石穎秋 董瑾 胡洋揚(yáng) 李詠梅 徐婷婷

·論著·

局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度分析

石穎秋 董瑾 胡洋揚(yáng) 李詠梅 徐婷婷

目的 分析局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度。方法 回顧性分析2013年9月至2014年8月在醫(yī)院得到手術(shù)病理證實(shí)的小肝癌患者70例。比較不同分化程度小肝癌造影劑開始增強(qiáng)、達(dá)峰及消退時(shí)間。比較不同分化程度和不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相及延遲相增強(qiáng)模式。結(jié)果 不同分化程度小肝癌造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高分化的造影劑消退時(shí)間長于中分化、低分化高分化和中分化、中分化和低分化、高分化和低分化造影劑消退時(shí)間，兩兩比較具有明顯差異性(P<0.05)。不同分化程度小肝癌造影劑動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而高分化和中分化、中分化和低分化、高分化和低分化小肝癌造影劑的門脈相和延遲相增強(qiáng)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，纖維硬化型和實(shí)體型、纖維硬化型和假腺管型、纖維硬化型梁索型、實(shí)體型和腺管型、實(shí)體型和梁索型、假腺管型和梁索型小肝癌造影劑門脈相、延遲相增強(qiáng)模式存在明顯差異性(P<0.05)。 結(jié)論 對(duì)小肝癌患者的超聲造影特征做出全面分析，有利于對(duì)腫瘤病理分化程度做出初步判斷，在臨床中制定治療方案及做出預(yù)后判斷時(shí)，也提供了影像學(xué)參考依據(jù)。

超聲造影；小肝癌；病理分化程度

原發(fā)性肝癌在惡性腫瘤中是較為常見的一種，小肝癌是指臨近癌結(jié)節(jié)直徑總和<3 cm，或者單個(gè)結(jié)節(jié)直徑≤3 cm的肝細(xì)胞癌[1]。對(duì)小肝癌的病理分化程度盡早做出確診，有利于臨床選擇合理有效的臨床治療方法及對(duì)預(yù)后做出評(píng)估。但當(dāng)前在診斷小肝癌中依然存在局限性，在確定病理分化程度中最為常見的方式有穿刺活檢或手術(shù)切除，然而常常會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)致腫瘤轉(zhuǎn)移，費(fèi)用較高、創(chuàng)傷大等不足之處，其廣泛應(yīng)用性受到限制[2]。近年來，伴隨著新一代超聲造影劑在臨床中得到逐步推廣與運(yùn)用，在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察微循環(huán)灌注及腫瘤血管時(shí)相變化中也成為了可能，也給早期確定小肝癌患者病理分化程度提供了新途徑，然而依然欠缺循證依據(jù)，關(guān)于臨床價(jià)值的爭議依然尚存[3,4]。本研究通過回顧性分析小肝癌患者病理分化程度的不同在超聲造影中的表現(xiàn)，以分析局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年9月至2014年8月在我院得到手術(shù)病理證實(shí)的小肝癌患者70例，并擬行超聲造影，其中男58例，女12例；年齡34～78歲，平均年齡(52.43±2.44)歲。對(duì)70例患者給予超聲造影檢查，共查出83個(gè)病灶，3個(gè)病灶的有2例患者，2個(gè)病灶的患者有9例，1個(gè)病灶的患者有59例。腫瘤直徑為12.43～29.54 mm，平均(18.43±2.54)mm。病理檢查和超聲造影檢查的時(shí)間間隔<2周。所有患者的腫瘤均進(jìn)行了手術(shù)切除。根據(jù)WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)把小肝癌分為高分化(Ⅰ級(jí))、中分化(Ⅱ級(jí))、低分化(Ⅲ級(jí))三個(gè)程度；把小肝癌分為纖維硬化型、實(shí)體型、假腺管型、梁索型四種病理類型[5]。在70例小肝癌患者83個(gè)病灶中共有42個(gè)高分化，31個(gè)中分化，10個(gè)低分化；病理類型中4個(gè)位纖維硬化型，10個(gè)是實(shí)體型，15個(gè)為假腺管型，54個(gè)梁索型。

