單二波, 張杰

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

老年患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床療效分析

單二波, 張杰

目的：比較老年人闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的臨床療效及安全性，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法:選取收治的55例急性闌尾炎且年齡60歲及其以上患者作為觀(guān)察對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式，分為觀(guān)察組患者32例接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，對(duì)照組患者23例接受開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(OA)。通過(guò)病例查詢(xún)?cè)敿?xì)地記錄2組患者術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)臨床指標(biāo)。結(jié)果:觀(guān)察組在術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后切口感染率等均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：老年闌尾炎患者運(yùn)用LA的療效和安全性明顯優(yōu)于OA，且并發(fā)癥低，臨床值得推廣。

闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡手術(shù)； 開(kāi)腹手術(shù)； 老年人；

隨著人口老齡化不斷加劇，我國(guó)老年急性闌尾炎的患病率也逐漸增多[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，超過(guò)60歲的老年闌尾炎患者占闌尾炎患者的3%～4%左右，并且老年急性闌尾炎病死率高[2]。目前，該病主要以手術(shù)治療為主，且老年病患者多以O(shè)A(oper appendectomy)為主。但因腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和腔鏡手術(shù)的不斷完善，LA(laparoscopic appendectomy)的適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大。LA具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)[3]，已經(jīng)成為闌尾切除術(shù)首選方法[4]。本文對(duì)55例老年急性闌尾炎患者實(shí)行不同的手術(shù)方式并對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2017年1月來(lái)我院就診的55例老年闌尾炎患者，具有完整的病例資料并行外科手術(shù)治療；根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為觀(guān)察組32例(行LA)，對(duì)照組23例(行OA)。 臨床類(lèi)型：壞疽性闌尾炎4例，穿孔性闌尾炎11例, 化膿性闌尾炎31例，單純性闌尾炎9例。伴隨疾病：高血壓病 22例，糖尿病 16例， 慢性肺部疾病 19 例，慢性心臟病20例，膽道系統(tǒng)疾病9例，其他疾病11例。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理診斷為急性闌尾炎；(2)臨床上符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≥60歲；(4)無(wú)嚴(yán)重的循環(huán)及呼吸、血液系統(tǒng)及肝腎疾病與相關(guān)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心肺、 肝腎功能障礙、凝血功能障礙不能耐受手術(shù)的禁忌證。(2)具有嚴(yán)重的腹脹、復(fù)雜的腹部手術(shù)或外傷史等腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的OA，觀(guān)察組應(yīng)用LA。方法及流程：常規(guī)采用氣靜復(fù)合麻醉，操作時(shí)采取3孔法進(jìn)行腹腔鏡操作。制造CO2人工氣腹，壓力約在10～12 mmHg。先吸盡腹腔、盆腔滲液和積膿，改體位為頭低足高向左傾斜15°～30°。用腸鉗撥開(kāi)腸管及大網(wǎng)膜，充分顯露闌尾，通常采用吸引器及紗布來(lái)分離闌尾與周?chē)尺B組織，使視野干凈，又避免損傷周?chē)|(zhì)脆腸管。提起闌尾末端，展開(kāi)闌尾系膜，再電凝鉤沿著闌尾表面處理系膜。用Hem-lock結(jié)扎闌尾根部。在距闌尾根部5 mm處用電凝鉤剪斷闌尾并電凝燒灼殘端，殘端不做縫合包埋。闌尾系膜不做特殊處理，吸凈右結(jié)腸旁溝及盆腔膿性分泌物，網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)區(qū)域。標(biāo)本不常規(guī)裝入標(biāo)本袋，一般直接從12 mmTrocar取出。檢查無(wú)出血及殘端滲漏，排盡氣腹。腹腔感染嚴(yán)重者或分離處懷疑有出血、糞漏可能者經(jīng)右下腹部5 mmTrocar孔道留置引流管[5]。術(shù)后治療：2組患者均常規(guī)給予抗生素應(yīng)用。術(shù)后6 h改為半臥位，若情況允許，要求早期下床活動(dòng)，提倡患者早期進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后根據(jù)引流情況拔管。拔管條件：腹腔引流液體呈淡黃、清澈，引流量<20 mL/d，或復(fù)查彩超示無(wú)明顯積液。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)2組患者的手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口感染率、肛門(mén)排氣時(shí)間以及術(shù)后早期疼痛評(píng)分進(jìn)行觀(guān)察記錄。術(shù)后護(hù)理人員通過(guò)觀(guān)察患者的臨床表現(xiàn)和主訴，對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2組老年闌尾炎患者采用不同手術(shù)方式治療，與對(duì)照組相比，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后切口感染率明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間及其術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛評(píng)分等臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，但差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1～2。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)觀(guān)察指標(biāo)比較

