)，股骨擴(kuò)髓，置入合適的股骨柄假體，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)障礙后，沖洗關(guān)節(jié)腔，負(fù)壓引流，逐層縫合切口[3]。對(duì)照組34例患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨擴(kuò)髓，置入合適的股骨柄假體，選擇直徑合適的股骨頭假體。假體置入妥當(dāng)后，負(fù)壓引流，逐層縫合切口。2組患者術(shù)后安返病房，患者取平臥、仰臥位，保持髖關(guān)節(jié)處于持續(xù)外展中立位。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染治療，并于3 d內(nèi)停藥。觀察引流出液體的量和性狀，2 d內(nèi)可拔除引流管；口服小劑量阿司匹林預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，1周內(nèi)可停藥；術(shù)后3 d可進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，早期以下肢肌肉被動(dòng)收縮為主，4周后可進(jìn)行下肢負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛率、并發(fā)癥發(fā)生率情況的差異。同時(shí)對(duì)患者隨訪，隨訪周期為1年，隨訪末期行Harris評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，比較2組患者總優(yōu)良率的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者疼痛率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組中1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例臀部皮膚褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率5.89%；對(duì)照組出現(xiàn)股骨頭脫位5例，3例髖臼軟骨磨損，并發(fā)癥發(fā)生率23.53%。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 2組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 隨訪1年后，Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，觀察組Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.905，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者Harris評(píng)分比較

3 討論

股骨頸骨折在老年人群中發(fā)病率遠(yuǎn)高于中青年，這與年齡、基礎(chǔ)代謝率以及糖尿病、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥有著密切的關(guān)系，而且骨折后容易出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頸壞死等繼發(fā)病變。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于肢體功能快速恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也更低，是治療老年股骨頸骨折的可靠辦法，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。但是，當(dāng)前對(duì)于選擇THR還是HHR仍存在一定爭(zhēng)議。

首先，HHR手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)耗時(shí)和術(shù)中出血量相對(duì)較低，但是術(shù)后容易出現(xiàn)假體松動(dòng)、軟骨磨損以及股骨頭中心性脫位，遠(yuǎn)期療效不佳[5]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HHR適用于高齡、活動(dòng)量少以及體質(zhì)較差、對(duì)手術(shù)耐受程度低的患者。而THR使用的髖臼假體，阻斷了股骨頭與髖臼之間的摩擦損傷，有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。韋文燦等[6]研究顯示，SFF患者行THR髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)94.3%，高于HHR。周海洋等[7]的研究指出，THR5年內(nèi)再手術(shù)率為6%，而HHR再手術(shù)率高達(dá)18%，而多數(shù)老年患者身體機(jī)能減退，難以承受二次手術(shù)。在本研究中，HHR的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量少于THR，但是THR組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.89%，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間為(8.5±2.2)d，隨訪1年Harris評(píng)分優(yōu)良率91.18%，這些指標(biāo)均明顯優(yōu)于HHR的患者。

眾多研究結(jié)果顯示，當(dāng)老年患者一般情況尚可，能夠耐受手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量選擇THR治療，有助于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有持久有效的優(yōu)點(diǎn)。高齡患者合并多種慢性疾病，身體機(jī)能不佳時(shí)，也可以選擇HHR治療，能有效避免患者長(zhǎng)期臥床，對(duì)提高生存質(zhì)量很有幫助。因此，在臨床上，應(yīng)根據(jù)老年患者身體情況合理選擇手術(shù)方式，提高手術(shù)的安全性和有效性。

[1] 張東亮,劉軍,田崢巍.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥原因分析及其防治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012,18(2):45.

[2] 張永濤,祝海炳,武理國(guó).全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不同年齡段老年股骨頸骨折的療效分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 ,2015,53(32):80.-83 [3] 劉振.用兩種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016,14(13):22-23.

[4] 姚慶強(qiáng)，王黎明，桂鑒超.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(10):808-810.

[5] 劉冰.半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,4(15):140-142.

[6] 韋文燦,郭景理.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(20):68-69.

[7] 周海洋,陳猛,許薇.不同手術(shù)方式治療老年性股骨頸骨折療效對(duì)比分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(10):1419-1421.

安徽省阜陽(yáng)市骨科醫(yī)院 骨科，236000

程家坦(1974-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.024

R 683.42

A

1008-7044(2017)04-0439-02

2016-10-30)