1.2 方法

1.2.1 使用東芝aplio500型多普勒彩色超聲診斷儀，探頭6C1，頻率2～5 MHz，具有對(duì)比脈沖序列超聲造影成像技術(shù)，由意大利Bracco公司提供SonoVue造影劑，在使用前使用0.9%氯化鈉溶液5 ml溶解造影劑凍干粉，稀釋后使用注射器抽取2.4 ml，并注入至肘靜脈內(nèi)，方式為團(tuán)注形式。

1.2.2 在超聲造影前用二維超聲方式觀察病灶的內(nèi)部回聲、邊界、大小、形態(tài)、位置及數(shù)目。當(dāng)機(jī)械指數(shù)<0.1的造影模式時(shí)，對(duì)病灶及周圍組織時(shí)相變化及增強(qiáng)方式作出觀察，每個(gè)病灶的觀察時(shí)間保持在5 min。超聲造影過程共分為3個(gè)時(shí)相[6]，當(dāng)注射造影劑5～30 s后屬于動(dòng)脈相，31～120 s屬于門脈相，121～360 s屬于延遲相，按照周圍正常肝組織回聲和病灶回聲強(qiáng)度對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較，主要包括低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、及高增強(qiáng)，當(dāng)注射造影劑后，馬上啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，對(duì)造影劑開始增強(qiáng)的時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及消退時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.2.3 若患者的病灶有2處時(shí)，需選取合適的斷面對(duì)2處病灶進(jìn)行同時(shí)觀察。若難以同時(shí)觀察，當(dāng)檢查完其中一處病灶10 min后，重新注射造影劑，對(duì)另一處病灶進(jìn)行觀察。需要2名具有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成整個(gè)檢查過程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同分化程度小肝癌造影劑開始增強(qiáng)、達(dá)峰及消退時(shí)間。比較不同分化程度和不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相及延遲相增強(qiáng)模式。

2 結(jié)果

2.1 不同分化程度小肝癌造影劑開始增強(qiáng)、達(dá)峰及消退時(shí)間比較 不同分化程度小肝癌超聲造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，造影劑消退時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

小肝癌分化程度開始增強(qiáng)時(shí)間達(dá)峰時(shí)間消退時(shí)間高分化(n=42)14．21±2．0229．21±2．4399．78±9．43中分化(n=31)13．98±2．0129．03±2．4172．43±7．15低分化(n=10)13．25±1．9828．97±2．3942．65±4．36χ2值0．00580．00507．5098P值0．99710．99750．0234

2.2 不同分化程度小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相及延遲相增強(qiáng)模式比較 不同分化程度小肝癌造影劑動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而高分化和中分化、中分化和低分化、高分化和低分化小肝癌造影劑的門脈相和延遲相增強(qiáng)模式存在明顯的差異性(P<0.05)。見表2。

表2 不同分化程度小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相及延遲相增強(qiáng)模式比較 例(%)

2.3 不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相及延遲相增強(qiáng)模式比較 不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較無明顯差異性(P>0.05)，纖維硬化型和實(shí)體型、纖維硬化型和假腺管型、纖維硬化型梁索型、實(shí)體型和腺管型、實(shí)體型和梁索型、假腺管型和梁索型小肝癌造影劑門脈相、延遲相增強(qiáng)模式存在明顯差異性(P<0.05)。見表3。

表3 不同病理類型小肝癌造影劑動(dòng)脈相、門脈相及延遲相增強(qiáng)模式比較 例(%)

2.4 小肝癌梁索型病灶超聲造影形式 實(shí)體型、假腺管型及梁索型小肝癌病灶造影劑主要表現(xiàn)為“快出”模式，73.33%(11/15)的假腺管型和74.07%(40/54)的梁索型小肝癌病灶主要表現(xiàn)為延遲相與門脈相等增強(qiáng)或者低增強(qiáng)及動(dòng)脈相高增強(qiáng)的“快進(jìn)快出”模式。見圖1。

2.5 小肝癌纖維硬化型病灶超聲造影形式 小肝癌纖維硬化型病灶造影劑表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”形式。見圖2。