表2 2組患者術(shù)后感染率比較

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化逐步加劇，老年闌尾炎的發(fā)病率也逐漸增加。老年患者發(fā)病時(shí)主訴僅表現(xiàn)為輕微腹痛、 惡心、嘔吐等，而主要的臨床癥狀、體征及全身反應(yīng)等均不明顯。由于老年患者神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)降低，疼痛閾值升高，對(duì)疼痛敏感性之降低，因此老年闌尾炎患者具有癥狀不典型、病情發(fā)展快、并發(fā)癥多、耐藥性差及后果嚴(yán)重等臨床特點(diǎn)[6-7]。同時(shí)老年人常合并有糖尿病、心血管及慢性呼吸道等疾病，如不及時(shí)治療，可引起相關(guān)臟器損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能障礙和衰竭，導(dǎo)致老年人闌尾炎的病死率較成人高[2]，因此老年闌尾炎診斷一旦成立，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾[8]。傳統(tǒng)治療老年闌尾炎的主要方法是OA，同時(shí)沖洗腹腔必要時(shí)置管引流。該手術(shù)雖然可一次性將病灶切除，但創(chuàng)傷較大術(shù)后也容易發(fā)生切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。特別對(duì)于腹型肥胖的老年患者，小切口使醫(yī)生很難找到闌尾，故需進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)面，但這樣會(huì)給老年闌尾炎患者帶來(lái)身體及精神上難以忍受痛苦，術(shù)后不易快速康復(fù)，降低住院安全性。

運(yùn)用LA治療老年闌尾炎患者具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，住院時(shí)間短、 術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀(guān)、加速術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[9]。該技術(shù)由于所做切口較小并且避免與闌尾接觸，所以術(shù)后能有效降低細(xì)菌感染概率，與開(kāi)腹切除手術(shù)相比，在清洗腹腔時(shí)殘留的壞死物質(zhì)被徹底地清除干凈，這是OA無(wú)法做到的，可以有效降低腹腔膿腫和術(shù)后傷口感染的發(fā)生率，有效防止殘余膿腫形成，進(jìn)而達(dá)到防止感染的效果[10]。LA術(shù)野開(kāi)闊，且不會(huì)受到闌尾的解剖異位、肥胖等因素影響，并且手術(shù)不會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)臟器、組織造成明顯干擾，所以術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。特別是對(duì)于入院初期未能確診患者，通過(guò)腹腔鏡探查，可對(duì)其病情做出準(zhǔn)確判斷分析[11]。

綜上所述，本次研究結(jié)果表明：觀(guān)察組和對(duì)照組相比較，觀(guān)察組排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.68±3.05 vs 24.19±6.30，P<0.05)；切口感染率明顯低于對(duì)照組(6.25%vs21.74%,P<0.05)；觀(guān)察組在手術(shù)時(shí)間及其術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛評(píng)分等臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，但差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與OA相比，運(yùn)用LA治療老年急性闌尾炎具有創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、術(shù)后早期疼痛減輕、術(shù)后恢復(fù)更快的臨床優(yōu)勢(shì)，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科,安徽 蚌埠 233000

單二波(1987-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.034

R 656.8

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1008-7044(2017)04-0458-02

2017-03-27)