3 討論

腫瘤血液供應(yīng)類型和超聲造影的影像學(xué)特征存在著密切的關(guān)聯(lián)性，大部分小肝癌患者的血液供應(yīng)來自于肝動(dòng)脈，也有少部分患者是門靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血或者單獨(dú)的門靜脈供血[7,8]。本研究結(jié)果顯示，大部分小肝癌病灶在動(dòng)脈相中呈現(xiàn)為高增強(qiáng)模式，在延遲相及門脈相中表現(xiàn)為等增強(qiáng)或者低增強(qiáng)模式，是一種典型的“高-低-低”或者“高-等-低”模式，其中動(dòng)脈相中的高增強(qiáng)模式占到了全部病灶的85.54%(71/83)，和相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道具有一致性。通過進(jìn)一步研究得出，造影劑的消退時(shí)間隨著分化程度的不同具有差異性，高分化腫瘤的造影劑消退時(shí)間明顯長于低分化腫瘤，即腫瘤分化程度越高，則造影劑的消退時(shí)間會(huì)相對(duì)較長。究其原因主要是因?yàn)橹?、低分化小肝癌患者的供血主要來自肝?dòng)脈，造影劑能通過動(dòng)脈作用快速流入腫瘤；但周圍的肝實(shí)質(zhì)供血途徑主要來自門靜脈，增強(qiáng)時(shí)間較晚；一旦腫瘤中的造影劑快速廓清后，正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，和肝組織相比，腫瘤內(nèi)的回聲強(qiáng)度相對(duì)較低[10,11]。相關(guān)研究顯示，在門脈相中表現(xiàn)為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)模式相對(duì)于低增強(qiáng)模式，病灶分化程度相對(duì)較好，在延遲相中表現(xiàn)為等增強(qiáng)模式的相對(duì)于低增強(qiáng)，其病灶分化程度相對(duì)較好[12]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤分化程度和小肝癌門脈相、延遲相的增強(qiáng)水平存在密切關(guān)聯(lián)性。高分化腫瘤缺乏新生動(dòng)脈血管、具有門靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血的病理特征、包膜不完整或未形成，也是導(dǎo)致動(dòng)脈相回聲時(shí)間較長增強(qiáng)的主要因素。除此之外，伴隨著小肝癌分化程度的降低，延遲相與門脈相造影劑消退時(shí)間會(huì)縮短，還會(huì)減少低增強(qiáng)病灶個(gè)數(shù)，表明分化程度和小肝癌門靜脈血供情況有著密切的關(guān)聯(lián)性[13]。可見，在對(duì)造影劑開始增強(qiáng)時(shí)間及消退時(shí)間做出測量時(shí)，也相應(yīng)地觀察延遲相與門脈相回聲特征做出觀察，有利于判斷小肝癌分化程度。

圖1 小肝癌梁索型病灶超聲造影形式

小肝癌病理類型包括纖維硬化型、實(shí)體型、假腺管型、梁索型[14]。小肝癌假腺管型的癌細(xì)胞表現(xiàn)為腺管狀排列，小肝癌為梁索型的索狀結(jié)構(gòu)是根據(jù)厚薄不同的癌細(xì)胞緊密排列而形成，并且有些小肝癌梁索型為高分化的組織結(jié)構(gòu)和正常肝組織類似[15]。本研究結(jié)果顯示，小肝癌假腺管型和梁索型在超聲造影中表現(xiàn)和高、中分化腫瘤差不多一致，大部分為“快進(jìn)快出”模式，也有一些病灶動(dòng)脈相表現(xiàn)為等增強(qiáng)改變，究其原因可能和小肝癌梁索型細(xì)胞較為成熟，并未擴(kuò)張梁索間血竇，未增加血供；但小肝癌假腺管型的腺腔是因?yàn)榧傧俟苤行牟砍霈F(xiàn)凝固反應(yīng)而壞死，此部分具有較差的血供能力。小肝癌實(shí)體型癌細(xì)胞主要表現(xiàn)為緊密排列，低分化為主，為片狀或巢狀。本次研究中的小肝癌實(shí)體型為“高-低-低”造影劑增強(qiáng)模式。

圖2 小肝癌纖維硬化型病灶超聲造影形式與病理圖

綜上所述，對(duì)小肝癌患者的超聲造影特征做出全面分析，有利于對(duì)腫瘤病理分化程度做出初步判斷，在臨床中制定治療方案及做出預(yù)后判斷時(shí)，也提供了影像學(xué)參考依據(jù)。

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2017-03-11)